FACULTAD DE MEDICIN

HISTORIA CLINICA

NOMBRE: ANABELL GRACE GUTIERREZ

MENDIETA
DOCENTE:DR.VARGAS

Historia clnica
Ficha de identificacin
Padecimien
to actual

Historial obsttrico

Antecedent
es
ginecolgico
s

Antecedentes heredofamiliares

Antecedent
es
personales
no
patolgicos
Antecedentes personales
patolgicos

 Nombre
Domicilio
Estado civil
Ocupacin

Escolaridad
Edad

Grupo sanguneo y Rh
Religin (T.J)

Lugar de nacimiento y de residencia actual

Tipo de interrogatorio

Ficha de identificacin

Antecedentes heredo-familiares
Abuelos

Padres

Enfermedades crnicas
metablicas
HTA
tumores malignos
ginecopatas
mastopatas benignas
gemelaridad
malformaciones y
defectos congnitos y/o
hereditarios, infertilidad.

Hermanos

Pareja

ET
S

Antecedentes personales no
patolgicos
Hbitos y modo de vida
Vivienda e higiene
Tipo de alimentacin
Hbitos nocivos

Esquema de
Vacunacin

Infecciones y parositosis, por

hacinamiento y/o falta de aseo.
Estado nutricional
Factores de riesgo para desarrollar
cncer, disminucin de la fertilidad

Antecedentes Personales
Patologicos
Enfermedades padecidas en Infancia
Alergias

Rubeola
Varicela
- Polen
Cardiopatias - ALGUN
TBC
FARMACO
Fiebre
- ALIMENTO
reumatica

Antecedentes Quirurgicos
AntecedentesTraumati
cos
UTERO
CESAREA
Uso
-MIOMECTOMIA
deFarmacos
-PLASTIA ETC,
ABDOMINALES
-GASTRECTOMIA
APENDICETOMIAS.ETC
ANEXOS
-RESECCION DE
OVARIO
-SALPINGECTOMIA
-COLPORRAFIAS

tipo de
traumatismo
-magnitud
-fecha
-tratamiento
-

Antecedentes
ginecolgicos
Menarca

Fecha de aparicin y caractersticas de la misma.

Caractersticas de la Menstruacin
Frecuencia, duracin, cantidad, ritmo de eliminacin, dolor,
cogulos, tejidos.

Dismenorrea
Primaria secundaria, trans - pre o postmenstrual, fecha y
forma de aparicin, tipo, sitio, intensidad, fenmenos que la
acompaan, exacerban y calman.

Tensin premenstrual
Ms frecuentes: Cefalea, mastalgia, congestin plvica y
edema.

Fecha ltima de regla (FUM FUR)

Menarca
De 9 a 16 aos
Indica el inicio de la madurez ovrica y la existencia de un
equilibrio hormonal
Temprana, normal o tarda

Caractersticas de la menstruacin:

Frecuencia: rango normal 21 35 das

<21 das proiomenorrea = ciclos cortos
>35 das opsomenorrea = ciclos largos
Amenorrea = 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo
de los ciclos o despus de los 17 aos.
Duracin: Rango normal 2 7 das
Cantidad / abundancia: Rango entre 90 y 120 mL.

Trastornos del intervalo :

Polimenorre
<21 das. + de 8 das de duracin.
a
Oligomenor
- de 3 das de duracin.
rea
Opsomenorr Entre 35 das y 2 meses.
ea
+ 35 das o retraso de ms de 5 das.
Amenorrea
Secundaria

>6 meses.

Amenorrea
Ausencia de menarqua.
Primaria
Ataxia

Ciclos anrquicos alternantes.

Alteracin en el ritmo de la
eliminacin
Menstruacin de inicio intenso
Nictomenorrea
Menstruacin interrumpida por periodos
de uno o varios dias.

Sangrado en la niez
Vulvoviginitis
Presencia de cuerpos extraos en
vagina
Traumatismos genitales
Tumores genitales
Cambios endcrinos
Pubertad precoz
Ingesta de estrgenos
Quistes ovricos

Antecedentes
ginecolgicos
Relaciones sexuales
Relaciones sexuales

Edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar

si hubo cambios en el tipo menstrual.

Leucorrea: Flujo vaginal.

Cantidad, color, olor, irrita o no los genitales externos (presencia
de prurito, ardor y disuria)

Climaterio y Menopausia
Terapia de reemplazo hormonal
Premenopausa, menopausia o postmenopausia.

Antecedentes
ginecolgicos
Anticoncepcin:

Tipo
Desde cuando
Durante cuanto tiempo
Cuando se suspendieron
Deseo de procreacin

Examen Ginecolgico
previo
Tratamiento hormonal
Fecha de ltima regla
(FUR)

Historial obsttrico

Embarazos
Fecha y nmero de ellos, de cada uno debe averiguarse:

Edad
Evolucin
A trmino (cuantas semanas)
Prematuro o Postmaduro
Cesrea (causas, tipo y evolucin de la misma) o Parto
Embarazos extrauterinos
Aborto (enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolucin, complicaciones)
Natural o inducido
Sometida a terapia para concebir?
Tiempo entre embarazos
Carcteres del puerperio y la lactancia. Lactancia: duracin y complicaciones, Puerperio: complicaciones
(hemorragia, fiebre)
Condiciones y peso del producto al nacer: Vivo o muerto, malformaciones, dificultades durante el parto, llor
y respir al nacer.

algo ms?

PAP

Mamograma

Autoexplora
cin de
mamas

Examen
ginecolgico
previo

Gestacin actual

Edad
gestacional
probable:
FUM, altura
uterina o
ecografa
obsttrica.
Regla de
Ngele.

Presencia o
ausencia de
movimientos
fetales

Sintomatolog
a infecciosa
urinaria o
cervicovagin
al

Cefaleas
persistentes

Edemas
progresivos
en cara o
extremidade
s

Epigastralgia

Cuanto peso
ha ganado
(cada mes)

Trminos

Nulpara: Mujer
que no ha dado
a luz nunca.

Multpara: Mujer
que ha dado a
luz ms de 3
hijos.

Primpara: Mujer
que ha parido o
pare por primera
vez.

Primpara precoz
(< 15 aos)

Primpara tarda
(> 35 aos)

Gran
multiparidad (>
de 5 partos)

Padecimiento actual
Cuadro de inicio
Evolucin
Estado actual

Dolor
Sntoma muy frecuente que
lleva a la paciente a consulta.

CARACTERSTICAS
1.
2.
3.
4.
5.

Ubicacin e irradiacin
Tipo o carcter
Intensidad
Comienzo y evolucin
Factores agravantes y
atenuantes
6. Sntomas acompaantes
7. Signos acompaantes

Dolor
Factores agravantes
Factores atenuantes

Sntomas
acompaant
es

Sudoraci
n

Diarre
a

Signos
acompaant
es
Palidz

Nuse
ay
vmit
o

Escalofr
o

Fiebre

Leucorrea
Coloread
o, ftido,
prurigino
so o
urente.
Aumento
Patolgico

Aumento
Fisiolgico

Claro, no
ftido, no
prurigino
so.

Trastornos hemorrgicos
(relacionados o no con la
menstruacin)

Diagnstico y representacin sobre el menograma de Kaltenbach.

Eumenorrea : Regla normal.

Intervalo : 287 das.

Duracin : 2-6 das.

Intensidad : 50-150 g/da (2-6 compresas/da).

Transtornos del intervalo:
Polimenorrea (proiomenorrea): <21 das.
Oligomenorrea :
Opsomenorrea: Entre 35 dias y 2 meses.
Spaniomenorrea: Entre 2 y 6 meses.
Amenorrea secundaria >6 meses.
Amenorrea primaria: Ausencia de menarquia.
Ataxia : Ciclos anrquicos alternantes.
Transtornos de la duracin:
Braquimenorrea: <2 das.
Dolicomenorrea: >6 das.
I: Intensidad semejante todos los das ( miomas...).
II: Sangramiento escaso los das precedentes al sangramiento menstrual normal (
endometriosis cervical, cervicitis, plipos...).
III : Una menstruacin normal se prolonga varios das con un sangramiento en escasa
cantidad ( patologa miometrial cervical...).
IV: La menstruacin se inicia y finaliza con un sangramiento escaso durante varios
das ( patologa disfuncional...).
Transtornos de la intensidad:
Hipomenorrea: Escasa.
Hipermenorrea: Abundante.
Menorragia: Hiper + dolicomenorrea.
Sangramiento anrquico: Metrorragia (desde spottings a hemorragias)
Hemorragia ovulatoria.

Sensacin de bulto

En genitales
externos:
(prolapsos;
colpoceles).

Incontinencia urinaria

Estrs
Urgenc
ia

Lesiones vulvares:
INFLAMATORIAS

Inflamacin de los rganos

genitales femeninos externos
(vulva).

DISTROFICAS.

Pre malignas y malignas.

Leiomioma

CAUSAS:
Alergia
Dermatitis
Pediculosis..

Lipoma
Plipos
fibroepitelial
es.

Historial de infertilidad
Durante cuanto tiempo ha deseado
embarazarse
Cuanto tiempo lleva sin usar
anticonceptivos
Cuanto tiempo lleva con su pareja
actual
Cuantos hijos ha tenido con su pareja
actual
Tiene hijos de alguna otra pareja
Nmero de hijos con la pareja anterior

Embarazo

INTERROGATORIO en EL
ESPOSO
Datos por investigar:
Impotencia
Escurrimientos uretrales
Lesiones del pene
Tumoraciones del pene, papilomas
Patologa prosttica

Teraputica empleada

Es til conocer qu medicamentos se han utilizado con

anterioridad

No tiene caso repetir tratamientos que han resultado

ineficaces

La paciente se afecta psicolgicamente cuando observa

que se insiste en una misma prescripcin sin resultados