NOVOS ANTIRRETROVIRAIS E

FORMULAES PARA USO EM

CRIANAS E ADOLESCENTES
Rodrigo Zilli Haanwinckel
Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais
Ministrio da Sade

Recomendaes para Terapia

Antirretroviral em Crianas e
Adolescentes

Objetivos da Terapia Antirretroviral em Crianas e

Adolescentes
Diminuir a replicao viral at nveis de
indeteco;
Reconstituir a funo imune;
Reduzir o risco de resistncia aos antirretrovirais;
Promover menor toxicidade.
Com isso, busca-se:
Prolongar e melhorar a qualidade de vida;
Reduzir a morbidade;
Assegurar o crescimento e desenvolvimento.

Antes de iniciar ou trocar um esquema antirretroviral

em crianas, considerar:
Estadiamento clnico-imunolgico(classificao CDC, 1994);
Viremia plasmtica;
Disponibilidade e palatabilidade das apresentaes
peditricas;
Dose apropriada, segundo critrios de peso corporal,
superfcie corprea e idade;
Eventos adversos potenciais de curto e longo prazo;
Efeito do esquema inicial nas opes teraputicas futuras;
Presena de coinfeces ou comorbidades como tuberculose,
hepatites B ou C, doenas renais ou hepticas crnicas;
Medicamentos concomitantes;
Capacidade da criana ou do adolescente, juntamente com o
cuidador, aderirem ao esquema prescrito.
PANEL on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIVInfected
Children. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric
HIV infection. U.S. Department of Health and Human Services,
16 Aug. 2010.

Recomendaes para incio de TARV

Idade

Critrios

<12 meses

Independentemente de manifestaes Tratar

clnicas, CD4 e carga viral

12 e <36
meses

Critrios clnicos: categoria CDC B* ou

C
Critrios laboratoriais:
- CD4: <25% ou <750 cls/mm3
- Carga viral: >100.000 cpias/mm3

Tratar

Critrios clnicos: categoria CDC B* ou

C
Critrios laboratoriais:
- CD4: <20% ou <500 cls/mm3
- Carga viral: >100.000 cpias/mm3

Tratar

Critrios Clnicos: Categoria CDC B*

ou C
Critrios laboratoriais:
- CD4: <15% ou <350 cls/mm3
- Carga viral: >100.000 cpias/mm3

Tratar

36 e <60
meses

>5 anos

Recomenda
o

Tratar
Considerar
tratamento

Tratar
Considerar
tratamento

Tratar
Considerar
tratamento

Recomendaes para incio de TARV

(Suplemento II - critrios
para incio do
Tratamento
Antirretroviral
- Atualizao das
pginas 34-36)

Recomendaes para incio de TARV

O tratamento deve ser considerado para
subgrupos que apresentem as seguintes
situaes:

nefropatia do HIV;
idade > 55 anos;
co-infeco HBV e/ou HCV;
risco cardiovascular elevado,
neoplasia,
carga viral > 100 mil cpias/ml.

O que deve ser levado em considerao na escolha de

um esquema antirretroviral inicial para crianas ?

Paladar
Comodidade
Reaes adversas
Barreira gentica

Interferem muito na adeso

Arsenal teraputico para crianas

ITRN e ITRNt
ZIDOVUDINA (1993)
ESTAVUDINA (1997)
DIDANOSINA (1998)
LAMIVUDINA (1999)
ABACAVIR (2001)
TENOFOVIR (2003)
DIDANOSINA EC (2005)
ITRNN
NEVIRAPINA (2001)
EFAVIRENZ (1999)
ETRAVIRINA (2010)

INIBIDORES DE PROTEASE
RITONAVIR (1996) (2011)
SAQUINAVIR (1996)
INDINAVIR (1997)
NELFINAVIR (1998)*
AMPRENAVIR (2001)
LOPINAVIR/r (2002) (2010)
ATAZANAVIR (2004)
FOSAMPRENAVIR (2005) (2011)
DARUNAVIR (2007) (2011)
TIPRANAVIR (2011)
INIBIDOR DE FUSO
ENFUVIRTIDA (2005)
INIBIDOR DE INTEGRASE

*excludo em 2007

RALTEGRAVIR (2009)

Disponibilidade de ARV para crianas e adolescentes

por idade:
Zidovudina (AZT) soluo oral - desde o nascimento
Lamivudina (3TC) soluo oral - desde o nascimento
Didanosina (DDI) em p - a partir de 2 semanas de idade
Estavudina soluo oral - desde o nascimento
Tenofovir comprimidos 300 mg - adolescentes com mais de 40kg de peso.
Abacavir soluo oral - a partir de 3 meses de idade
Darunavir 75 e 150 mg - a partir de 6 anos de idade
Darunavir 300 mg - crianas e adolescentes com mais de 40kg de peso.
Nevirapina suspenso oral - a partir de 2 semanas de idade
Efavirenz soluo oral - a partir de 3 anos de idade
Fosamprenavir suspenso oral - a partir de 6 anos de idade
Enfuvirtida (T20) injetvel - a partir de 6 anos de idade
Ritonavir soluo oral (reforo associado aos outros IP) - desde o nascimento
Lopinavir/ritonavir soluo oral - a partir de 2 semanas de idade
Lopinavir/ritonavir baby dose - a partir de 10kg e se a criana for capaz de engolir.
Raltegravir comprimido 400mg - adolescentes a partir de 16 anos de idade.
Tipranavir soluo oral - a partir de 2 anos de idade
Tipranavir cpsula 250mg - crianas e adolescentes com mais de 36kg de peso.

Suplemento II Atualizao do Manejo da TARV em Pediatria

TARV inicial em crianas

Associaes de 2 ITRN para uso combinado com ITRNN ou IP

Associaes preferenciais
Crianas e
adolescentes
<40 quilos

Crianas e
adolescentes
>40 quilos

AZT + 3TC
ou
ABC + 3TC

AZT + 3TC
ou
ABC + 3TC
ou
TDF + 3TC

Associaes alternativas
AZT + ABC
AZT + ddl
Uso em circunstncias especiais
d4T + 3TC

Antirretrovirais para os esquemas aps falha teraputica de

acordo com a faixa etria.

Nota tcnica 21/10/2010

Nota tcnica 23/03/2011

Notas tcnicas 22/08/2011

Notas tcnicas 22/08/2011

Critrios de indicao de Inibidores de Protease para

crianas e adolescentes
A associao lopinavir/ritonavir considerada o
inibidor de protease preferencial para crianas a
partir de 14 dias de vida que tm indicao de
medicamento
desta
classe
no
esquema
teraputico. S est indicado no tratamento inicial
da criana infectada pelo HIV se a avaliao
clnico-laboratorial e a genotipagem pr-tratamento
do paciente no permitir a associao de um
ITRNN para compor o esquema com dois ITRN ou
nos casos de toxicidade e efeitos adversos ao
ITRNN (1b, B).

Critrios de indicao de Inibidores de Protease para

crianas e adolescentes
O fosamprenavir est indicado para crianas a partir
de 6 anos de idade, como alternativa ao uso de
lopinavir/r, em casos de intolerncia a este
medicamento e em situaes em que o teste de
genotipagem recente (realizado nos ltimos 12 meses)
mostre melhor perfil de sensibilidade do FPV/r
comparado ao LPV/r (4, C):
Teste de genotipagem recente:
LPV/r: resistncia intermediria(I) e FPV/r: sensvel(S)
ou
LPV/r: resistncia completa(R) e FPV/r: resistncia
intermediria(I)

Critrios de indicao de Inibidores de Protease para

crianas e adolescentes
O fosamprenavir est indicado para crianas a partir de 6
anos de idade:
como alternativa ao uso de lopinavir/r, em casos de
intolerncia a este medicamento E
em situaes em que o teste de genotipagem recente
(realizado nos ltimos 12 meses) mostre melhor perfil de
sensibilidade do FPV/r comparado ao LPV/r (4, C):
Teste de genotipagem recente:
LPV/r: resistncia intermediria(I) e FPV/r: sensvel(S) ou
LPV/r: resistncia completa(R) e FPV/r: resistncia
intermediria(I)

Fosamprenavir/r
Posologia: 18mg/kg/dose, com dose mxima de 700mg,
associado ao ritonavir 3mg/kg, dose mxima de 100mg de
12/12 h, administrado com alimentos ou aps as refeies.
Como regra geral:
Crianas com peso corporal menor ou igual a 38Kg, o
fosamprenavir deve ser prescrito na apresentao de
suspenso oral (50mg/mL) e o ritonavir na apresentao de
soluo oral (80mg/mL) at as doses mximas de cada
medicamento.
A partir de 39 kg de peso corporal a criana recebe a dose
de 700mg de fosamprenavir (1 comprimido de 700mg) a cada
12h e 100mg de ritonavir (1 cpsula de 100mg) a cada 12h.

Tipranavir
EVIDNCIAS DISPONVEIS
DADOS DE EFICCIA
RESIST 1 e 2:
ensaios clnicos de fase III, multinacionais,
randomizados, abertos.
Randomizao 1:1, grupo tipranavir/r e outro
IP/r, norteado por genotipagem e histrico do
paciente.
Anlise de no-inferioridade do tratamento
em 48 semanas
Desfechos primrios de eficcia:
proporo de pacientes com resposta ao
tratamento na semana 48.
tempo de falha teraputica at a semana 48.

a) Reduo de 1 log; b) CV < 400 cpias;

c) CV < 50 cpias; d) Magnitude da reduo da
CV

e) Elevao da contagem LTCD4

EVIDNCIAS DISPONVEIS
DADOS DE SEGURANA EM CRIANAS
Ensaio Clnico 1182.14 (PACTG 1051)
estudo aberto, randomizado de fase I/IIa,
realizado em 26 centros na Europa, Amrica
do Norte e Amrica Latina.
objetivo primrio foi verificar a segurana e
tolerabilidade. Pacientes entre 2 e 18 anos de
idade.
Os pacientes elegveis foram randomizados
(1:1) para TPV/r baixa dose (TPV 290mg/m2 e
RTV 115mg/m2, duas vezes ao dia) e alta
dose (TPV 375mg/m2 e RTV 150mg/m2, duas
vezes ao dia), combinados com regime
antirretroviral otimizado sem inibidor de
protease (OBR) orientado por genotipagem.

Critrios de indicao de Inibidores de Protease para

crianas e adolescentes
O tipranavir/r considerado um inibidor de protease de uso
restrito para resgate, em pacientes em falha virolgica com
idade entre 2 anos at 18 anos incompletos, segundo os
critrios a seguir (1b, A):
Teste de genotipagem recente:
TPV/r: atividade plena (S) e LPV/r e FPV/r com resistncia
intermediria (I) ou completa (R).
Se o TPV/r e o DRV/r estiverem com o mesmo perfil de
resistncia, com atividade plena (S) ou com resistncia
intermediria (I), a escolha entre ambos na estruturao do
esquema de resgate depender do nmero de mutaes para
cada um deles, da faixa etria da criana e da capacidade de
deglutir comprimidos.

Tipranavir/r
Posologia: 14mg/Kg/dose de peso corporal de tipranavir e
6mg/Kg de ritonavir ou 375mg/m2 de tipranavir e 150mg/m2
de ritonavir, de 12/12h, administrados de preferncia com
alimento. Dose mxima de tipranavir 500mg e ritonavir 200mg
de 12/12h.
Recomendao geral:
Crianas a partir de 2 anos de idade at alcanarem o peso
corporal de 35kg: tipranavir na formulao de soluo oral
(100mg/mL) e ritonavir em soluo oral (80mg/mL) at as
doses mximas de cada medicamento.
Crianas a partir de 36kg de peso corporal: tipranavir de
500mg (2 cpsulas de 250mg) a cada 12 horas e 200mg de
ritonavir (2 cpsulas de 100mg) a cada 12h.

Darunavir
EVIDNCIAS DISPONVEIS
DADOS DE EFICCIA

Darunavir
EVIDNCIAS DISPONVEIS
DADOS DE SEGURANA EM CRIANAS

Critrios de indicao de Inibidores de Protease para

crianas e adolescentes
O darunavir/r considerado um inibidor de protease de uso
restrito para resgate, em pacientes em falha virolgica a
partir de 6 anos de idade, segundo os critrios a seguir:
Teste de genotipagem recente:
DRV/r: atividade plena (S) e LPV/r e FPV/r com resistncia
intermediria (I) ou completa (R).
DRV/r: resistncia intermediria (I) e ausncia de outro IP/r
com atividade plena (S).
Se o TPV/r e o DRV/r estiverem com o mesmo perfil de
resistncia, com atividade plena (S) ou com resistncia
intermediria (I), a escolha entre ambos na estruturao do
esquema de resgate depender do nmero de mutaes para
cada um deles, da faixa etria da criana e da capacidade de
deglutir comprimidos.

Darunavir/r
Posologia: As doses preconizadas do DRV/r para pacientes
peditricos com idade entre 6 e 18 anos e com peso corporal
20 kg so as seguintes:
20 a <30 kg: 375 mg do DRV/50 mg do ritonavir de 12/12h:
administrar 2 comprimidos de 150mg e 1 comprimido de
75mg de darunavir e 50mg de ritonavir soluo oral
(80mg/mL) de 12/12h.
30 a <40 kg: 450 mg do DRV/60 mg do ritonavir de 12/12h,
administrados: 3 comprimidos de 150mg de darunavir e 60mg
de ritonavir soluo oral (80mg/mL) de 12/12h.
40 kg: 600 mg do DRV/100 mg do ritonavir de 12/12h,
administrados: 2 comprimidos de 300mg de darunavir e 1
cpsula de 100mg de 12/12h.

Formulrio de solicitao de ARV de uso restrito

Formulrio de solicitao de ARV de uso restrito

Formulrio de solicitao de ARV de uso restrito

Panorama do manejo da
Terapia Antirretroviral em
Crianas e Adolescentes

Distribuio dos servios de atendimento ambulatorial em HIV e aids e

unidades dispensadoras de medicamentos
por 1UF. Janeiro de 2011.
1
1

1
1

4
8

8
8

14
5

14
14

12
12

1
8

SAE exclusivo peditrico: 20

UDM: 676
Total de SAE: 731

5
3 2
4 7 6
15
6 15
3 3
1
3 1
1
35
1

6
2

28

25

SAE: 711
SAE que atende pediatria: 285

15

6
1

5
8

15

15
10

9
10 12

6
52 55 31

170
56 7
200

5 1
17
20

102 114
27 4

49 36 10 1
62 48 29
59 56 29
2

Fonte: D-DST/Aids/HV - 2010

Dados gerais
Atualmente existem no Brasil 4.006 menores de 13
anos em TARV e cerca de 3.800 adolescentes at 18
anos incompletos (AGO/2011).
683 crianas e adolescentes at 18 anos esto
utilizando medicamentos de 3 linha.
Oramento para o acesso universal aos
antirretrovirais no Brasil da ordem de R$ 846,7
milhes e o investimento brasileiro em ARV para
crianas (at 13 anos) de R$ 9,7 milhes.

Distribuio percentual de crianas em uso de ITRN.

JAN/2000 a DEZ/2010

FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Distribuio percentual de crianas em uso de ITRNN.

JAN/2000 a DEZ/2010

FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Distribuio percentual de crianas em uso de IP.

JAN/2000 a DEZ/2010

FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Crianas e adolescentes at 18 anos em uso de ARV de 3 linha

FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Esquemas ARV com custo em crianas at 15 anos: 1 linha

(DEZ/2010)

Esquema

nmero de crianas (<15 anos)

custo/paciente/ms

1a linha
1. AZT+3TC+ LPV
2. AZT+3TC+ EFZ
3. AZT+3TC+ NVP
4. AZT+ ddI+ LPV
5. AZT+ ddI+ EFZ
6. AZT+ ddI+ NVP

1442

FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

37,49%

R$ 133,80

29,45%

R$ 83,27

13,15%

R$ 210,25

7,17%

R$ 184,91

5,80%

R$ 134,38

2,15%

1133
506
276
223
83
3.847

TOTAL 1a linha

R$ 159,14

Esquemas ARV com custo em crianas at 15 anos: 2 linha

(DEZ/2010)

Esquema

nmero de crianas (<15 anos)

custo/paciente/ms

2a linha
TDF+ 3TC+ LPV

305

3TC+ d4T+ LPV

273

ABC+3TC+ LPV

111

3TC+ d4T+ EFZ

110

3TC+ ddI+ LPV

84

AZT+3TC+ TDF+LPV

81
1.841

FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

R$ 242,14

16,57%

R$ 416,69

14,85%

R$ 218,43

6,03%

R$ 391,35

5,99%

R$ 234,45

4,55%

R$ 265,60

4,40%

Esquemas ARV com custo em crianas at 15 anos: 3 linha

(DEZ/2010)

Esquema

nmero de crianas (<15 anos)

custo/paciente/ms

3a linha
TDF+3TC+DRV/r+ RAL

31

TDF+3TC+ DRV/r

19

TDF+3TC+ LPV+ RAL

15

TDF+3TC+ EFZ+ DRV/r

14

TDF+3TC+ DRV/r+ T20

11

3TC+ LPV+ RAL

11

3TC+ LPV+ T20

11
219

FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

R$ 2.268,17

14,09%

R$ 1.289,67

8,86%

R$ 1.220,64

6,84%

R$ 1.330,73

6,44%

R$ 3.423,40

5,23%

R$ 1.114,18

4,83%

R$ 2.304,37

5,23%

Esquemas ARV com custo em crianas at 15 anos: 3 linha

(DEZ/2010)

913 exames at 18 anos

de idade em 2009.

Obrigado
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em
Sade
Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais
www.aids.gov.br
rodrigo.zilli@aids.gov.br