VIH

Dr. Flix Pal Garnica Alata

Anatoma Patlgica

VIH

El VIH es un virus de la familia

retroviridiae y a la Subfamilia de los
lentivirus.
Existen dos tipos de virus VIH-1 y VIH-2,
que son muy similares pero tienen
diferencias genticas.
Se ha demostrado que son virus
altamente complejos tanto a nivel
estructural como en su evolucin.

Los VIH-1 se clasifican en tres grupos

distintos (M,N,O), el ms importante es el
grupo M que se subdivide en 9 subtipos de
la A a la K. En Amrica del Norte, Central y
Sudamrica predomina el grupo B.
La variabilidad de estos virus se expresa
en nuevas formas recombinantes que
pueden generar una mayor resistencia a la
TARV.

VIH/SIDA
Altos ndices de Replicacin
Viral

Infeccin
Inicial

Diversidad viral en el curso de la

infeccin

Destruccin de CD4 mediada por

virus en clulas inmunes

Consideraciones Virolgicas e Inmunolgicas

Replicacin Viral.

La enfermedad por VIH se mantiene

activa durante todas las fases clnicas.
No existe periodo de latencia.
En etapas asintomticas existe alta
replicacin viral.
Poblacin viral de gran variabilidad
gentica lo que facilita mutaciones
Resistencia viral.
Genoma viral de 9.200 nucletidos.

Consideraciones Virolgicas e
Inmunolgicas
Carga Viral = Cuantifica la viremia.

Magnitud de la carga viral se

correlaciona con la progresin de
la enfermedad.
Permite inicio precoz de TARV y su
monitoreo.
Objetivo del TARV es disminuir la
carga viral al mnimo.

 C.V.

progresin enfermedad y
muerte x VIH.
C.V. Durante el tratamiento
obliga a cambio de tratamiento.
Carga viral moderadas tienen
replicacin viral tejido linforreticular
(tejidos santuarios).

DIAGNSTICO
El

diagnstico de la infeccin VIH,

slo puede establecerse mediante
anlisis por mtodos de laboratorio.
Los exmenes orientados a
establecer el diagnstico se pueden
clasificar en mtodos indirectos y
directos.

PRUEBAS SEROLOGICAS
Deteccin

de anticuerpos anti VIH1, su presencia reflejan estado de

portacin actual.
Se realiza mediante pruebas de
screening, las que si resultan
positivas luego son confirmadas
por test de mayor especificidad.

 La

seropositividad se define
mediante la reactividad
repetida a las pruebas de
screening (2 TEST positivos)
confirmados posteriormente
con una prueba confirmatoria.

LT CD4 (+)
La

cifra de LTCD4(+) de sangre

perifrica corresponde
aproximadamente a un 2% de los LT
CD4 (+) totales.
Varan durante el da, y da a da, la
variabilidad usando mtodos
automatizados es de un 2 a 5 %.
Se utiliza actualmente para su
determinacin la citometra de flujo
(FACS).

SITUACIONES QUE ORIGINAN

ALTERACIN EN LOS LTCD4(+)
intenso: LTCD4(+).
Variaciones diurnas: aumenta
en 50-150 clulas en el da.
Tabaquismo: por efecto de la
nicotina.
Corticoides: linfocitos totales
y CD4(+).
Ejercicio

 Bazo:

aumenta en pacientes
esplenectomizados,
en los cirrticos con hipertensin portal
disminuyen.
En las mujeres embarazadas disminuyen
los LTCD4(+) en el tercer trimestre.
En los procesos inflamatorios agudos
sean o no infecciosos disminuyen los
CD4(+).

CARGA VIRAL
Consiste

en la deteccin por medio

de la amplificacin de las secuencias
de cidos nucleicos del ARN del VIH.
Se logra su deteccin gracias al
avance que ha experimentado la
biologa molecular.
Su deteccin ha permitido demostrar
la modificacin que realiza la TARV
sobre la historia natural de la
infeccin VIH.

Depende del mtodo empleado y la

capacidad de detectar mnimas
cantidades de ARN del virus.
Se expresa en copias de ARNv /ml .
Posee las principales caractersticas se
un buen marcados de laboratorio:
Sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo y
reproducibilidad.

INDICACIN CLNICA

INFORMACIN

USO

SD. Compatible con

infeccin aguda VIH

Establece el diagnstico
cuando la prueba de
anticuerpos es negativa o
indeterminada

Diagnstico

Valoracin inicial de una

infeccin VIH
recientemente
diagnosticada

CV basal

Apoya decisin en conjunto

con CD4(+) de iniciar o no
tratamiento

Control de pacientes VIH(+)

sin TARV

Cambios de la carga viral

dem

Luego de 4 semanas del

inicio o cambio de TARV

Valoracin inicial de
eficacia de TARV

Decisin de continuar o
cambiar esquema

Control c/3-4 meses en

pacientes con TARV

Duracin del efecto

antiretroviral

Decisin de continuar o
cambiar TARV

Acontecimientos clnicos o
disminucin significativa de
LTCD4(+)

Asociacin con CV variable

o inestable

dem

CARGA VIRAL Y
PROGRESION A SIDA
Carga Viral
% con SIDA 10
aos
(RNA copies/ml)
100.000
10.000
99.000
< 10.000

72
22
0

Riesgo de Progresin a
SIDA en PVVIH sin TAR
CD4
CV/VIH
Progresi Progresi
segn
CD4
y CV/VIH
basal
basal
basal
n a 3
n a 6
(PCR)

aos

aos

> 500

< 20.000
20.000
55.000
> 55.000

< 7%
15%
33%

<25%
48%
67%

351
500

< 20.000
20.000
55.000
> 55.000

< 7%
15%
48%

<40%
57%
78%

350

< 20.000

< 8%

<40%

CLASIFICACION CLINICA Y
CATEGORICA LINFOCITICA
Categoras Clnicas
Recuento CD4

500/mm3

A1

B1

C1

200-499/mm3

A2

B2

C2

< 200/mm3

A3

B3

C3

VIH / SIDA
CLASIFICACION
CATEGORAS CLNICAS
ETAPA A:

Infeccin VIH asintomtica.

Linfoadenopata generalizada
persistente.

Infeccin VIH aguda primaria.

CATEGORAS CLNICAS
ETAPA B
Condiciones atribudas a infeccin VIH o
son indicativas de defectos en inmunidad
celular.

Angiomatosis bacilar.
Candidiasis orofarngea.
Displasia cervical o Ca in situ.
Sntomas constitucionales (T >
38.5, Diarrea > 1 mes).

CATEGORAS CLNICAS
ETAPA B
Leucoplasia

vellosa.
Herpes zoster severo.
PTI.
Listeriosis.
Enf. Plvica inflamatoria.
Neuropata perifrica.

CATEGORA CLNICA
ETAPA C :
Eventos definitorios de SIDA :

Candidiasis esofgica o broncopulmonar.

Ca cervical invasivo.
Coccidioidomicosis.
Criptococcosis.
Criptosporidiosis intestinal crnica.

CATEGORA CLNICA
ETAPA C

Citomegalovirus.
Encefalopata.
Herpes simplex cutneo o
visceral.
Histoplasmosis.
Isosporiasis crnica intestinal.

CATEGORA CLNICA
ETAPA C
Eventos definitorios de SIDA :

Sarcoma Kaposi.
Linfomas.
Mycobacterium avium o Kansaii.
Mycobacterium TBC.
Neumona Pneumocystis carinii.

CATEGORA CLNICA
ETAPA C
Neumona

recurrente.
Leucoencefalopata multifocal
progresiva.
Septicemia salmonella sp
recurrente.
Toxoplasmosis.

MANEJO GENERAL
PACIENTES VIH/SIDA
Etapificacin

Clnica / Laboratorio.
Controles clnicos 1-3 meses.
Controles CD4 y CV segn etapas.
Control hematolgicos y
bioqumicos.
Tratamiento de enfermedad
Intercurrentes.

MANEJO GENERAL PACIENTES

VIH/SIDA
Vacunacin

antineumonia.
Profilaxis TBC y otras
oportunistas.
Evaluacin continua.
Control ginecolgico y PAP cada 3
6 meses segn etapa.

Criterios para el inicio de la

Terapia Antirretroviral
Prioridad

mas alta

Sntomas

de infeccin con VIH

avanzada (criterio definitorio de
SIDA)
Recuento de clulas de
CD4<200/mm3

Criterios para el inicio de la

Terapia Antirretroviral
Segunda

prioridad

Recuento de CD4 entre 200-350 mm3

con :
Cada en el recuento de CD4 (descenso
>25% del valor anterior)
En caso de estar disponible, carga viral >
100.000 copias por PCR
Sntomas asociados a infeccin por VIH
como son prdida crnica de peso (>10%),
diarrea o fiebre (por mas de un mes).

VIH / SIDA
Consideraciones Clnicas y
Epidemiolgicas
TARV

C.V.
(indetectable 80%).
CD4.
Evento definitorio de SIDA.
Disminuye mortalidad.
Triasociado

TARV

Resistencia.
Idealmente se asocia 2 NRTI + 1
PI.
Efecto sostenido en el tiempo.
Tasa progresin enfermedad

DROGAS ANTIRRETROVIRALES
ACTUALES
Inhibidores de la
transcriptasa
inversa analogos
nucleosidos
Zidovudine

Inhibidores de Inhibidores de
la
la proteasa
transcriptasa
No analogos
nucl.
Nevirapina

Indinavir

Retrovir~Combivir

Viramune

Norvir

Didanosine (ddl) Videx

Stavudine (d4T) Zerit
Lamivudine (3TC) Epivir ~

Efavirez

(AZT)

Combivir

Abacavir (ABC)

Ziagen

(Stocrin)

Saquinavir
Fortovase (F)

Nelfinavir Viracept
Amprenavir
Agenerase

Lopinavir/rtv
Kaletra

Toxicidad :

Crixivan ~

Toxicidad:

Efectos adversos TARV

Fatiga,

cefalea, malestar general,

mialgias y artralgias (cualquier
frmaco)
Molestias gastrointestinales
(especialmente con zidovudina,
indinavir y nelfinavir)
Erupcin cutnea con o sin fiebre
(especialmente con abacavir,
efavirenz y nevirapina).

Efectos adversos TARV

Diarrea

(especialmente con
nelfinavir y DDI)
Sueos intensos, somnolencia
matutina y trastornos depresivos
(efavirenz)
Nefrolitiasis (indinavir)

Efectos adversos, y suspensin

de TARV
La

anemia severa (Hb < gr/dl) obliga a

suspensin del AZT.
La neuropata perifrica a la suspensin
de la estavudina y/o didanosina.
La pancreatitis a la suspensin de la
didanosina.
La alteracin intensa de parmetros
hepticos (elevacin 4 veces los
valores normales) o hepatitis a la
suspensin de la nevirapina.

Efectos adversos, y
suspensin de TARV
El

Sndrome de Stevens-Johnson a la
suspensin de la nevirapina.
La depresin intensa obliga a la
suspensin de efavirenz
La atrofia renal o alteracin significativa
de la funcin renal obliga la suspensin
de indinavir.
Sndrome de hipersensibilidad al
Abacavir

Transmisibilidad VIH/SIDA
Parejas discordantes

TARV

Disminuye carga viral

sangunea.

Disminuye carga viral en semen.

Disminuye transmisin sexual.

Presencia DNA proviral en clulas seminales

Riesgo de infeccin por VIH por va sexual en

1 relacin es de : 0.03-0.05%

Mujer y SIDA
Momento de la infeccin al
nio:
Durante el embarazo: hasta
35%
Durante el parto: hasta 65%
Post-parto por lactancia: hasta
14%

Mujer y SIDA
Factores Obsttricos que la favorecen:
Rotura prematura de membranas en
embarazo de trmino
Parto prematuro
Bajo peso al nacer: menor de 2.500
gramos
Infeccin ovular o corioamnionitis clnica
Membranas rotas por ms de 4 horas
Contacto fetal con secreciones cervicovaginales y sangre

OTRAS SITUACIONES EN QUE SE

CONSIDERA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Nios

VIH (+), e hijos de madres

seropositivas.

Mujeres embarazadas VIH (+).(AUGE)

Primoinfeccin.

Profilaxis post exposicin laboral.