3 Corioamnionitis

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERU
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Dr. ALFREDO RAMIREZ CONTRERAS
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
2016
Ctedra: Obstetricia II
Dr. RAMIREZ
DEFINICIN
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM):
es la rotura de la membrana antes del inicio del
trabajo de parto, con la consiguiente salida de
lquido amnitico (LA).
El 80% de los casos ocurre a trmino.
.
Dr. RAMIREZ
IMPORTANCIA DE LA RPM
La frecuencia con que aparece vara entre un 4 y
un 18%.
Es la causa de +/- 40% de partos pretrmino y
10% de la mortalidad perinatal. Cuanto ms
precozmente se produzca mayor riesgo para el
feto. En los partos a trmino la complicacin es
pequea pero a veces grave como en las
corioamnionitis, endometritis y sepsis puerperales,
lo que junto al mayor riesgo de sepsis neonatales
repercute desfavorablemente en los resultados
perinatales. Tambin hay mayor riesgo de prolapso
de cordn y de DPPNI.
Dr. RAMIREZ
ETIOLOGIA
RPM: se produce cuando la presin intrauterina
es capaz de vencer la resistencia de la
membranas. Ello ocurre si sta sufren algn
proceso que las debilite, ya sea congnito o
adquirido (fumadoras, dficit vit. C), o por algo
que las agrede en algn punto, ya sea
mecnico (amniocentesis o amnioscopia) o
agresin fsico-qumica provocada por la
infeccin
del
polo
inferior
del
huevo
(trichomona, estreptococo Grupo B, vaginosis
bacteriana ......).
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Tambien en caso de que falle el soporte mecnico

(cuello dilatado), que adems facilita la
contaminacin bacteriana.
En cualquier caso, es importante conocer que si
realizamos cultivo de LA obtenido por puncin
transabdominal al ingreso poco despus de
producirse la RPM, an en ausencia de
corioamnionitis clnica, resulta positivo en cerca
del 30% de los casos. ello supone que la RPM a
pesar de las propiedades bacteriostticas que el
LA pueda tener representa un riesgo elevado de
infecccin y no slo por contaminacin de la
cavidad posteriormente a la RPM.
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CLASIFICACIN
Se clasifica en funcin de:
1.
El lugar de las membranas:

Rotura alta (persiste bolsa amnitica por delante de la
presentacin).
Rotura baja (cuando no hay bolsa amnitica por

delante).
2.
De la poca de la gestacin en la que ocurre la

RPM:
Pretrmino (<37 semanas)
A trmino ( >= 37 semanas)
Pareceria lgico que las roturas altas tuvieran menor riesgo
de infeccin, pero no se ha logrado comprobarlo, por lo que
se las debe tratar de igual forma que en roturas bajas.
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DIAGNSTICO
Se basa sobre todo en la constatacin de la salida
de LA por los genitales, la colocacin del espculo
puede confirmar la salida de LA haciendo toser o
hacer esfuerzos con la prensa abdominal.
En caso de duda:
Medir el pH del LA (>6,5 si es L. A.)
Cristalizacin en helecho del lquido del fondo
vaginal si es LA (si no est contaminado)
Comprobacin ecogrfica de un oligoamnio que
antes no exista.
Adems: Establecer con exactitud la edad gestacional de la
gestante, comprobar la madurez pulmonar fetal, descartar
corioamnionitis y posibles malformaciones fetales para poder
decidir el tratamiento ms indicado.
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TRATAMIENTO GENERAL
I) Controles a efectuar de forma sistemtica:
a)
Al ingreso: historia clnica completa y exploracin

obsttrica bsica.
Adems: NST, ecografa, hemograma completo y
Protena
C
Reactiva,
cultivo
de
secrecin
endocervical y de vagina para Gram y urocultivo.
A continuacin: Se desinfectar la vulva y la vagina
y se realizar un nico tacto vaginal para valorar el
Indice de Bishop las condiciones del cuello uterino,
sin introducir los dedos en el canal cervical.
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b) Controles cada 6 horas de temperatura y pulso. En

los casos de NST no reactivo o de dudas, se podr
realizar un perfil biofsico.
II) Si aparecieran signos de corioamnionitis o hipoxia
despus del lmite establecido de viabilidad fetal,
se terminar la gestacin en inters materno-fetal
por la va ms adecuada. Solamente en casos de
sufrimiento fetal crnico con feto inmaduro desde
el punto de vista pulmonar, podr valorarse
demorar
la
extraccin
hasta
terminar
el
tratamiento con corticoides.
Se mantendr adems la prohibicin de realizar
tactos vaginales.
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III) Tratamiento medicamentoso.

a) Tratamiento Antibitico:
Ampicilina 2 gr. iniciales seguido de 1 gr. c/4 h.
durante 3 das y seguir con 1gr. c/8h. de
Amoxicilina+clavulanico (o Eritromicina 500
mgr. c/6h como alternativa) hasta la salida del
feto y considerar el tratamiento antibitico
hasta los 5-7 das.
b) Tratamiento con corticoides:
Betametasona 12 mgr. c/da durante 2 das,
cada semana.
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TRATAMIENTO SEGN
TIEMPO DE GESTACIN
Gestaciones de 36 o ms semanas:
I. de Bishop > 4: se esperar 12 horas para un parto
espontneamente. Se iniciar una induccin pasado
este perodo, ya que en estas condiciones es de
prever un parto fcil que va a suponer menor riesgo
de infecciones o sufrimiento fetal que esperar
I. de Bishop < 4 puede ser:
"Conducta expectante" en 24-48 horas
"Induccin" a las 12 horas de RPM, o "Maduracin
con Prostaglandinas (PGs)".
Segn algunos autores la maduracin del cuello con PGs es
benefiosa y pequeo el riesgo de producir hiperdinamias.
Otros opinan lo contrario.
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Gestaciones de 31 a 35 semanas:
Tratamiento expectante hasta tanto no se haya
comprobado la MPF, a travs del LA. Mientras se
procesa el LA proponemos tratamiento con
betamimticos, corticoides durante 48 horas y
antibiticos.
Comprobado la MPF se extraer el feto por la va
ms segura para la madre y el feto, del tiempo de
gestacin, de la presentacin y de las condiciones
locales del cuello.
En los casos en los que no sea posible obtener la
comprobacin de la MPF se procurar aplazar el
parto hasta alcanzar la semana 36.
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Antes de la semana 31:

Se procurar atrasar el parto hasta alcanzar las
31 semanas. Se iniciar tratamiento con
betametasona que se mantendr hasta que se
compruebe un perodo mnimo de 48 horas sin
dinmica uterina.
A partir de la semana 24-26 se establecer
tratamiento semanal con corticoides bajo
proteccin antibitica para madurar el pulmn
fetal.
La corioamnionitis clnica exige la finalizacin de
la gestacin adems de realizar cultivos e iniciar
tratamiento antibitico.
Dr. RAMIREZ
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Dr. RAMIREZ
15
CONCEPTO
Infecciones inespecficas de la cavidad amnitica,
de sus anexosy, eventualmente, del feto, que se
originan durante el periodo fetal o en el transcurso
del parto.
ETIOLOGIA
Puede ser provocado por cualquiera de los
grmenes de supuracin que durante el embarazo
penetran en la vagina de una forma permanente o
transitoria (estreptococos anaerobios, colibacilos,
etc.).
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MECANISMO DE INFECCION
Vas:
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1.
Hematgena o transplacentaria.
1.
Ascendente o transcervical:
Directa (corioamniorrexis).
Corioamnitica con membranas ntegras.
Extraamnitica con membranas ntegras.
17
CONSECUENCIAS EN EL FETO
1.
Si la va es directa o corioamnitica, se
produce la contaminacin del lquido amnitico
que puede ocacionar una neumona congnita
y un parto prematuro.
2.
Si la va es hematgena transplacentaria o la
extraamnitica existir contaminacin del
espacio intervelloso produciendose como
consecuencia una infeccin hematgena fetal
(y materna) que puede provocar una infeccin
diseminada.
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FACTORES PREDISPONENTES
a)
RPM, especialmente cuando el tiempo de

latencia hasta el inicio del parto se prolonga
ms de 48 horas.
b)
Cuello dilatable o permeable al final de la

gestacin con desaparicin del tapn mucoso.
c)
Disminucin de la actividad antimicrobiana del

lquido amnitico.
d)
Coito pre-parto. A partir de la semana 36

debe evitarse el coito.
e)
Parto prolongado.
f) Exploraciones frecuentes.
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DIAGNOSTICO Y
CUADRO CLINICO
1)
Infeccin amnitica con membranas rotas.
2)
Infeccin amnitica con membranas integras.
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INFECCION AMNIOTICA
CON MEMBRABAS ROTAS
1)
Los signos aparecen en la gestante despus

de 48 a 72 horas de RMP.
En el feto encontramos:
2)
3)
Flujo maloliente y/o purulento

Fiebre materna
Taquicardia
Leucocitosis.
Taquicardia fetal.
Dips I y II.
Suele producirse el parto prematuro o una

neumona congnita en el RN.
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INFECCION AMNIOTICA
CON MEMBRABAS INTEGRAS
1)
Los signos en la gestante son escasos.
2)
Ausencia de secrecin sospechosa por la vagina.

Fiebre moderada o ausente
Taquicardia moderada o ausente
Sufrimiento fetal en el parto sin aparente causa
(A causa del edema vellositario por incremento de la

prostaglandinas E2 que ocaciona una extavasacin de
lquidos). Puede describirse 3 etapas:
Depresin fetal con signos de hipoxia anteparto
(taquicardia, deceleraciones mixtas, etc.).
Distrs respiratorio en el RN (los grmenes Gram
destruyen la sustancia tensioactivo.
Signos de infeccin grave: septicemia, meningitis,
otitis media, artritis sptica, etc.
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22
CONDUCTA
1)
En forma profilctica
1)
Ante la sospecha
3)
En la corioamnionitis.
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MEDIDAS PROFILACTICAS
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
No RS a partir de las 36 semanas.

Evitar los tactos traumticos al final de la
gestacin.
Si se produce un RPM, inducir el parto tan
pronto como sea posible.
Si el RPM es en un pre-trmino, extremar las
medidas higinicas.
Restringir los tactos vaginales.
Evitar la monitorizacin intrauterina.
Procurar que el trabajo de parto no se
prolongue.
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EN LA SOSPECHA
1)
2)
Examen directo y con Gram. Cultivo de LA.

Hemograma.
3)
Profilaxis antibitica:
4)
Leucocitosis superior a 12,000

VSG > 60 mm a la primera hora
Protena C reactiva = o > de 2 mgrs/dl en ausencia
de trabajo de parto de ms de 6 horas.
Penicilina 5 millones EV cada 4 h, y
Gentamicina 80 mgr EV cada 8 h
Ampicilina 2 gr EV cada 4 h, con o sin
Gentamicina 80 mgr EV cada 8 h
Si el cultivo indica presencia de Gram (-) se

agregar:
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Clindamicina 600 mgrs. Cada 6 h EV.

25
EN CORIOAMNIONITIS
Se debe de terminar la gestacin lo ms pronto
posible, sea cual sea el tiempo de gestacin:
a.
Si la infeccin no es grave y el sufrimiento

fetal es leve o no existe:
Induccin del parto, cesrea si no responde
cesrea en 10 a 12 horas.
b.
Infeccin grave, con o sin sufrimiento fetal,

debe hacerse una cesrea inmediata. Existe
la posibilidad de una histerectoma posterior.
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27

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Tambien en caso de que falle el soporte mecnico

El lugar de las membranas:

Rotura baja (cuando no hay bolsa amnitica por

De la poca de la gestacin en la que ocurre la

Al ingreso: historia clnica completa y exploracin

b) Controles cada 6 horas de temperatura y pulso. En

III) Tratamiento medicamentoso.

Antes de la semana 31:

Corioamnitica con membranas ntegras.

Extraamnitica con membranas ntegras.

RPM, especialmente cuando el tiempo de

Cuello dilatable o permeable al final de la

Disminucin de la actividad antimicrobiana del

Coito pre-parto. A partir de la semana 36

Infeccin amnitica con membranas rotas.

Infeccin amnitica con membranas integras.

Los signos aparecen en la gestante despus

Flujo maloliente y/o purulento

Suele producirse el parto prematuro o una

Los signos en la gestante son escasos.

Ausencia de secrecin sospechosa por la vagina.

Sufrimiento fetal en el parto sin aparente causa

(A causa del edema vellositario por incremento de la

No RS a partir de las 36 semanas.

Examen directo y con Gram. Cultivo de LA.

Leucocitosis superior a 12,000

Si el cultivo indica presencia de Gram (-) se

Clindamicina 600 mgrs. Cada 6 h EV.

Si la infeccin no es grave y el sufrimiento

Infeccin grave, con o sin sufrimiento fetal,

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