CLERA

Dr. Eric Ochoa Hein

Subdireccin de Epidemiologa
Hospitalaria
Instituto Nacional de Nutricin

Clera
El agente etiolgico es el Vibrio cholerae

Las manifestaciones clnicas varan desde

una diarrea secretora intensa con vmito

hasta choque

25-50% de los casos son fatales si no

reciben tratamiento (rehidratacin)

Clera
Transmisin: fecal-oral

Las grandes epidemias se han relacionado

con contaminacin de agua potable o

alimentos de consumo en la calle

Clera en Mxico
La ltima epidemia de clera en Mxico

ocurri de 1991 a 2001

Se notificaron 45,062 casos y 505

defunciones

2013: 77 casos de clera en el estado de

Hidalgo (incluyendo una defuncin); los

casos fueron confirmados por el InDRE
como positivos a Vibrio cholereae O1
Ogawa toxignico

Clera en Amrica
Hait
Cuba
Repblica Dominicana

Fisiopatologa

Apertura de los canales de cloro por

la toxina
Disminucin en la absorcin

Bacteria
200 serogrupos
Epidemias: O1, O139

2 biotipos (O1): clsico y El Tor

3 serotipos (O1): Ogawa, Inaba e Hikojima
Toxina: virulencia

Bacteria

Bacteria
Inculo infectante: 105-108
Periodo de incubacin: 12 h a 5 das
Transmisibilidad: desde 2 das hasta 2

semanas
Hombre, agua

Cuadro clnico

Incubacin: 2-5 das despus del contagio

Vmito, dolor abdominal, borborigmos, diarrea

(agua de arroz)
Deshidratacin

Diagnstico
Sospecha: regla de los 5 (definicin

epidemiolgica)
Mayores de 5 aos
Ms de 5 evacuaciones en 24 horas
Menos de 5 das de evolucin

Cultivo en medios selectivos (TCBS): Mxico

Campo oscuro (x400)
Inmunoensayos para deteccin de toxina

ALGORITMO Y MANEJO DE
PACIENTES CON CLERA

Paciente Caso sospechoso de Clera

Caso
Caso Sospechoso
Sospechoso =
= Paciente
Paciente con
con diarrea
diarrea
que
vive
o
ha
viajado
a
zona
que vive o ha viajado a zona con
con casos
casos
confirmados
confirmados de
de clera*
clera*
Paciente
Paciente con
con diarrea
diarrea grave
grave

Grupos
Grupos
especiales
especiales
Nios
<5a

Nios > 5 aos

Adultos sanos

Inmunosuprimidos
Desnutricin, DM,
VIH

Evaluacin
Evaluacin clnica,
clnica,
determinacin
determinacin de
de
estado
estado de
de hidratacin
hidratacin
Notificacin
Notificacin

*Definicin se podra modificar conforme evolucione alerta

epidemiolgica

Embarazadas

Adultos
Mayores

A)
A) Evaluacin
Evaluacin clnica
clnica y
y registro
registro de
de
signos
signos vitales
vitales para
para la
la
determinacin
determinacin de
de estado
estado de
de
hidratacin
hidratacin
B)
B) Notificacin
Notificacin

EVALUACIN CLINICA
Grave (severa)
Letargia, alteracin del estado de alerta
Incapacidad para beber o amamantar (infantes)
Pulso radial dbil
Hipotensin
Singo del lienzo hmedo
Oliguria (< 0.5ml/Kg/ hr)
Moderada (dos de los siguientes):
Ojos hundidos
Llanto sin lgrimas
Mucosas secas
Sed intensa
Taquicardia
Taquipnea
Ninguna
Sin datos clnicos

Cheque el pulso
Examine las caractersticas de
los ojos, la presencia de sed y
la turgencia de la piel
Determine el estado de alerta

INICIAR TRATAMIENTO

LA BASE TERAPUTICA CONSISTE EN

LA REHIDRATACIN DEL PACIENTE

Composicin electroltica
Sodio
(mmol/L)

Potasio
(mmol/L)

Cloro
HCO3
(mmol/L) (mmol/L)

Heces, adulto

130

20

100

45

---

Heces, nio

100

30

90

30

---

Ringer lactato

130

109

28

---

Salina al
0.9%

154

154

---

Vida Suero
Oral

75

20

65

10
(citrato)

75 g
(glucosa
)

VSO casero*

75

75

75 g

*Media cucharada de sal + 6 cucharadas de azcar en 1 litro de agua

Carb

PACIENTE SIN DATOS CLINICOS DE

DESHIDRATACIN
Paciente caso sospechoso de clera

Grupos
especiales
Nios
<5a

Nios > 5 aos

Adultos sanos

Inmunosuprimidos
Desnutricin, DM,
VIH

Embarazadas
Embarazadas

TX HIDRATACIN
ORAL
VIDA SUERO ORAL**

Paciente embarazada requiere tratamiento intrahospitalario IV

independientemente de estado de hidratacin para vigilancia en
primeras 24 horas. Usar catter perifrico corto 16 G 18 G

Verificar acceso oportuno a sistema de salud En caso de no

poder garantizarlo el paciente requiere permanecer en

TX HIDRATACIN ORAL +
IV*

Adultos
mayores

PACIENTE SIN DATOS CLINICOS DE

DESHIDRATACIN

PACIENTE CON DESHIDRATACIN MODERADA

Paciente caso sospechoso de clera

Grupos
Grupos especiales
especiales

Nios
<5a

Nios > 5 aos

Adultos sanos

Inmunosuprimidos
Desnutricin, DM,
VIH

Embarazadas*

Adultos
mayores

VIGILANCIA
VIGILANCIA y
y REGISTRO
REGISTRO DE
DE SIGNOS
SIGNOS VITALES
VITALES (hora):
(hora):
TA,
FC,
FR,
TC,
gasto
urinario,
estado
de
alerta
TA, FC, FR, TC, gasto urinario, estado de alerta

TX
TX HIDRATACIN
HIDRATACIN ORAL
ORAL EN
EN
CENTRO
CENTRO DE
DE
SALUD/HOSPITAL
SALUD/HOSPITAL

TX HIDRATACIN ORAL +
IV*

PACIENTE CON DESHIDRATACIN MODERADA

RECOMENDACINES PARA HIDRATACIN ORAL

(Vida Suero Oral)
Grupo de edad (Peso kg) Administrar en las
primeras 4 horas
< 4 meses (< 5 kg)

200-400 ml

4-11 meses (5- 7.9 kg)

400-600 ml

13-23 meses (8-10.9 kg)

600-800 ml

2-4 aos (11-15.9 kg)

800-1200 ml

5-14 aos (16-29.9 kg)

1200-2200 ml

> 15 aos (>30kg )

2200-4000 ml

** Embarazadas

Solucin Hartmann 75 mg/kg

dividir la dosis e infundir en 4
horas

PACIENTE CON DESHIDRATACIN MODERADA

Llevar hoja de registro apropiada

Registre signos vitales y evale cada hora

Despus de 4 horas tratar acorde a los

hallazgos
En

embarazadas
iniciar
hidratacin
parenteral adems de vida suero oral

En poblacin peditrica, en caso de no

tolerar va oral iniciar tratamiento IV NO

USAR sonda nasogstrica

PACIENTE CON DESHIDRATACIN GRAVE

Paciente caso sospechoso de clera

Grupos
Grupos
especiales
especiales
Nios
<5a

Nios > 5 aos

Adultos sanos

Inmunosuprimidos
Desnutricin, DM,
VIH

VIGILANCIA
VIGILANCIA y
y REGISTRO
REGISTRO DE
DE SIGNOS
SIGNOS VITALES
VITALES
como
como sea
sea necesario):
necesario):

Embarazadas*

Adultos
mayores

(por
(por lo
lo menos
menos por
por hora
hora o
o tan
tan frecuente
frecuente

TA,
TA, FC,
FC, FR,
FR, TC,
TC, gasto
gasto urinario
urinario (recomienda
(recomienda uso
uso de
de sonda
sonda urinaria),
urinaria), estado
estado de
de
alerta
alerta

TX HIDRATACIN
INTRAVENOSO*
+ VIA ORAL **
*Adultos: usar catter perifrico corto 16 G
18 G
Nios: usar catter perifrico corto 22 24 G

Si
Si el
el paciente
paciente se
se
encuentra
oligrico
encuentra oligrico
(<0.5ml/kg
(<0.5ml/kg /hr)
/hr) a
a
pesar
de
tratamiento
pesar de tratamiento
IV
IV
avisar
avisar posible
posible
traslado
traslado

PACIENTE CON DESHIDRATACIN GRAVE

Primera
Primera opcin:
opcin: solucin
solucin
Hartmann
Hartmann
Segunda
Segunda opcin:
opcin: solucin
solucin
salina
salina 0.9%
0.9%
NO
NO USAR:
USAR: Solucin
Solucin glucosada
glucosada
1ra
hora
50
ml/ kg
5%
5%
coloides
coloides
2nda hora
25 ml/ kg
HIDRATACION IV 2-4 HORAS

Nios

3era hora

Adultos

Adultos mayores

Embarazadas

Oliguria
Oliguria <
< 0.5
0.5

25 ml/ kg

En caso de persistir con hipoTA u oliguia* Cargas de 20-30 ml

1ra
hora
50 ml/ kg
2nda hora
25 ml/ kg
3era hora
25 ml/ kg
En caso de persistir con hipoTA u oliguia* Cargas de 100-200 ml
1ra
hora
50 ml/ kg
2nda hora
25 ml/ kg
3era hora
25 ml/ kg
En caso de persistir con hipoTA u oliguia* Cargas de 50-100 ml
Adicionalmente: monitorizacin peridica de glucosa

1ra
hora
50 ml/ kg
2nda hora
25 ml/ kg
3era hora
25 ml/ kg
Luego Reposicin 1:1 + Solucin Base
En caso de persistir con hipoTA u oliguria* Cargas de 200
ml
Adicionalmente: Usar solucin Glucosada 50% 50 cc
cada litro en caso de no tener va oral o monitorizacin
peridica de glucosa

Recomendaciones de uso de antibiticos en

pacientes con clera

Pacientes con enfermedad moderada-grave

Recomendaciones de uso de antibiticos en

pacientes con clera

La terapia antimicrobiana reduce

* Prdidas de lquidos
* Duracin de la enfermedad
* Duracin del tiempo de portador de la bacteria

El patrn de resistencia puede cambiar con

el tiempo
No se recomienda para la profilaxis

TRATAMIENTO ANTIBITICO

Paciente caso sospechoso de clera

Grupos
Grupos
especiales
especiales
Nios
<5a

1 Eritromicina

Aritromizina
2 .- Doxiciclina

Nios > 5 aos

Adultos sanos

Inmunosuprimidos
Desnutricin, DM,
VIH

1 Doxiciclina
2 Eritromicina

Aritromizina

Adultos
mayores

Embarazadas

1 Azitromicina
2 Eritromicina

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Poblacin

1 opcin

Adultos

Doxiciclina 300 mg Azitromicina 1

vo dosis nica
gramo vo dosis
nica

Eritromicina 500
mg via oral cada 6
horas /3 das

Embarazadas

Azitromicina 1
gramo vo dosis
nica

Nios 3 aos
(pueden pasar
tabletas)

Eritromicina 12.5
Azitromicina 20
mg/kg/ 6 horas por mg/kg dosis nica
3 das
(NO exceder 1
gramo)
Eritromicina
Azitromicina
(suspensin)
(suspensin)
12.5 mg/kg/ 6
20 mg/kg dosis
horas por 3 das
nica (NO exceder
1 gramo)

Adultos mayores

2 opcin

3 opcin

Inmunosuprimidos

Nios < 3 aos

(No pueden pasar
tabletas)

Eritromicina 500
mg via oral cada 6
horas /3 das

Doxiciclina 2-4
mg/kg via oral
dosis nica
Doxiciclina
(suspensin)
2-4 mg/kg via oral
dosis nica

PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE EL

TRATAMIENTO

Pregunta

Respuesta

Esta indicado el uso de

antidiarreicos en clera?

No se recomienda el uso de
antidiarreicos
por
su
fisiopatognesis secretora

Esta indicado el uso de

racecadotrilo en clera?

Actualmente
no
evidencia suficiente

Esta indicado el uso de

antiemticos en clera?

Por el momento no existe

evidencia

existe

Vigilancia de posibles complicaciones

Diarrea / Hipovolemia
Tratamiento rehidratacin intravenosa

Insuficiencia renal aguda

Necrosis tubular aguda
Hipotensin
Acidosis metablica
Alteraciones hidroelectrolticas
Hipoglucemia

Alteraciones hidroelectrolticas

Edema agudo pulmonar

Flebitis

Infecciones

Hipoglucemia

VIGILAR Y REGISTRAR : SIGNOS CLINICOS (TA, FR, FC, TC, gasto urinario), glucometra por
turno, estado de alerta
REGISTRAR Y CUANTIFICAR: gasto urinario y prdidas gastrointestinales por hora

No olvidar..
Otras causas de diarrea
NO Infecciosas:
Enfermedad inflamatoria intestinal
Frmacos laxantes, colchicina, sorbitol
Nutricin enteral
Enteritis post radiacin
Isquemia intestinal

Otras pistas
Pista

Agente

Consumo de pollo

Campylobacter

Consumo de reptiles
(tortugas, cpsulas de
piel de serpiente)

Salmonella

Consumo de ensaladas(+ ictericia/insuficiencia

renal Sndrome
hemoltico urmico)
Antibiticos

E. coli O157:H7

C. difficile

Indicaciones de estudio de
heces
Fiebre/sangre
Enfermedad inflamatoria intestinal
Antibiticos previos
Inmunosupresores
Trabajadores manejo comida/guardera
Leucocitos en heces, lactoferrina, sangre oculta
Negativos No necesita cultivos
Positivo aislamiento 2-40%

EVALUACION DE PARSITOS NO es costo

efectiva en diarrea aguda grave

Prevencin
Agua / sistemas sanidad
Lavado de manos

Vacunas
Vacuna

Dosis

Interval
o

Refuerzos

Proteccin

Dukoral
2-5 aos

14 das

Cada 6 meses

60-85% a los 6 meses

de vacunacin (dura
24-36 meses)

Dukoral
> 6 aos

14 das

Cada 2 aos

60-85% a los 6 meses

de vacunacin

Shanchol
> 1 ao

14 das

Cada 2 aos

60-70% durante 24-36

meses