Asma bronquial

Asma bronquial

La mayora de las definiciones hasta ahora propuestas

incluyen tres aspectos considerados como los ms
caractersticos de la enfermedad.

Estos aspectos son: obstruccin bronquial reversible,

hiperreactividad e inflamacin.

De acuerdo con ello se puede considerar el asma

como: una enfermedad inflamatoria de las vas areas
a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial
frente a estmulos diversos. Actuando conjuntamente,
ambos fenmenos ocasionan la obstruccin bronquial.

Asma bronquial.

Epidemiologa. La mayora de las encuestas epidemiolgicas

sealan que la enfermedad afecta al 3-7% de la poblacin adulta.
En los nios la prevalencia es algo ms elevada.

Factores genticos y ambientales seguramente explican las

diferencias en la prevalencia de la enfermedad en diversas
comunidades y regiones del mundo.

Diversos cambios en el entorno y en los hbitos se han implicado

en el aumento del asma, entre los cuales destacan el hbito
tabquico, la alimentacin artificial y el aumento en la concentracin
ambiental de los alergenos.

Anatoma patolgica

Las lesiones tpicas son fragilidad del epitelio, infiltracin de ste y de la submucosa por
clulas inflamatorias y engrosamiento de la membrana basal.

La fragilidad del epitelio se traduce por su tendencia a la descamacin.

El infiltrado inflamatorio del asma destaca por estar constituido por numerosos eosinfilos
activados.

Junto con la infiltracin eosinfila destaca la presencia de linfocitos del tipo colaboradores

El nmero de mastocitos en la mucosa bronquial y en las secreciones bronquiales

tambin est aumentado en los asmticos; adems, algunas alteraciones en sus grnulos
citoplasmticos sugieren que las citadas clulas estn en actividad.

El aumento en el grosor de la membrana basal es una de las lesiones histolgicas ms

caractersticas del asma (incremento del depsito de colgeno por debajo de ella.)
hipertrofia del msculo liso y de las glndulas mucosas.

En los pacientes con asma moderada o grave es habitual la presencia de numerosos

tapones de moco que ocluyen parcial o totalmente la luz de bronquios.

Fisiopatologa

En la fisiopatologa del asma bronquial se deben tener en cuenta los siguientes

aspectos: inflamacin bronquial, alergia e hiperreactividad bronquial.

Inflamacin bronquial. En la inflamacin intervienen clulas, mediadores

qumicos y neurotransmisores.

Celular. Como ya se ha sealado, la acumulacin de eosinfilos y sus

productos (protena bsica mayor, protena catinica, peroxidasa y neurotoxina)
es una de las caractersticas del asma. Muy posiblemente estos productos son
los responsables de la lesin del epitelio y de su posterior descamacin.

El infiltrado eosinfilo es el resultado de varios fenmenos:

a) aumento de la formacin de eosinfilos en la mdula sea por factores de

crecimiento
b) atraccin hacia la mucosa bronquial desde los vasos por citocinas, adhesinas y
factores quimiotcticos.
c) activacin in situ para que liberen sus productos. Las citocinas ms activas sobre
los eosinfilos son las interleucinas 3 y 5 (IL-3, IL-5) y el factor estimulante de colonias
granulocticas y monocticas

Fisiopatologa

Los linfocitos T en dos grupos denominados TH1 y TH2. Estos ltimos

parecen ser los involucrados en las reacciones inmunolgicas que
participan en la inflamacin del asma, ya que son los que segregan las
citocinas, anteriormente sealadas, que son las ms activas sobre los
eosinfilos y que tambin elaboran la interleucina 4 (IL-4), la cual es la
responsable de la activacin de los linfocitos B, responsables a su vez
de la fabricacin de la inmunoglobulina IgE implicada en las reacciones
alrgicas inmediatas.

La presencia de eosinfilos y mastocitos activados en el epitelio y en la

luz bronquial se traduce en el aumento de las concentraciones de los
productos elaborados por estas clulas (histamina, prostaglandina D2 y
leucotrienos

Durante las reacciones alrgicas se produce la denominada

desgranulacin celular, que consiste en el vaciado de sus productos
citoplasmticos

Fisiopatologa

Mediadores qumicos. Las clulas inflamatorias, es decir eosinfilos y

mastocitos, pueden liberar numerosas sustancias qumicas capaces de
ocasionar edema y broncoconstriccin de la mucosa respiratoria; entre
ellas destacan: histamina, eicosanoides (derivados del cido
araquidnico) y factor activador de las plaquetas (PAF).

La histamina es broncoconstrictora y se ha demostrado que aumenta

en las secreciones bronquiales tras una reaccin alrgica.

Los leucotrienos peptdicos son potentes broncoconstrictores

sintetizados por mastocitos, basfilos y eosinfilos.

Dado que durante las reacciones alrgicas inmediatas y tardas se

produce el aumento en la liberacin de leucotrienos y que diversas
sustancias con accin antileucotrinica son capaces de disminuir la
intensidad de la respuesta, se considera demostrado que estos
mediadores desempean un papel activo en el asma.

Fisiopatologa

Neurotransmisores. Las vas areas estn reguladas por el

SNA, que acta sobre la musculatura lisa bronquial y las
glndulas secretoras. La SP es broncoconstrictora y
vasodilatadora y se cree que interviene potenciando ambos
fenmenos inicialmente desencadenados por reacciones
alrgicas en el rbol bronquial. Esta hiptesis considera la
posibilidad de que exista una inflamacin de origen nervioso
(inflamacin neurognica), iniciada con la destruccin por parte
de la inflamacin del epitelio bronquial, que dejara al
descubierto las terminaciones nerviosas sensitivas, las cuales
pasaran a ser excesivamente estimuladas por los mediadores
qumicos inflamatorios, lo que a su vez ocasionara la liberacin
masiva de neuropptidos sensitivos responsables del aumento
de la broncoconstriccin y la permeabilidad vascular.

Fisiopatologa

Puede existir una predisposicin hereditaria, a la que se

denomin atopia. La IgE es la responsable de las reacciones
alrgicas de tipo inmediato.. En la actualidad, la atopia se
considera una condicin hereditaria caracterizada por una
respuesta inmunolgica excesiva, debida a la produccin
elevada de IgE frente a sustancias del medio ambiente. La
intervencin de los mastocitos en el asma bronquial se debe a la
alta afinidad que tiene la IgE para fijarse en la membrana de
estas clulas. Cuando se produce la reaccin antgenoanticuerpo sobre la superficie de los mastocitos, se liberan los
mediadores qumicos anteriormente sealados, los cuales
causan cambios en la mucosa bronquial (contraccin de la
musculatura lisa, edema e hipersecrecin) que son los
responsables de la obstruccin bronquial.

Fisiopatologa

Reacciones alrgicas inmediatas y tardas. La inhalacin de un

alergeno por un asmtico sensible a aqul suele producir una
obstruccin bronquial que se inicia a los 10-15 min y que mejora al
cabo de 30-60 min.

En algunos pacientes puede aparecer una reaccin tarda, que

suele comenzar unas horas ms tarde y que se caracteriza por ser
de desarrollo ms lento y prolongado

Alergenos. Los antgenos o alergenos capaces de desencadenar

reacciones de hipersensibilidad inmediata y tarda suelen ser
sustancias procedentes del medio ambiente: plenes, caros del
polvo de las casas, hongos, sustancias drmicas de origen animal y
sustancias qumicas de origen industrial (tabla 5.33). Los plenes
son una causa frecuente de rinitis y asma bronquial.

Fisiopatologa

Otros antgenos responsables de crisis asmticas son los procedentes

de los animales domsticos (perros, gatos) o de laboratorio (cobaya,
rata, hmster). Los caballos tambin pueden en ocasiones producir
asma alrgica. Ms raros son los casos de asma provocados por
pjaros, insectos, cucarachas, orugas y larvas. Los hongos aergenos
constituyen otro grupo de alergenos cuya importancia real no es bien
conocida debido a las dificultades que plantea su estudio. Entre ellos
destacan: Alternaria, Aspergillus fumigatus, Pullularia, Cladosporium y
Penicillium.

En los nios asmticos, los alimentos constituyen una causa

desencadenante poco frecuente de crisis asmticas. Los huevos, las
nueces, los cacahuetes, la soja, el pescado, la leche y el chocolate son
los alimentos involucrados con mayor frecuencia.

Fisiopatologa

Hiperreactividad bronquial. La hiperreactividad bronquial se

define como la tendencia del rbol bronquial a la respuesta
broncoconstrictora excesiva frente a estmulos de diversa ndole
(fsicos o qumicos). No se puede establecer una clara distincin
entre la reactividad fisiolgica y la reactividad excesiva
(hiperreactividad), ya que cuando se mide la respuesta
broncoconstrictora frente a un estmulo, como la histamina, se
observa que el grado de reactividad se distribuye de forma
unimodal, encontrndose en la poblacin sana individuos con
diversos grados de reactividad. La mayora de los asmticos son
hiperreactivos y por ello se ubican en la parte de la curva de
distribucin que corresponde a los individuos que reaccionan
con ms intensidad.

Formas clnicas del asma

bronquial

Desde el punto de vista clnico el asma se clasifica en: intermitente, persistente o crnica
y atpica.
Asma intermitente. Se caracteriza por cursar con episodios de disnea con sibilancias, de
intensidad variable, intercalados con perodos asintomticos.
Esta forma clnica predomina en la infancia. Pueden estar relacionados con causas
desencadenantes alrgicas o no alrgicas (ejercicio, exposicin a txicos ambientales,
infecciones vricas) o no mostrar relacin con causas evidentes.
El nmero de episodios asmticos puede ser muy variable de un paciente a otro y en un
mismo individuo en diversas pocas. As, por ejemplo, en el asma polnica los sntomas
aparecen en primavera y verano y, luego, el paciente permanece asintomtico.
Las crisis slo aparecen en relacin con hechos concretos, como el trabajo espordico
con una sustancia desencadenante de ataques asmticos.
Tambin es variable la intensidad de las crisis, que pueden ser leves, percibidas como
ligeras opresiones torcicas, o presentarse en forma de ataques de gran intensidad.
Cuando la crisis es intensa el paciente experimenta sensacin de dificultad respiratoria,
sobre todo durante la inspiracin. El aumento del trabajo respiratorio es evidente al
advertirse la utilizacin de los msculos auxiliares de la ventilacin, por lo cual el paciente
debe permanecer sentado. Asimismo, suelen auscultarse abundantes roncus y sibilancias.
El asma intermitente tiene buen pronstico, ya que en muchos casos se observa mejora
de los sntomas a lo largo de los aos o persistencia de una situacin estacionaria con
sntomas leves. Es relativamente frecuente que en los nios con asma intermitente los
sntomas de la enfermedad mejoren, e incluso desaparezcan, al llegar a la adolescencia

Formas clnicas del asma

bronquial
Asma persistente o crnica. Se caracteriza por la presencia de

sntomas continuos en forma de tos, sibilancias y sensacin disneica

oscilante y variable en su intensidad.

Los sntomas suelen aumentar por las noches, especialmente durante

las primeras horas de la madrugada.

El empleo diario de frmacos broncodilatadores es obligado en estos

pacientes, los cuales con frecuencia presentan agudizaciones graves
de su enfermedad.

Esta forma de presentacin clnica es poco frecuente en el asma infantil

y suele observarse en los asmticos que inician la enfermedad en la
edad adulta, aunque en algunos casos se recoge en la historia clnica
la existencia de asma intermitente en la infancia que posteriormente se
cronifica.

Formas clnicas del asma

bronquial

Asma persistente o crnica. Algunos pacientes refieren el antecedente de

asma en la infancia que, tras desaparecer al llegar a la adolescencia, se reinicia
de nuevo en la edad adulta, pero esta vez en forma de asma persistente.

En ocasiones, algunos pacientes evolucionan con rapidez a la cronicidad tras un

corto perodo de tiempo de sntomas intermitentes.

Muchos enfermos relacionan el inicio de su enfermedad con un episodio catarral de

aparente etiologa vrica.

La tos y la disnea del asma persistente suelen sufrir oscilaciones, que pueden
guardar relacin con alguna enfermedad especfica u ocurrir sin causa aparente.

El asma persistente tiene peor pronstico que el intermitente, y el paciente con esta
forma clnica rara vez llega a curarse y suele requerir tratamiento y supervisin
mdica de por vida.

Formas clnicas del asma

bronquial

Asma atpica. En algunos asmticos la enfermedad se presenta en

forma de tos persistente, disnea de esfuerzo y/u opresin torcica.

La relevancia de la tos en la historia de los pacientes lleva a

orientaciones diagnsticas errneas y a exploraciones mal
indicadas.

El diagnstico de asma atpica debe considerarse sobre todo si la

tos se acompaa de sibilancias y la exploracin de la funcin
ventilatoria muestra una obstruccin bronquial reversible con un
borncodilatador

Asma Bronquial

Exploracin fsica. Los roncus y las sibilancias son los signos caractersticos
del asma bronquial.

En las intercrisis el asma puede cursar con una exploracin fsica normal,
aunque no es raro auscultar sibilancias en enfermos asintomticos.

En la mayora de los pacientes con asma persistente se auscultan roncus y

sibilancias. Sin embargo, la auscultacin puede ser normal incluso en algunos
pacientes que afirman tener sntomas diarios y en los que las pruebas de
funcin pulmonar demuestran obstruccin bronquial.

En los asmticos con agudizacin grave, la obstruccin es en ocasiones tan

acentuada que el trax puede mostrarse mudo, es decir, no ofrecer ruidos
respiratorios adventicios.

En el asma persistente iniciado en la infancia pueden observarse

deformaciones torcicas en forma de trax de pichn o trax en tonel

Asma Bronquial

Ejercicio e hiperventilacin. El asma puede aparecer despus de

realizar un esfuerzo.

Se ha comprobado que la hiperventilacin y el esfuerzo estn

relacionados.

El mecanismo responsable de este fenmeno es desconocido.

Cuando el aire que respira el paciente es seco y fro el ejercicio
desencadena el asma ms fcilmente. La importancia de la
temperatura del aire y su grado de humedad en el
desencadenamiento del asma ha hecho tambin suponer que
los cambios de temperatura de la mucosa podran actuar como
estmulo sobre los mastocitos, provocando su desgranulacin y
la liberacin de sustancias broncoactivas como la histamina.

Asma Bronquial

Infecciones. Es frecuente que los enfermos asmticos sealen el

comienzo de su enfermedad a partir de infecciones de las vas
areas superiores.

El papel de las infecciones bacterianas es desconocido y no se

sabe si estos pacientes tienen realmente ms propensin a
desarrollar este tipo de complicaciones que la poblacin sana.

Emociones y personalidad. La hipnosis y la sugestin pueden

provocar broncoconstriccin. No es infrecuente que las emociones
fuertes desencadenen o empeoren las crisis de broncoespasmo en
los pacientes.

Asma Bronquial

Radiologa. La radiografa de trax suele ser normal

en la mayora de los asmticos; slo en los pacientes
con asma persistente de inicio en la infancia se
pueden observar signos de hiperinsuflacin. En todo
enfermo asmtico es conveniente contar con una
radiografa de trax.

La repeticin de esta exploracin est indicada en las

crisis de asma resistentes a la teraputica, cuando la
crisis se presenta con dolor torcico y si el paciente
tiene fiebre o afeccin del estado general
Determinacin de la IgE.

Asma Bronquial

Funcin pulmonar. El estudio de la capacidad

ventilatoria es fundamental en la valoracin del
enfermo asmtico ya que ofrece informacin
objetiva sobre la gravedad de la enfermedad.

El asma bronquial se caracteriza por la presencia

de una obstruccin bronquial que es variable y
reversible.

La variabilidad de la obstruccin suele evaluarse

mediante la medicin seriada del PEF.

Asma Bronquial

Cuando se utiliza la espirometra forzada, la presencia de obstruccin bronquial se

traduce en la disminucin del volumen espiratorio mximo en el primer segundo
(FEV1), ya que el aumento de las resistencias bronquiales enlentece el vaciado de
los pulmones.

Cuando la obstruccin bronquial es acentuada, la capacidad vital forzada (FVC)

tambin suele disminuir. Esta disminucin es consecuencia del atrapamiento areo
secundario a la obstruccin bronquial, lo que ocasiona el aumento del volumen
residual del pulmn, y con ello, la disminucin de la capacidad vital.

Cuando la obstruccin es muy acentuada, puede llegar a producirse el aumento de la

capacidad pulmonar total.

La obstruccin bronquial ocasiona alteraciones en la ventilacin alveolar, puesto que

algunas zonas del pulmn estn mal aireadas

Si en estas zonas la perfusin se mantiene de manera adecuada, la relacin

entre ventilacin y perfusin se ve alterada, con el consiguiente desarrollo de
hipoxemia.

Asma Bronquial

Cuando la obstruccin es extrema, la entrada de aire en la zona de intercambio

gaseoso puede ser tan pobre que se llegue a producir hipoventilacin alveolar, que
acenta an ms el desequilibrio en el intercambio de gases.

En la fase inicial de los ataques asmticos se producen hiperventilacin y tendencia

a la alcalosis respiratoria con descenso de la pCO2.

Esta hiperventilacin es producida por estmulos nociceptivos procedentes de la

mucosa bronquial irritada.

A medida que el ataque progresa, se observa la disminucin de la pO2 y la

normalizacin de la pCO2.

En las fases ms avanzadas la hipoxemia se acenta y aparecen hipercapnia y

acidosis.

Esta ltima suele ser mixta, ya que al descenso del pH ocasionado por la hipercapnia
se le aade la acidosis metablica, debida a que el desequilibrio producido por el
aumento del trabajo respiratorio y la disminucin en el aporte de oxgeno ocasiona
acidosis lctica