Trastorno de ansiedad por separacin: epidemiologa

Trastorno de ansiedad ms comn en infancia

Edad inicio: 7-8 aos edad
Nios = Nias

La ansiedad por
separacin es un
miedo frecuente en
los nios entre los 1 y
6 aos.

Trastorno de ansiedad por separacin: clnica

Con frecuencia se manifiesta cuando se

planea un viaje
Dificultades para dormir
Sntomas somticos

GI: nuseas, vmitos, dolores estmago

Dolores garganta
Sntomas CV y respiratorios: palpitaciones,
vrtigo, ahogo

Trastorno de ansiedad por separacin: comorbilidad

Fobia especfica
Trastornos depresivos

Trastorno de ansiedad por separacin

Ansiedad evolutivamente excesiva e inapropiada

concerniente a la separacin del hogar o de las personas a

quienes el nio est apegado.

Los sntomas incluyen: ansiedad excesiva respecto a ser

lastimado, preocupacin porque algo les pase a los papas,

rechazo escolar, negarse a dormir solo o lejos, pesadillas con
temas de separacin, quejas fsicas y seales de ansiedad
antes o al momento de la separacin.

 Prevalencia 4% en nios.
El inicio suele 5-7 y 11-12
Los sntomas varan con la

edad.

Este trastorno suele ocurrir

despus de un agente
estresante importante

Criterios Diagnsticos
A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo

del sujeto, concerniente a su separacin respecto del hogar o

de las personas con quienes est vinculado, puesta de
manifiesto por tres (o ms) de las siguientes circunstancias:

(1) malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa

una separacin respecto del hogar o de las principales figuras

vinculadas
(2) preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida
de las principales figuras vinculadas o a que stas sufran un
posible dao
(3) preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de
que un acontecimiento adverso d lugar a la separacin de
una figura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser
secuestrado)
(4) resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a
cualquier otro sitio por miedo a la separacin
(5) resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa
solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos
significativos en otros lugares.

 6) negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca

una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa

(7) pesadillas repetidas con temtica de separacin

(8) quejas repetidas de sntomas fsicos (como cefaleas, dolores

abdominales, nuseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa la

separacin respecto de figuras importantes de vinculacin

B. La duracin del trastorno es de por lo menos 4 semanas.

C. El inicio se produce antes de los 18 aos de edad.
D. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo.
E. La alteracin no ocurre exclusivamente en el transcurso de un

trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro

trastorno psictico

Diagnostico diferencial
La ansiedad por separacin

puede ser una caracterstica

asociada a trastornos
generalizados del desarrollo,
esquizofrenia u otros
trastornos psicticos.

Rechazo escolar. Chupina

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Trastorno

Caractersticas

Ansiedad por separacin

-Ansiedad ante la anticipacin o

separacin real de las personas
vinculadas.
-Presencia de fobias especficas
-Evitacin de situaciones que
supongan una separacin (p.e. colegio,
jugar con amigos).

Ansiedad generalizada

-Ansiedad y preocupacin excesiva

sobre
una
amplia
gama
de
acontecimientos o actividades (p.e.
rendimiento escolar).

ANSIEDAD DE SEPARACIN
VULNERABILIDAD
FORMAS DE PRESENTACIN CLNICA
SOMATIZACIONES
EXCESIVOS
PROBLEMAS SALUD

DIFICULTAD
EN LA
SEPARACIN

MAYOR
DEMANDA DE
ATENCIN

CONDUCTAS DE
APEGO
RELACIN
VINCULO
DEPENDIENTE
AFECTIVA
PROBLEMAS

AMBIVALENCIA

SUEO

INSEGURIDAD EN
FIGURAS
PARENTALES

SOBREPROTECCIN
EN FIGURAS
PARENTALES

FACTORES DE RIESGO DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA

Familia

Acontecimientos vitales

Estilo educativo

Medio social

Factores fsicos, hbitos,

valores

Temperamento

Dotacin gentica

Vulnerabilidad

Trastornos de ansiedad

Factores de
condicionamiento

FOBIA
Se entendera la fobia como un tipo de miedo que:

Es desproporcionado respecto al peligro de la situacin.

Se acepta como irracional, resistente a las explicaciones o razonamientos

concretos.

Lleva a evitar la situacin temida.

Fobias

Fobia
especfica

-Ansiedad
ante
presencia
o
anticipacin de un estmulo concreto.
-Evitacin o resistencia con malestar
clnico.

Fobia
social

-Ansiedad
ante
presencia
o
anticipacin de situaciones sociales.
-Evitacin o resistencia con malestar
clnico.

Agorafobia

-Ansiedad en lugares o situaciones

de los que es difcil escapar.
-Evitacin o resistencia con malestar
clnico.

Trastorno de Sin
agorafobia
angustia

-Crisis de angustia.
-Miedo a sufrir otra crisis.
-Ausencia de agorafobia.

Con
agorafobia

-Crisis de angustia.
-Miedo a sufrir otra crisis.
-Presencia de agorafobia.

Trastorno obsesivocompulsivo

-Presencia de
compulsiones.

obsesiones

-Evitacin de las obsesiones.

TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA (TAG)
La sintomatologa
siguiente:

ms

Preocupacin

relevante

excesiva o
acerca de sucesos futuros.

poco

es

la

realista

Preocupacin

excesiva o poco realista sobre

la competencia personal.
Marcada

autoconciencia.

Necesidad
Quejas

excesiva de reafirmarse.

somticas.

Sentimientos de tensin y falta de habilidad

para relajarse.

Trastorno por
estrs

Agudo
Postraumtico

-Exposicin
a
acontecimiento
traumtico.
-Reexperimentacin persistente.
-Evitacin persistente de estmulos
asociados al trauma.

De ansiedad debido a
enfermedad mdica

-La ansiedad, la crisis de angustia o las

obsesiones-compulsiones
son
consecuencia fisiolgica directa de una
enfermedad mdica.

De ansiedad inducida por

sustancias

-La ansiedad, las crisis de angustia o

las
obsesiones-compulsiones
son
consecuencia fisiolgica directa de la
ingestin de sustancias.

SNTOMAS ESPECFICOS Y COMUNES DE ANSIEDAD

Y DEPRESIN
Tipo de
sntoma

Cognitivo

Especficos de la
depresin

Especficos de la
ansiedad

Desesperanza
Percepcin de prdida
Percepcin de fracaso
Ideas suicidas
Pensamiento negativo
global
Pensamiento absolutista

Incertidumbre
Percepcin de
amenaza
Percepcin de peligro
Hipervigilancia
Pensamiento negativo
especfico
Pensamiento negativo
de inseguridad

Comunes a la
ansiedad y la
depresin
Indefensin
Concentracin escasa
Autoevaluaciones
negativas
Baja autoconfianza
Baja autoestima

SNTOMAS ESPECFICOS Y COMUNES DE

ANSIEDAD Y DEPRESIN
Tipo de
sntoma

Especficos de la
depresin

Especficos de la
ansiedad

Comunes a la
ansiedad y la
depresin

Somtico

Anhedonia fsica
Prdida de apetito
Hipoactivacin
simptica

Tensin muscular
Hiperactivacin
simptica

Agitacin/inquietu
d
Insomnio

SNTOMAS ESPECFICOS Y COMUNES DE

ANSIEDAD Y DEPRESIN
Tipo de
sntoma

Especficos de la
depresin

Especficos de la
ansiedad

Comunes a la
ansiedad y la
depresin

Afectivo

Bajo afecto positivo

Tristeza
Sentimientos de culpa

Miedo
Preocupacin
excesiva
Tensin elevada

Afecto negativo
Irritabilidad
Llanto

SNTOMAS ESPECFICOS Y COMUNES DE ANSIEDAD

Y DEPRESIN
Tipo de
sntoma

Especficos de la
depresin

Conductual

Anhedonia social
Retardo psicomotor
Actos suicidas

Especficos de la
ansiedad

Hiperactivacin
Evitacin

Comunes a la
ansiedad y la
depresin

Baja actividad
Baja energa
Desorganizacin y
dficit
Pobres habilidades
sociales

 La frecuencia de la

ansiedad por
separacin es del 5075% hacia los 2 aos y
del 20-40% a los 3 aos.

 No hay que confundir la

ansiedad por separacin con

el miedo a los extraos.

La ansiedad por separacin

tambin se ha observado en la
escolarizacin por vez
primera.

En situaciones de separacin forzada, el nio reaccionar ms

intensamente: si es pequeo, si ha desarrollado una relacin
insegura con sus padres o cuidadores, si es expuesto a
situaciones de separacin impredecibles e incontrolables y si
la situacin comporta cambios bruscos en el funcionamiento
cotidiano

 Al reunirse de nuevo, los

nios con ansiedad por

separacin se muestran
enojados con aquellos y
los evitan e incluso los
atacan.

 Las manifestaciones del trastorno pueden variar con la edad.

Son frecuentes las preocupaciones acerca de la muerte.
Estando solos, especialmente por la noche, los nios

pequeos pueden expresar experiencias perceptivas inslitas.

Los nios pueden quejarse de que nadie les quiere o de que

nadie les cuida

Los nios con TAS suelen ser descritos como exigentes y con

necesidad de atencin constante

FRECUENCIA DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD POR

SEPARACIN
3,5% a los 11 aos (el 71%, nias)
2% a los 15 aos (el 64%, chicas)
El DSM-IV 4%.

PROBLEMAS ASOCIADOS AL TRASTORNO DE

ANSIEDAD POR SEPARACIN
Los ms frecuentes son el:
trastorno de ansiedad generalizada

(33%)
la fobia especfica (a la oscuridad, a

los fantasmas)
la depresin mayor(33%)
negativa a ir al colegio (73%)

FACTORES ASOCIADOS AL ORIGEN

No haber sido expuesto a una separacin paulatina de los padres,

quizs por un exceso de sobreproteccin de estos y por vivir encerrado

en el crculo familiar.
- Experiencias traumticas de separacin: edad temprana, relacin

insegura con los padres , poca o ninguna experiencia previa de

separacin.
- Refuerzo positivo, de un modo abierto o sutil, de las conductas de

dependencia y contacto
- Que los padres, y especialmente las madres, sufran o hayan sufrido

algn trastorno de ansiedad

- Los distintos factores pueden confluir.

FACTORES ASOCIADOS AL MANTENIMIENTO

- Ansiedad anticipatoria y

durante la separacin de
tipo somtico y cognitivo
- Reforzamiento positivo

de las conductas de
apego
- Reforzamiento negativo

El tratamiento
Combinacion de:

exposicin graduada en

vivo

reforzamiento positivo
(social y material) de las
conductas de separacin y del
comportamiento no ansioso
durante la separacin

dejar de prestar atencin a

las quejas

estrategias para afrontar la

ansiedad: autoinstrucciones

RECHAZO ESCOLAR Y FOBIA ESCOLAR

NATURALEZA DEL RECHAZO ESCOLAR Y FOBIA ESCOLAR

La

fobia escolar se refiere a la negativa

prolongada a ir a la escuela por algn tipo de
perturbacin emocional relacionada con la
situacin escolar.

se caracteriza por:
- Una dificultad grave para ir al colegio.
- Una alteracin emocional cuando el nio se

encuentra con la situacin de tener que ir al

colegio.

- Permanecer en casa con el conocimiento de los

padres

- Ausencia de caractersticas antisociales tales

como robos, mentiras

 Puede ser manifestacin del TAS,

se puede temer y evitar la

escuela por motivos diferentes

La fobia escolar tambin es muy

frecuente en nios con trastorno

de ansiedad excesiva, fobia socia,
TOC, Depresion

 El rechazo escolar debe

distinguirse del hacerse la

chupina

manifestaciones
- Sistema autnomo: taquicardia,

sudoracin, palidez, sensacin de

mareo, ganas de orinar, nuseas y
vmitos, dolor abdominal, diarreas,
dolor de cabeza, trastorno del sueo,
prdida del apetito.
- Sistema cognitivo: anticipacin de

consecuencias negativas asociadas a la

escuela, evaluacin negativa de las
propias capacidades
- Sistema motor: aparte de la tensin

muscular elevada y los posibles

temblores,

EDAD DE COMIENZO Y CURSO DEL RECHAZO ESCOLAR Y

FOBIA ESCOLAR
El rechazo escolar tiende a

comenzar en todas las

edades,
picos a los 3-4 aos, 5-6

aos, 11-12 aos y 13-14

aos
En nios pequeos el

comienzo suele ser

repentino, ms gradual en
jvenes

 El rechazo escolar puede

comenzar por quejas ms o

menos vagas y una actitud de
desgana a la hora de ir a la
escuela; los nios pequeos
pueden no dar razn alguna.

FRECUENCIA DEL RECHAZO ESCOLAR Y FOBIA ESCOLAR

oscilado entre el 0,4% y

el 3%,

PROBLEMAS ASOCIADOS AL RECHAZO ESCOLAR Y FOBIA ESCOLAR

trastorno de ansiedad por separacin (38%)

fobia social (30%)
fobia especfica (22%)
trastorno depresivo mayor (13%)

factores predisponentes al rechazo

escolar
trastornos de ansiedad (especialmente agorafobia) o de

depresin en los padres

Falta de estrategias de afrontamiento por parte del nio

El provenir de familias pequeas y muy unidas
la sobreproteccin por parte de los padres
la existencia de inhibicin conductual ante los desconocidos
ansiedad por separacin en el nio
ansiedad o temor moderado en situaciones escolares especficas

factores precipitantes y/o mantenedores

- Acontecimientos vitales negativos:

muerte, enfermedad o separacin de

los padres.

- Factores relacionados con la escuela:

cambio de colegio, de clase o de nivel

acadmico; ridculo, crticas, trabajo
escolar muy difcil,etc
- Factores relacionados con el nio.

miedo a la separacin de los padres;

dependencia; problemas de
asertividad y de relaciones sociales

 Factores relacionados con la

familia. Sobreproteccin del

nio; relacin muy estrecha de la
madre con el nio; expectativas
poco realistas sobre el
rendimiento escolar del nio, etc
- Observacin en otros nios

(hermanos, amigos, compaeros)

de falta de asistencia a la
escuela, de miedos de tipo
escolar.
- Reforzamiento negativo y

positivo

ENTREVISTA

Es aconsejable entrevistar al

nio, padres y maestro/s por

separado

 Si los padres han sido forzados

por las autoridades, conviene

asumir una doble lnea de
accin:
a)

empatizar
con
ellos
reconociendo su sentimiento

b) enfocar la situacin como un

problema a resolver.

Terapia
La graduacin de la exposicin

(multiples dimensiones)

Tambin se han empleado

tcnicas operantes aplicadas en

la escuela y el hogar

Moldeamiento
aumentar el valor reforzante de

la situacin escolar

disminuir los reforzadores

cuando el nio se queda en casa

sin ir al colegio

 En la sesin 1 con los nios se identificaron situaciones ansigenas

en la escuela o en casa y las respuestas a las mismas, se justific el

tratamiento y se establecieron metas a lograr.

En las sesiones 2-3 se ensearon habilidades de afrontamiento

(relajacin, autoinstrucciones, conducta asertiva), autoevaluacin y

autorreforzamiento.

Durante las sesiones 4-6 el nio aplic todas estas habilidades en

situaciones ansigenas imaginales y en vivo, graduadas en

dificultad; por ejemplo, se comenzaba volviendo a la escuela
durante una clase o medio da.

En la ltima sesin se revis tambin lo hecho y se destac la

probabilidad de ocurrencia de los eventos estresantes y el papel de

las habilidades de afrontamiento.

Trabajo con los padres

En la sesin 1 se explic

el programa de
tratamiento y se enfatiz
el papel de los padres.
Durante las sesiones 2-3

se llev a cabo un
entrenamiento en manejo
de contingencias

Trabajo con los maestros

Reunin presencial para

discutir el plan de
tratamiento y el papel de los
maestros para facilitar el
retorno a la escuela.
estrategias de manejo

conductual
contacto telefnico regular

para controlar el progreso

del nio y resolver posibles
dificultades.

 Los miedos escolares intensos pueden llegar a afectar hasta

el 18% de los nios entre 3 y 14 aos, pero el rechazo escolar

se da aproximadamente en el 3% de los nios en edad
escolar, aunque los grados de absentismo escolar son mucho
mayores en algunas reas urbanas.