Laporan Pagi

Pre Op 7 September 2015

(1)
Ardiyansyah
Martha Sonya

SMF ANESTESI RSAU

dr.M.Sutomo Lanud Supadio

Identitas
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin: Perempuan
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Perawat
Agama : Islam
Alamat : Jl. Karya Kota Baru
Jenis Pembiayaan : BPJS
Tanggal Masuk RS : 8 Agustus 2015

Keluhan Utama
Keloid di kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Terdapat keloid dikaki kanan dengan
ukuran kurang lebih 10cm. Keloid
muncul kurang lebih 3 bulan yang
lalu diawali oleh luka karena jatuh
dari motor. Luka dijahit 2 jahitan

Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes Melitus (-)
Hipertensi (-)
Riwayat operasi (-)

AMPLE

Alergic : makanan (-), debu (+)

Medication : Past illness : Last meal : 17.00 WIB
Environment : -

Pemeriksaan Fisik
Breath : Jalan napas bebas, RR 20x/m,
mallampati 1, pembukaan mulut 3 jari,
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Blood : HR: 82 x/m, TD: 100/72 mmHg ,
perfusi merah, hangat, kering, CRT < 2
Brain : GCS E4V5M6
Bladder: BAK Normal
Bowel : BAB Normal
Bone : ROM aktif-pasif bebas

 Suhu : 36 C
Berat Badan: 47 kg

Status Lokalis
Look : keloid ukuran kurang lebih 10
cm di regio pedis dekstra
Feel : masa terasa padat, Nyeri
tekan (-)
Move : ROM aktif pasif bebas

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Hematokrit
Clothing Time
Bleeding Time

(Darah lengkap)
: 12,2 g%,
: 7.300/mm3,
: 335.000/mm3
: 4,56 juta
: 33 vol%,
: 4 30
: 3 30

Diagnosis Pra Bedah

Keloid a/r pedis dextra

 Rencana operasi
Operator
: dr. Romidon, Sp.B
Jenis pembedahan
: Eksisi
Waktu pembedahan : 8 September 2015

Status PS ASA : 1, jenis operasi :

Elektif

Rencana anestesi
Regional anestesi dengan teknik
spinal

Pre Operasi
Puasa 6 jam sebelum operasi
IVFD RL 32 tpm makro
Maintenance:
IVFD 2 RL + 1 Futrolit + 1 D5 NS : 28
tpm makro