Colaboracin interdisciplinaria, cuidado

humanitario y prctica basada en evidencia

al establecer metas de cuidado del cliente.

Parte 2
Profesor Csar Ruiz Vzquez RN MSN

Objetivos
Identificar acercamientos de colaboracin

interdisciplinaria, cuidado humanitario y prctica

basada en evidencia al establecer metas de cuidado
en el manejo del cliente a travs del ciclo de vida.
Discutir los conceptos dolor y nociceptores.
Identificar los tipos de dolor.
Analizar los estmulos qumicos del dolor.
Describir las teoras del dolor y las escalas del dolor.
Analizar las terapias farmacolgicas y alternas que
existen para el tratamiento del dolor.
Valorar el manejo de enfermera del paciente con
dolor.

Dolor y el manejo de dolor:

Nociceptores
Receptores del dolor, son terminaciones nerviosas libres de

neuronas aferentes no mielinizadas o ligeramente

mielinizadas.
Se localizan extensamente en la piel y las mucosas, y con

menos frecuencia, en estructuras profundas seleccionadas,

como las vsceras, las arterias, las paredes arteriales y los
ductos biliares.
Responden a los estmulos dainos o potencialmente dainos,

los cuales pueden ser de carcter qumico, trmico o

mecnico

Fisiopatologa
Incluyen la histamina, la bradiquinina, las

prostaglandinas y los cidos, algunos de los cuales

son liberados por los tejidos lesionados.
El tejido anxico tambin libera sustancias que
pueden causar dolor.
La inflamacin de los tejidos puede ocasionar dolor
al presionar los nociceptores de los tejidos
adyacentes ( estimulacin mecnica).
La sensibilidad al dolor puede aumentarse frente a
un estmulo doloroso normal (hiperalgesia) o a
estmulos normalmente no dolorosos, como el tacto,
los cuales pueden volverse dolorosos (alodinia).

Fisiopatologa
Dos los tipos de fibras que se encargan de

transmitir los impulsos dolorosos a la medula

espinal: las fibras A-delta de conduccin rpida,
ligeramente mielinizadas y las fibras C no
mielinizadas. Involucra el sistema nervioso central y
perifrico.
El sistema nervioso perifrico tiene mltiples
terminaciones nerviosas libres y la sensacin del
dolor requiere que algunas de ellas sean activadas.
Terminaciones nerviosas libres, son responsables de
transmitir diversidad de sensaciones; tacto, presin
y temperatura.
Nociereceptores, son los responsables del dolor

Fisiopatologa
Se encuentran en las articulaciones, los

msculos, fascias, vsceras y msculo liso

en paredes arteriales, se activan por
estmulos mecnicos, trmicos y qumicos.
Dolor como proteccin del organismo, a
medida se experimenta dolor mayor
sensibilidad existe en las terminaciones
nerviosas. Esto lleva a un estado
hipersensible o de hiperalgesia, donde un
estmulo doloroso leve se percibe como
muy doloroso.
Fibras nerviosas aferentes que transmiten
el estmulo doloroso: fibra A conduce

Fisiopatologa
Fibra C- transmiten el dolor sordo, difuso,

prolongado y retardado; son activadas por

agentes qumicos liberados al producirse
lesin celular. (ej. K, histamina, bradicinina,
serotonina, acelticolina) stos causan
irritacin a las terminaciones nerviosas
para activar el sistema nervioso perifrico
para transmitir a otros neurotransmisores
que ayudan en la inhibicn del dolor.
La intervencin de esos neurotransmisores
ocasiona vasoconstriccin, vasodilatacin o
cambios en la permeabilidad capilar

Fisiopatologa
Tanto las fibras A como C, tienen races en

el asta dorsal de la mdula espinal.

Representan el brazo aferente de las vas
medulares ascendentes del dolor.
Las neuronas nociceptoras liberan
sustancia P, en el asta dorsal de las
lminas, lo que ocasiona excitacin de la
mdula espinal amplificando el estmulo del
dolor

Tipos de dolor
Agudo" o "punzante, puede localizarse

fcilmente es el resultado de los impulsos

transmitidos por las fibras Adelta.
Ejemplo: dolor que se siente al pincharse con
una aguja.
Dolor "quemante", "sordo" o continuado" que
parece ser mas difuso, es el resultado de
impulsos transmitidos a por las fibras C.
Impulsos transmitidos por las fibras mielinizadas
de mayor dimetro A-beta y A-alfa ejercen un
efecto inhibitorio sobre aquellos que son
transmitidos por las fibras A-delta y C.

Tipos de dolor
Las fibras nerviosas aferentes penetran en

la medula espinal por la raz dorsal y hacen

sinapsis en el asta dorsal (Figura 10-1). El
asta dorsal consta de varias capas
(laminas) que tienen interconexiones. La
lamina II incluye un rea llamada sustancia
gelatinosa (SG).
La sustancia P es liberada en las sinapsis
en la SG y se cree que este es uno de los
neurotransmisores mas importantes en los
impulsos dolorosos.

Tipos de dolor agudo

Dolor cutneo o superficial- surge lesin en

la piel ej. insicin, insercin de aguja.

Se liberan mediadores como histamina,
bradicinina, K y otros; al lquido estracelular
alrededor de la insicin.
Las fibras cutneas A son sensibles a los
estmulos nocivos que no tienen que ser
interpretados como dolorosos, ej tacto,
presin o estiramiento.
Este dolor puede ser localizado por el pt en
condiciones normales.

Dolor somtico- originado en el tejido

subcutneo (S|C), articulaciones,
tendones, msculos y fascia.
Asociado con isquemia y espasmo

muscular.
Se liberan histaminas y bradicinina.
Las fibras C son las responsables de
transmitir ese tipo de dolor.
Dificil de localizar por el pt, pudiendo ser
sordo, intenso y difuso.
Se asocia con una respuesta del sistema
nervioso autnomo que puede ocasionar
nusea, vmito, piel fra y pegajosa.


Aparece
por
compresin,
distensin
estiramiento de la
Dolor
visceral- produce
malestar
mnimo o extremo dependiendo
de los receptoreso
involucrados.

vscera en el interior de la cavidad torxica o abdominal.

ej: Dolor de la isquemia o MI.
Descrito como como presionante, profundo, opresivo y
dificil de localizar en la mayora de los casos.
Sus fibras son nicas debido a que viajan hacia la mdula
espinal junto con las fibras del sistema nervioso
autnomo, lo que explica tal vez la respuesta intensa de
este tipo de dolor.
Dolor por desaferentacin- observado en el pt con cncer
(Ca).
Surge por alteracin del SNC o perifrico producida por la
enfermedad (invasin tumoral) o por el tx (radiacin) de
la misma.


Neuralgia
dolor
fantasma
sondedolores
desaferentacin
Dolor
visceral- producey
malestar
mnimo
o extremo dependiendo
los receptores por
involucrados.

perifrica, en los que las lesiones talmicas relacionadas con

CVA, producen dolor por desaferentacin central.
Impulsos dolorosos cruzan la mdula espinal por las
nterneuronas y se conectan con las vas espinales
ascendentes.
Las vas ascendentes mas importantes para los impulsos
nociceptivos, localizadas en la mitad ventral de la mdula
espinal, son el tracto espino talmico (TET) y el tracto espino
reticular (TER).
TET - sistema discriminatorio que transporta informacin
acerca de la naturaleza y localizacin del estimulo al tlamo y
luego a la corteza para su interpretacin.
Los impulsos transmitidos por el TER.( que llega hasta el
tronco cerebral y parte del tlamo) activan las respuestas
autonmica y lmbica (motivacional-afectiva ).

Modulacin del dolor

El descubrimiento de los receptores cerebrales a los que se

unen los compuestos opiceos, condujo al descubrimiento

de dos penta peptidos endgenos naturales semejantes a
la morfina (compuestos cidos 5-amino), la metencefalina y
la leuencefalina.
Estas encefalinas se clasifican como endorfinas (de los
trminos endgeno y morfina).
Tambin se han identificado otras endorfinas, como por
ejemplo, la beta-endorfina.
Se cree que las endorfinas suprimen el dolor mediante dos
mecanismos:
actuando presinpticamente para inhibir la liberacin de la

sustancia neurotransmisora.
actuando pos sinpticamente inhibiendo la conduccin de los
impulsos dolorosos.

Modulacin del dolor

Las endorfinas se encuentran en gran concentracin en los

ganglios basales del cerebro, el tlamo, el mesen cfalo y el asta

dorsal de la medula espinal.
Vas espinales descendentes, que salen del tlamo y pasan por el
mes encfalo y la medula hasta llegar alas astas dorsales de la
medula espinal, conducen los impulsos nociceptivos inhibitorios.
La serotonina es uno de los neurotransmisores que apoyan estos
impulsos inhibitorios.
El sistema endgeno descendente supresor del dolor se activa
mas efectivamente gracias a los estmulos nociceptivos
transmitidos por las fibras A-delta.
La estimulacin elctrica por la estimulacin neural elctrica
transcutnea (ENED) que utiliza baja frecuencia y alta intensidad,
activa la analgesia opicea. Se cree que la acupuntura utiliza
tambin las vas opiceas.

Teoras de transmisin del dolor:

Patrn
Dolor resultado de los efectos combinados de la intensidad

del estimulo y de la acumulacin de impulsos en el asta

dorsal de la medula espinal, no explica el aspecto
psicolgico
Control de entrada
Impulsos se pueden controlar por un mecanismo de entrada
localizado en el asta dorsal de la medula sea que permite
o inhibe la transmisin.
Entre los factores de entrada se incluyen el efecto de

los impulsos trasmitidos por las fibras nerviosas

conductoras rpidas o lentas y los efectos de los
impulsos descendentes provenientes del tronco
cerebral y de la corteza

Percepcin del dolor

El dolor se produce en la corteza (funcin

cognoscitiva evaluativa ) como resultado

de los estmulos transmitidos en forma
ascendente por los tractos espinotalamico
y talamo-cortical: Este componente de
pensamiento-sensacin del dolor es
plenamente subjetivo, altamente complejo
e individual.

Percepcin del dolor

1. Estimulacin de los nociceptores
1. Aumento del numero de estmulos.
2. Aumento de la duracin del estimulo
2. Alteracin de la transmisin.
1. Lesiones de las terminales nerviosas.
2. inflamacin, tumores o lesiones de la
medula espinal.
3. Receptividad de la corteza.
1. Inflamacin, cambios degenerativos del
cerebro.
2. Depresin de la funcin cerebral.
3. Anestesia.

Percepcin del dolor

4. Interpretacin en la corteza cerebral.
Entrenamiento durante la niez.
Experiencias pasadas con el dolor.
Valores culturales.
Creencias religiosas.
Salud fsica y mental.
Conocimiento y comprensin.
atencin y distraccin.
Miedo, ansiedad, tensin, fatiga.
Estado de conciencia.

Factores que afectan la

Percepcin del dolor
Actividades usuales, como la lectura o la

socializacin, as como condiciones anormales.

Terminales nerviosas daadas, ej., debido a una
quemadura severa, no pueden transmitir la
sensacin dolorosa y los pacientes no perciben
un estimulo generalmente doloroso como tal.
Umbral de deteccin del dolor: es la intensidad a
cual el estimulo nocivo se juzga subjetivamente
como doloroso.
Tolerancia al dolor: constituye el mximo grado
de intensidad dolorosa que una persona esta
dispuesta a experimentar.

Significado del dolor

Dao o lesin.
Complicacin, por ejemplo, una infeccin. Una nueva

enfermedad.
Recurrencia de una enfermedad. Enfermedad mortal.
Aumento de una incapacidad:
Perdida de movilidad. .
Envejecimiento.
Curacin.
Necesario para la curacin.
Castigo por pecados cometidos.
Reto.
Valoracion del sufrimiento de los dems.
Algo que debe tolerarse.
Liberacion de responsabilidades no deseada

Factores que influyen

sobre la reaccin al dolor
Significado del dolor para el individuo
Grado de percepcin del dolor
Experiencia pasada
Valores culturales
Expectativas sociales
Salud fsica y mental
Actitud de los padres hacia el dolor
Lugar en el que se produce el dolor
Miedo o ansiedad.
Forma usual de responder a las situaciones

estresantes Edad
Preparacin para el contexto del dolor
Respuestas de los profesionales de Ia salud

Evaluacin del dolor

Dolor agudo vs. crnico:
Hacer Hx completo.
Evaluar tipo, duracin, irradiacin, frecuencia,
intensidad y localizacin.
Limitaciones:
estado de alerta, comunicacin

Comunicacin:
expresiones,(muecas, ceo frucido, llanto, dientes

apretados, frente arrugada rudos,( quejidos, suspiros,

sollozos, gemidos) lenguaje,(gritos, palabras soeces,
rezos) gestos o movimientos corporales, (agitacin,
golpes), conducta(masaje, postura de proteccin,
lectura)

Influencias culturales y limitaciones

profesionales
Idioma diferente
Dolor como un castigo
Dolor se debe al fro o al calor
Uso de medicamnetos para el dolor lleva a

la adiccin a drogas( no es as,incidencia

<1%))
Creer que el pt siempre va a experimentar
cambios en sus signos vitales.
Miedo a que el uso de opiseos y otros tx
para el dolor ocasionesn depresin
respiratoria(incidencia <1%)

Uso de herramientas para valorar el

dolor
Uso de herramientas para valorar el

dolor
escala visual anloga horizontal
escala de graduacin del dolor
0___ 1__ 2__3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9__ 10

Tratamiento para el dolor

Farmacolgico
(opiceos; morfina, fentanilo, demerol)
No opiceos; acetaminophen, antiienflamatorios
no esteroidales),
agonistas parciales y agonistas antagonistas
( buprenorfina, pentazocina)
Coadyuvantes (anticonvulsivos y antidepresivos)
Bloqueos (intraespinal), analgesia epidural,
No farmacolgico ( estimulacin nerviosa electrica
transcutnea (TENS), relajacin, acupuntura,
toque terapetico, aromaterapia, msicoterapia .
Se usa cualquiera de los mtodos farmacolgicos
y no farmacolgicos en conjunto.

Bibliografa
Huether, S.(2004).Understanding

Pathophysiology, 3th edition. Mosby.

Nettina, S.(2001). Manual of Nursing Practice.
7th edition
Lippincott Williams & Wilkins
Potter & Perry(2005). Fundamentos de
enfermera. Harcourt, Mosby, Tomo I.
Smeltzer, S., Bare, B.,Hinkle, J. & Cheever, K.
(2008). Textbook of Medical-Surgical Nursing,
11th edition, Lippincott Williams & Wilkins
Urden, L. (2001). Cuidados intensivos en
enfermera. Harcourt, Mosby, 3rd edition