Emergency Unit

Night Shift Report

March 29th 2015
Assistant: dr. Hendy

Co-assistant:

Trauma: 2

Rawat Inap:

Non-Trauma: 1

Rawat Jalan:

1. Tn. R (17tahun)
No. MR 00.06.2.72
Mekanisme trauma: Pasien mengantuk lalu
menabrak pohon
Target organ: regio maksila, regio mandibula, regio
iliaca sinistra,
Gejala dan tanda: Nyeri, Pendarahan
Treatment pre hospital: -

PRIMARY SURVEY
Airway : CLEAR
Look : pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri
Listen : tidak ditemukan suara nafas tambahan
Feel: terasa udara hangat dari hidung
Breathing : CLEAR
Ins : pergerakan dinding dada simetris, RR 24x/menit,
hematoma ()
Pal : vocal fremitus simetris kanan kiri
Per : sonor simetris kanan = kiri
Aus
: BND vesikuler, rh -/-, wh -/-

 Circulation : tidak ada tanda syok

Akral hangat, CRT <2
TD 130/80 mmHg
Nadi = 116 x/menit
Suhu = 370C
Disability
GCS 15 (E4M6V5)
pupil bulat isokor 3/3 mm, letak ditengah
RCL+/+ , RCTL +/+
Exposure
Tidak ditemukan jejas yang mengancam
nyawa
5

Secondary survey

AMPLE
Alerrgy : Medication : Past illness: Last meal : Event
: KLL

History of illness
Pasien datang dengan diantar ambulans polisi karena
mengalami KLL, pasien mengaku mengantuk
mengendarai mobil dari arah Tebet ke Halim dengan
kecepatan 70km/jam, mengantuk dan menabrak
kendaraan yg sedang mengetem. Mual (-), pingsan (-),
rinore (+) .

HEAD TO TOE
Kepala : normocephali, avulsi gigi
Mata
: Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, di tengah,
refleks cahaya langsung +/+, Refleks
cahaya tidak langsung +/+, CA -/-, SI -/Telinga : Lcs (-), darah (-)
Leher : tidak ada pembesaran KGB, jejas (-),
hematoma (-), nyeri tekan (-),

Thorax :
-

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : vokal fremitus simetris kanan & kiri
Perkusi : sonor kanan =kiri
Auskultasi : bunyi nafas dasar vesikuler,
Wh -/-, Rh -/-

Abdomen :
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpation
tekan (-)
- Perkusi

: datar
: bising usus (+) 4x/min
: supel, defense muscular (-), nyeri
: Timpani, nyeri ketok (-)

Extremitas
Superior : Akral hangat, CRT < 2,
edema (-), rom tidak
terbatas
Inferior: Akral hangat, CRT <2,
edema (-), rom sinistra
terbatas dan nyeri, rom
dekstra tidak terbatas

Status lokalis regio maksila

L : pendarahan aktif (-)
2 Ovulsi incisivus
1 ovulsi Caninus dextra
F : krepitasi (-), nyeri (-),
sensibilitas (+)

Status Lokalis Regio iliaca

sinistra
L : Pendarahan aktif (-)
F : nyeri (+), krepitas (-)
M : ROM terbatas

Foto Rontgen

Diagnosa Kerja
Dislokasi hips joint sinistra

Penanganan
Non-Medikamentosa:
Planning : Reposisi
namun pasien menolak
Wound Toilet
Medikamentosa:
ketorolac 1 x 1 amp
pumpitor 1 x 1 amp

2. Tn. G. (80 Tahun)

No. MR 89.50.06.00
Mechanism of trauma : tersandung saat akan naik
angkutan umum
Injury organ : regio frontalis
Signs and symptoms : nyeri, perdarahan
Treatment pre hospital : -

19

PRIMARY SURVEY
Airway : CLEAR
Look : pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri
Listen : tidak ditemukan suara nafas tambahan
Feel : terasa udara hangat dari hidung

Breathing : CLEAR
Ins : pergerakan dinding dada simetris, RR 20x/menit,
hematoma ()
Pal
: vocal fremitus simetris kanan kiri
Per
: sonor simetris kanan = kiri
Aus : BND vesikuler, rh -/-, wh -/20

 Circulation : tidak ada tanda syok

Akral hangat, CRT <2
TD 140/100 mmHg
Nadi = 68 x/menit
Suhu = 36,50C
Disability
GCS 15 (E4M6V5)
pupil bulat isokor 3/3 mm, letak ditengah
RCL+/+ , RCTL +/+
Exposure
Tidak ditemukan jejas yang membahayakan
21

SECONDARY SURVEY
AMPLE
Allergy
: Medication
: Past Illness
: Last Meal :
Event
: pasien jatuh dari motor

22

History of illness
Pasien datang dengan keluhan luka robek pada
kepala 30 menit SMRS, pasien mengaku
terjatuh di jalanan saat ingin naik angkutan
umum, pasien jatuh ke arah kanan dengan posisi
kepala membentur batu terlebih dahulu. Pasien
dapat mengingat kejadian tersebut. Mual (-),
muntah (-), amnesia (-)

23

HEAD TO TOE
Head : normocephali, vulnus laseratum regio
supraorbita, vulnus ekskoriasi regio infra orbita
Eyes : Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah,
RCL +/+, RCTL +/+, CA -/Ear : Normal, LCS (-), Blood (-)
Neck : jejas (-), Hematoma (-), nyeri (-)

24

Thorax :
- Inspection : jejas -, hematom -, pergerakan
dinding dada simetris kanan = kiri
- Palpation: Vocal fremitus simetris kanan kiri
- Percussion : sonor kanan = kiri, nyeri perkusi (-)
- Auscultation: BND vesicular
kanan = kiri, wh-/-, rh-/-,

25

Abdomen :
-Inspection
-Auscultation
-Palpation
(-)
-Percussion

: tampak datar
: bising usus (+) 4x/min
: nyeri tekan (-), defense muscular
: tympani, nyeri perkusi (-)

Ektremitas : akral hangat, crt <2, edema (-), bengkak

(-)
26

Status Lokalis
Regio frontalis
L : Vulnus laceratum,
1 = 1cmx2cmx1,5cm
2 = 1cmx1cmx1cm
F : nyeri (-) krepitasi (-), pendarahan (+)

27

Diagnosis
Multiple vulnus
laceratum

Treatment
Non MM:
Wound toilet
Pro Hecting
Primer
Pro rawat jalan
Kontrol rabu
26/08/2015

MM:
- Lanfix 2x200mg tab
- Ketorolac 3x1 tab
- Pumpitor 2x1 tab

Tn. R (28 tahun)

Keluhan utama: Nyeri pada anus
dengan adanya benjolan
Keluhan tambahan: -

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada anus sejak 3
hari SMRS. Pasien merasakan adanya benjolan yang
keras dan berdarah, pasien mengaku sudah 3 tahun
memiliki keluhan yang sama tetapi awalnya bisa keluar
masuk dan tidak berdarah sampai sekarang benjolan
tersebut tidak dapat masuk kembali. Pasien mengaku
sudah minum ambaiven dan ponstan.
Riwayat penyakit dahulu: (-)

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 18x/menit
Suhu: 36.5oC

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Tampak sakit
sedang
Kesadaran: GCS E4M6V5
(composmentis)

HEAD TO TOE
Kepala : jejas (-), edema (-), laserasi (-)
Mata
: Pupil isokor, 3mm/3mm, di tengah, refleks
cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung
+/+, CA -/Leher : tidak ada pembesaran KGB, jejas (-), nyeri
tekan (-), nyeri aksial (-)

Thorax :
-

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : vokal fremitus simetris kanan & kiri
Perkusi : sonor kanan =kiri
Auskultasi : bunyi nafas dasar vesikuler,
Wh -/-, Rh -/-

Abdomen :
- Inspeksi
: datar
- Auskultasi : bising usus (+) 6x/min
- Palpation : supel, defense muscular (-), nyeri
tekan (-)
- Perkusi
: Timpani, nyeri ketok (-)

Extremitas
Akral hangat, CRT < 2, edema (-)

Status Lokalis
Tampak benjolan
I
: warna merah, ukuran
1x2cm
Palpasi : Kenyal, nyeri tekan (+), tidak
bisa di masukkan kembali.

Laboratorium
Pemeriksaan

Nilai rujukan

Hasil

Hemoglobin

14 16 /dl

15.5

Leukosit

5 10 ribu/ul

9.2

Hematokrit

40 48%

45.7

Trombosit

150 400 ribu/ul

249

Pemeriksaan

Nilai rujukan

Hasil

Natrium

136-145mmol/L

110

Kalium

3.5- 5.1 mmol/L

4.2

Clorida

99- 111mmol/L

110

GDS

<200

89

Diagnosa
Hemmoroid interna grade III - IV

Tatalaksana

Pro rawat inap

Diet tinggi serat
IVFD I RL + III amp ketorolac
Mm/
Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv)
Asam Tranesamat 2x1 amp (iv)
Vit k 1x1 amp
Ranitidin 2x1 amp