FLUIDOTERAPIA:

Cristaloides,
Noem Daz Velasco.y
coloides
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin.
H. U. La Princesa.
albmina.

INTRODUCCIN
1.Compartimentos de lquidos corporales.
2.Valoracin del volumen intravascular.
3.Restitucin transoperatoria de lquidos.

COMPARTIMENTOS DE
Agua corporal total:
LQUIDOS
-: 60 % del peso.
-: 50 % del peso.
- RN : 80 % del peso.
INTRACELULAR

EXTRACELULAR
INTERSTICIAL

INTRAVASCULAR

AGUA
CORPORAL
TOTAL
(%)
SODIO

67

25

10

142

145

POTASIO

140

BICARBONATO

10

28

24

CLORURO

110

105

CALCIO

<1

MAGNESIO

50

FSFORO

75

PROTENA

16

VALORACIN DEL VOLUMEN

INTRAVASCULAR: Exploracin
Signos de hipovolemia:fsica

PRDIDAS DE LQUIDOS (% del peso corporal)

SIGNOS
Mucosas
Consciencia
Diuresis
Frecuencia cardiaca
Tensin arterial

5%

10 %

15 %

Secas

Muy secas

Apergaminadas

Normal

Letargia

Deprimida

Ligeramente

Muy

Normal o

> 100 lpm

Normal

Ligeramente
(con
variaciones
respiratorias)
Presentes

Muy , >120
lpm

Cambios
Ninguno
Notorios:
ortstaticos:
> 15 lpm
Signos
de hipervolemia: Edema, diuresis,
- Frecuencia
>taquicardia,
10 mm Hg
cardiaca
estertores
pulmonares, sibilancias, cianosis y
- Tensin arterial

secreciones respiratorias rosadas.

VALORACIN DEL VOLUMEN

INTRAVASCULAR: Laboratorio
Hipovolemia:
o
o
o
o
o
o

Acidosis metablica progresiva.

Hemotocrito en .
Hipernatremia.
Na+ urinario < 20 mEq/l.
Densidad urinaria > 1010.
Osmolaridad urinaria > 450 mOsm/kg.

Sobrecarga de volumen: Rx Trax:

Lneas B de Kerley.
Infiltrados alveolares difusos.

VALORACIN DEL VOLUMEN

INTRAVASCULAR: Mediciones
hemodinmicas

PVC.
Presin de arteria pulmonar.
PICCO: Volumen de sangre intratorcica (ITBI),
agua extravascular pulmonar (ELWI), volumen
telediastlico (GEDI).
Ecocardiografa transesofgica (Doppler).
Medidas de perfusin tisular:
o
o
o
o

Tonometra gstrica.
Fllujometra Doppler para valorar perfusin esplcnica.
Medidas de oxgeno transcutneas.
Monitores de pH tisular.

RESTITUCIN
TRANSOPERATORIA DE
LQUIDOS
Requerimientos normales de
mantenimiento.
Deficiencias preexistentes.
Prdidas quirrgicas de lquidos:
o
o

Prdidas sanguneas.
Prdidas por redistribucin y evaporacin.

REQUERIMIENTOS NORMALES
DE MANTENIMIENTO
PESO

VELOCIDAD

Primeros 10 kg

4 ml/kg/h

Siguientes 10 a 20 kg

2 ml/kg/h

Para cada kg por

encima de 20 kg

1 ml/kg/h

Resultado x
horas de
ayuno

1 hora: 50 %.
2 h: 25 %.
3 h: 25 % restante.

DEFICIENCIAS
PREEXISTENTES

Multiplicar requerimientos normales de

mantenimiento por horas de ayuno

+ deficiencias preoperatorias (hemorragia, vmito,

diuresis, diarrea preoperatoria o preparacin intestinal)
o + prdidas ocultas (secuestro por tejidos traumatizados o
infectados, ascitis)
o + incremento de prdidas insensibles (hiperventilacin,
fiebre, sudor)
o

Deberan reemplazarse antes de la intervencin.

o

Ensayo clnico randomizado de reemplazo de fludos (2000

ml de cristaloides) en pacientes con preparacin intestinal
para ciruga intestinal vs grupo control sin reemplazo:
Grupo control Descenso postural de la TA, menor
diuresis y aumento de creatinina.
Sanders et al. Randomized clinical trial of intravenous fluid replacement
during bowel preparation for surgery. Br J Surg 2001; 88: 1363-5.

PRDIDAS QUIRRGICAS
Prdidas sanguneas:
o Aspirador.
o Gasa empapada = 10 ml.
o Compresa empapada = 100 150 ml.
Prdidas por redistribucin y evaporacin:
GRADO DE TRAUMATISMO A
TEJIDOS

REQUERIMIENTO
ADICIONAL DE
LQUIDOS

Mnimo (Ej: Herniorrafia)

0 2 ml/kg/h

Moderado (Ej:
Colecistectoma)
Intenso (Ej: Reseccin
intestinal)

2 4 ml/kg/h
4 10 ml/kg/h

 CON QU
HACER LA
REPOSICIN
DE
VOLUMEN ?

EXPANSIN DEL VOLUMEN

PLASMTICO
La expansin del volumen plasmtico (PVE) est
directamente relacionada con el volumen de
distribucin de los fludos infundidos.
Volumen infundido
PVE = -----------------------------Volumen de distribucin

Agua (Glucosado 5%): Se distribuye por todos

los compartimentos. Slo el 8% permanece
intravascular.
Cristaloide isotnico: Se expande por el volumen
extracelular. El 25% permanece
intravascular.
GLUCOSA
SALINO
COLOIDES

Volumen
Volumen
intravascula intersticial
r 3,5 l
10,5 l

Volumen intracelular
28 l

CRISTALOIDES

CRISTALOIDES
mOsm/l
Na+
ClK+
Ca2+ Gluc Lact Energa
Tonicidad mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l g/l mEq/l kcal/l
Salino 0,9 %

308 Iso

Salino 0,45 % 154 Hipo

154

154

77

77

Salino 7,5 %

2566
Hiper

1283 1283

RL

278 Iso

Gluc 5%

253 Hipo

Glucosalino
1/3

285 Iso

51

Glucosalino
1/5

320 Iso

Plasmalyte o
Normasol

295 Iso

131

111

29
50

400

51

33

132

31

31

40

188

140

98

CRISTALOIDES
Glucosado 5%: Glucosa es metabolizada
rpidamente; el agua se distribuye libremente.

Servira para tratar una deshidratacin simple (prdida de

agua).
o En restriccin salina.
o En pacientes graves est alterada la utilizacin de Glucosa,
que se acumula creando carga osmtica que puede originar
deshidratacin celular, la produccin de lactato, la
produccin de CO2 y empeoran las lesiones cerebrales
isqumicas.
o

En principio, salino y RL seran intercambiables. Pero

recientes estudios sugieren que los fludos con base
salina pueden causar acidosis metablica
hiperclremica, defectos hemostticos y alteracin
de la funcin renal.

CRISTALOIDES
1.ACIDOSIS METABLICA HIPERCLREMICA:
(2 hiptesis)
Acidosis dilucional: Alto contenido en Cl- de SSF y
dilucin del HCO3-. Estudios observacionales
comparando infusin de fludos con base salina y
fludos balanceados.

Waters, et al. Cause of metabolic acidosis in prolonged surgery. Crit Care Med 1999; 27:
2142-46.
o Wilkes et al. The effects or balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid
solutions on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly
surgical patients. Anesth Analg 2001; 93: 811-16.
o

Hiptesis de Stewart: Diferencia de iones fuertes

(SID): (Na++K++Ca2++Mg2+) - (lactato+Cl-) = 40,

responsable del pH sanguneo normal. Al infundir

salino (una solucin hiperclormica), Cl- ms
que Na+, SID y por tanto el pH.
o

CRISTALOIDES
1.ACIDOSIS METABLICA HIPERCLREMICA:
Estudio que compara la administracin de salino vs
RL: Los pacientes con salino desarrollan acidosis
hiperclormica y reciben ms productos sanguneos
pero no hay diferencias en duracin de ventilacin
mecnica, estancia en cuidados intensivos y
hospitalaria ni incidencia de complicaciones (en
particular fallo renal).
o

Waters, et al. Normal saline versus lactated Ringers solution for intraoperative fluid
management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome
study. Anesth Analg 2001; 93: 817-22.

Otro estudio examina la evolucin de la acidosis

inducida por salino: sta aparece progresivamente
en 2 horas y desaparece a las 12 h de
postoperatorio.
o

Takil, et al. Early postoperative respiratory acidosis after large intravascular volume
infusion of lactated ringers solution during major spine surgery. Anesth Analg 2002;

CRISTALOIDES
1.EFECTOS HEMOSTTICOS:
Parece haberse encontrado una tendencia en
pacientes tratados con infusin de salino a sufrir
mayores prdidas sanguneas que aqullos con
infusin de RL que parece provocar un estado de
hipercoagulabilidad.
o

Martin, et al. A prospective, randomized comparison of thromboelastographic

coagulation profile in patients receiving lactated Ringers solution, 6% hetastarch in
a balanced-saline vehicle, or 6% hetastarch in saline during major surgery. J
Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 94: 378-84.

Contrario a ste, otro estudio de pacientes que

reciben salino o RL, no encuentra diferencias en
cuanto a coagulacin o prdida sangunea, aunque
los dos grupos presentan reducciones del
fibringeno y la AT-III que desaparecen el 1er da del
postoperatorio.
o

Boldt, et al. Are lactated Ringers solution and normal saline solution equal with

CRISTALOIDES
1. FUNCIN RENAL:
Observacin en perros que el srico de Cl- poda reducir
el fllujo sanguneo renal y la filtracin glomerular.
Estudios en voluntarios que reciban salino vs RL
demostraron aumento del tiempo hasta la 1 micccin en
el grupo de salino.
o

Williams, et al. The effect of intravenous lactated Ringers solution versus 0,9% sodium chloride solution
on serum osmolality in human volunteers. Anesth Analg 1999; 88: 999-1003.

En un estudio publicado slo como abstract de pacientes

para ciruga cardiaca se observ que todos los ndices de
funcin renal medidos eran peores en los grupos de fludos
con base salina comparados con los fludos balanceados.
o

Bennett-Guerrero, et al. Impact of normal saline based versus balanced-salt intravenoous fluid
replacement on clinical outcomes: a randomizad blinded clinical trial (abstract). Anesthesiology 2001;
95 (A147).

Pero en un estudio ya comentado no se encontraron

diferencias en cuanto a fallo renal ni urea o creatinina
postoperatorias.
o

Waters, et al. Normal saline versus lactated Ringers solution for intraoperative fluid management in
patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study. Anesth Analg 2001; 93: 81722.

CRISTALOIDES
PROBLEMA: Incompatibilidades del RL:
Seguras: Productos sanguneos (por unin del
Ca2+ con el anticoagulante citrato que puede
inactivarse y promover la formacin de
cogulos), c aminocaproico, Tiopental,
Anfotericina.
Probables: Ampicilina, Doxiciclina.
Posibles: Noradrenalina, Manitol,
Metilprednisolona, Nitroglicerina, Nitroprusiato,
Propanolol, Bretilio, Penicilina, Clindamicina,
Vancomicina
En pactes diabticos tener en cuenta que la
glucemia tiende a elevarse 24 a 48 h despus de la
infusin de grandes cantidades de lquidos con

CRISTALOIDES
SALINO HIPERTNICO:
Capacidad para expandir con pequeo volumen:
Movilizacin osmtica de agua intracelular a intersticio y
plasma.
Efectos transitorios.
Manejo prehospitalario y medicina militar.
Dosis: 250 cc de salino 7,5 %.
: Precarga, microcirculacin, flujo esplcnico, coronario y
renal, diuresis y natriuresis. posible de contractilidad.
: Resistencias vasculares, edema celular (includo
endotelial), presin intracraneal, activacin de los
neutrfilos (inmunomodulacin).
Complicaciones: Acidosis hiperclormica, sobrecarga de
volumen (en aporte muy rpido), hipernatremia (en dosis
masivas), hipertensin transitoria y depresin del seno.
Numerosos estudios de eficacia y seguridad: Sin claras
diferencias en cuanto a descenso de mortalidad, aunque
resultados mejores por subgrupos.
o

Kramer. Hypertonic resuscitation: physiologic mechanisms and recommendations for

COLOIDES

COLOIDES
PM

GRADO DE
SUST

Na+

Cl-

GELAFUNDINA
(Gelatina
succinilada)
HEMOC
(Con puente de
urea)

30000

154

125

35000

145

145

RHEOMACRODEX
(Dextrano 40)

40000

154

154

MACRODEX
(Dextrano 70)

70000

154

154

VOLUVEN (Tetrast)

130000

0.4 (6 h)

154

154

EXPAFUSIN
(Pentast)
HESTERIL (Pentast)

70000

0.5 (2-3 h)

154

154

200000

0.5 (6 h)

154

154

ELOHES (Hexast)

200000

0.6 (12 h)

154

154

HEXTEND (Hetast)

670000

0.7

143

124

K+

Ca2+ Mg2+ Gluc

0.9

99

COLOIDES
GELATINAS:
Polipptidos procedentes de la degradacin del
colgeno animal.
Tamao molecular pequeo.
Eliminadas rpidamente por filtracin glomerular.
Poder expansor slo 2-4 horas.
No se deben superar los 20 ml/kg/d.
Efectos 2arios:
o
o
o
o

Reacciones alrgicas: Los coloides con mayor incidencia.

Alt funcin renal.
Alt coagulacin: Menor que otros coloides.
Riesgo de transmisin de infecciones por priones como la
encefalopata espongiforme, por obtenerse de huesos
bovinos (vrtebras includas).

COLOIDES
DEXTRANOS:
Polisacridos obtenidos de la sucrosa por hidrlisis
cida por la enzima Dextransucrasa de la bacteria
Leuconostoc mesenteroides.
Rheomacrodex: Mayor n de molculas, mayor
poder expansor. Molculas ms pequeas, de
eliminacin ms rpida, ef expansor ms breve.
Mejora de la microcirculacin. Profilaxis de
tromboembolismo.
No se deben superar los 20 ml/kg/d.
Efectos 2arios:

Alt hemostasia dosis-dependiente: Ef fibrinoltico, empeora la

agregabilidad plaquetaria y complejo FVIII/FvW.
o Alt funcin renal.
o Reacciones alrgicas: Existe Hapteno dextrano monovalente
de 1000 Da para administrar previamente y reducir la
incidencia de alergias.
o

COLOIDES
ALMIDONES:
Proceden de la amilopectina del almidn de maz.
Amilopectina=Cadenas de Gluc (similar a
glucgeno). Hidrolizadas por amilasa plasmtica.
Para prolongar efecto: Sustitucin de radicales -OH
de C2, C3 y C6 de las molculas de Gluc por
radicales hidroxietilo.
A mayor grado de sustitucin, mayor resistencia a
degradacin y efecto ms prolongado.
Ef farmacodinmicos dependen tamb de PM y
concentracin.
No se deben superar los 20 ml/kg/d y durante 3 d
consecutivos. El nuevo VOLUVEN hasta 50 ml/kg/d.

COLOIDES
ALMIDONES:

Efectos 2arios:
o

o
o
o
o

Tr coagulacin: Alt unin FVIII/FvW y alt

adhesibilidad plaquetaria. Ms con los de efecto
acumulativo. Posible respuesta idiosincrsica.
Alt funcin renal: Sobre todo, con alto y medio P M.
Reacciones alrgicas: Los coloides con menor
incidencia.
Depsito en piel y prurito con uso prolongado.
Macroamilasemia por unin de amilasa a
almidn, impidiendo su eliminacin urinaria.
Determinacin de amilasa plasmtica elevada (35 das).

COLOIDES
QU COLOIDE:

Una revisin en la Cochrane concluy que no hay

evidencias de que un coloide sea ms efectivo o
seguro que otro.
o

Bunn et al. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev
2003; (1): CD001319.

Existe la hiptesis de que aqullos con PM ms alto

mejoran la perfusin esplcnica: Estudio
comparando Elohes (200 kDa) vs Gelafundina (30
kDa) demuestra que en el grupo con Elohes es
mejor la oxigenacin esplcnica y que al da
siguiente requieren menos coloides y tiene menor
inflamacin sistmica (menor protena c reactiva).
o

Ritto et al. Splanchnic oxygenation in patients undergoing abdominl aortic aneurysm

repair and volume expansion with eloHAES. Cardiovasc Surg 2002; 10: 128-33.

COLOIDES
QU COLOIDE:

Aunque tambin existe la sospecha de que aqullos

con PM ms alto podran reducir la coagulacin e
incrementar el sangrado.
o

Baldassarre S, et al. Coagulopathy induced by hydroxyethyl starch. Anesth Analg

1997; 84: 451-453.

Actualmente el coloide que se considera ms

seguro es el Voluven:
o

Afecta menos a la coagulacin.

Boldt J, et al. Effects of a new modified, balanced hydroxyethyl starch

preparation (Hextend) on measures of coagulation. Br J Anaesth 2002; 89: 722728.

Puede ser usado de forma segura sin sufrir acumulacin en

pactes con disfuncin renal.

Jungheinrich C, et al. The pharmacokinetics and tolerability of an intravenous

infusion of the new hydroxyethyl starch 130/0,4 (6%, 500 ml) in mild-to-severe
renal impairment. Anesth Analg 2002; 95: 544-551.

Mayor margen de dosis (hasta 50 ml/kg/da).

CRISTALOIDES VS COLOIDES
Gran controversia.
2 meta-anlisis (muy criticados) no pudieron
demostrar diferencias en cuanto a mortalidad
entre el uso de coloides y cristaloides:

Schierhout et al. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in

criitically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 1998; 316:
961-64.
o Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid esuscitation: a systematic review. Crit
Care Med 1999; 27: 200-10.
o

Pero estudios comparativos de morbilidad

demuestran que el grupo que recibe coloides
requiere menos fludos que el grupo de RL y que
presenta menos frecuencia de naseas y
vmitos, dolor severo, edema periorbitario y
visin doble (complicaciones atribubles a edema
intersticial), y que recupera la funcin intestinal
ms rpido.

CRISTALOIDES VS COLOIDES
Se requiere 3 veces ms volumen de cristaloides
que de coloides y puede ser necesario un periodo
de infusin ms largo.
Coloides: Ms caros (aunque se requiere menor
volumen). Pero recientes estudios apuntan hacia su
capacidad para modular la respuesta inflamatoria
de monocitos y clulas endoteliales y disminuir la
expresin de molculas de adhesin para prevenir o
corregir el leak capilar.
Cristaloides como primera lnea en pacientes
hemodinmicamente estables; y los coloides sern
administrados adems de, ms que en lugar de. En
pacientes hemodinmicamente comprometidos
pueden ser preferibles los coloides.

CONCLUSIONES
No hay evidencias claras del beneficio
relativo entre coloides y cristaloides o
entre los diferentes tipos de cada uno.
Probablemente el tipo de fludo es menos
importante que la cantidad. As que, lo
ms importante es una dosificacin
correcta.
Parece que resultan mejores los fludos de
composicin balanceada.

ALBMINA
Albmina srica humana: Protena de 69 kDa
purificada a partir de plasma humano y
tratada con calor.
Al 5 % y al 20%.
El efecto onctico dura 12-16 h.
Ventajas con respecto a otros coloides:
o
o
o
o
o

Limitaciones en dosis menos restrictivas.

Menor riesgo de alteracin de la coagulacin.
Ausencia de prurito por depsito en la piel.
Reducida incidencia de reacciones anafilcticas.
Algunas propiedades antiinflamatorias y
antioxidantes.

Desventajas:
o
o

Alto coste.
Riesgo de transmisin de infecciones por priones

ALBMINA
Estado de la cuestin: tems cronolgicos

1998: Meta-anlisis que encuentra de mortalidad

en pactes con hipovolemia, hipoalbuminemia y
quemados. Muy criticado por criterios de seleccin
y metodologa.
Cocharene injuries group: Human albumin administration in critically ill patients:
Systematic review or randomized controlled trials. BMJ 1998; 317: 235-40.

1999: Ensayo en 18 pactes con shock sptico,

comparando distribucin de salino vs albmina.
Expanden por igual el volumen intersticial pero la
albmina aumenta el volumen plasmtico de
forma ms efectiva.
Ernest D, et al. Distribution of normal saline and 5% albumin infusions in septic
patients. Crit Care Med 1999; 27: 46-50.

1999: Albmina en pactes cirrticos con peritonitis

bacteriana espontnea Imptte efecto
beneficioso sobre supervivencia y fallo renal
agudo.

ALBMINA
Estado de la cuestin: tems cronolgicos

2001: Meta-anlisis que sugiere de la mortalidad

al incluir slo ensayos clnicos de alta calidad
metodolgica.

Wilkes et al. Patient survival after human albumin administration: A meta-analysis

of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2001; 135: 149-164.

2002: Albmina + furosemida mejora el balance

de lquidos, la oxigenacin y las variables
hemodinmicas en pactes con hipoproteinemia y
lesin pulmonar aguda.
Martin GS, et al. Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients
with acute lung injury. Crit Care Med 2002; 30: 2175-2182.

2003: Meta-anlisis que sugiere que la albmina

es beneficiosa en pactes crticos con
hipoalbuminemia.
Vincent et al. Hypoalbuminemia in acute illness: Is there a rationale for
intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials. Ann Surg
2003; 237: 319-334.

ALBMINA
Estado de la cuestin: tems cronolgicos
o

2004: Estudio SAFE (Saline versus Albumin Fluid

Evaluation): Ensayo clnico randomizado con casi
7000 pactes hipovolmicos que demuestra que no
hay diferencias en mortalidad entre el grupo de
albmina y el de salino, aunque en el subgrupo de
pactes con sepsis severa la albmina podra tener
algn beneficio.
SAFE study investigators. A comparison of albumin and saline for fluid
resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 29: 227-234.

2004: Meta-anlisis que afirma que la albmina

reduce la morbilidad en pactes crticos (analiza
complicaciones).

Vincent JL, et al. Morbidity in hospitalized patients receiving human albumin: A

meta-analysis of randomized, controlled trials. Crit Care Med 2004; 32: 20292038.

ALBMINA
Estado de la cuestin: tems cronolgicos
o

2005: Ensayo (40 pactes) de albmina +

furosemida en pactes hipoproteinmicos con
lesin pulmonar aguda Mejora oxigenacin con
mayor balance negativo y mejor estabilidad
hemodinmica.
Martin GS, et al. A randomized, controlled trial of furosemide with or without
albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2005;
33: 1681-1687.

2006: Ensayo (50 pactes) comparando albmina y

Voluven en ancianos sometidos a ciruga
abdominal mayor, sin encontrar diferencias
significativas salvo en respuesta inflamatoria (ms
favorable para el Voluven).
Boldt J, et al. The value of an Albumin-based intravascular volume replacement
strategy in elderly patients undergoing major abdominal surgery.

ALBMINA
Estado de la cuestin: tems cronolgicos
o

2006: Estudio piloto con 100 pactes con

hipoalbuminemia (<30 g/l) que reciben albmina
al 20%, mejoran la disfuncin orgnica medida por
la escala SOFA.
Dubois MJ, et al. Albumin administration improves organ function in critically ill
hypoalbuminemic patients: A prospective, randomized, controlled, pilot study. Crit
Care Med 2006; 34: 2536-2540.

2006: Derivado del estudio SAFE, se compara el

nivel de albmina srica basal y no parece haber
diferencias.

SAFE study investigators. Effect of baseline serum albumin concentration on

outcome of resuscitation with albumin or saline in patients in intensive care units:
analysis of data from the saline versus albumin fluid evaluation (SAFE) study. BMJ
2006; 333: 1044-1049.

ALBMINA: Conclusiones
No existe suficiente evidencia disponible
para su utilizacin indiscriminada como
terapia de volumen en pacientes crticos,
pero podra ser recomendable en algunos
grupos de poblacin (hipoalbuminmicos,
lesin pulmonar aguda cirrticos).
Faltan estudios comparndola con otro
coloide de perfil seguro como es el
Voluven.
No hay que olvidar su alto coste
econmico.