Presentasi Kasus

Pembimbing:
Dr. Asep, Sp.An

Penyusun:

Nama
: Tn. S
Usia
: 54 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Alamat
: Ciracas
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Tak bekerja
Agama
: Islam
Tanggal masuk
: 25 Januari 2014
Tanggal Operasi
: 3 Februari 2014

Keluhan utama
Tak dapat buang air kencing selama 4 minggu
terakhir

Keluhan tambahan
Nyeri pada kemaluan, keluar nanah, dan rasa.
lemas pada seluruh anggota gerak

Pasien datang dengan keluhan tak dapat buang

air kecil selama 4 minggu. Dalam kurun waktu
tersebut, pasien telah berobat 3x ke rumah sakit
dan kemudian diberikan obat dan dipasang kateter.
Pasien datang ke rumah sakit untuk mengganti
kateter untuk yang ketiga kalinya sekaligus untuk
memeriksa kemaluannya yang nyeri dan
mengeluarkan nanah dan darah sejak 1 hari SMRS.
Selama 4 minggu, pasien mengeluhkan
kurangnya nafsu makan dan minum, pasien
merasa badannya menjadi juga menjadi semakin
lemas

Riwayat keluhan berkemih semakin banyak dan

sering, sering haus setelah mengetahui dirinya
memiliki kencing manis.
Alergi, Asma, Hipertensi disangkal
Riwayat demam, diare & muntah dalam 4 minggu
terakhir disangkal
Riwayat Diabetes + sejak 5 tahun lalu, biasa
mengkonsumsi metformin 2x500 mg
Riwayat dirawat di RS tahun 2002 untuk operasi
debridement ulkus diabetik pedis dekstra
Riwayat operasi debridemen ulkus diabetik pedis
dekstra dengan spinal anesthesia, tak ada
komplikasi

Riwayat penggunaan alkohol + sudah ~15 tahun,

seminggu 2-3x 300cc. Merk favorit bir bintang

Riwayat merokok + sudah ~27 tahun, sehari

~1bungkus. Merk favorit sampoerna

Riwayat keluarga tidak ada

KU
Kesadaran
TB
BB
BMI
Tensi
Nadi
Pernapasan
Suhu

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Sakit sedang
CM GSC 15
172 cm
55 kg
18,58 (Cukup)
130/80 mmHg
80x/menit kuat-teratur
20x/menit
36,4 C

Kepala :deformitas (-), pendarahan(-)

Mata
:konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik
- /-, pupil isokor 3mm/3mm,
refleks cahaya +/+, katarak matur +/+
Mulut
: Mallampati score 1.
Leher
: Trakea ditengah, KGB tidak teraba

Thorax:
Paru
I : simetris dalam keadaan statis dan dinamis,
retraksi P : fremitus taktil teraba sama di kedua paru
P : sonor pada seluruh lapangan paru
A : vesikuler breathing sound +/+, Rh -/-, Wh -/ Jantung
I : Ictus Cordis (IC) tidak telihat
P : IC teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra
P : Batas atas: ICS III linea midclavicularis sinistra
Batas kanan: linea sternalis dextra
Batas kiri: linea midclavicularis sinistra
A : bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop

Abdomen:

I: cembung, pelebaran vena

P: supel, nyeri tekan -, undulasi
P: timpani pada seluruh regio
A: bising usus +, 2-3x/menit

Punggung dan Pinggang

I: skoliosis -, lordosis -, kifosis - , simetris dalam keadaan

statis dan dinamis
P : fremitus taktil teraba sama di kedua paru
P : sonor pada seluruh lapangan paru
A : vesikuler breathing sound +/+, Rh -/-, Wh -/kelamin: Terdapat ulkus bersih di pangkal glans
penis, nanah +, darah +, terpasang kateter pada
muara ulkus.
Kateter = terisi urin bercampur nanah, bercak darah +
Alat

Extremitas
Terdapat deformitas pada pedis dextra, luka bekas
operasi debridement ulkus diabetikum +
Extremitas kiri tak ada kelainan
Kekuatan 5 5 5 5
5555

5555 5555
Refleks fisiologis +, refleks patologis -

Jenis
pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Kimia Klinik
GDS
Urine
Urine sedimen
Leukosit
Eritrosit
Sel Epitel
Silinder
Kristal
Lain-lain

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

11,2
12000
33
441000

13-16
5000-10000
40-49
250000-400000

g/dl

243

<200

mg/dl

4-6
penuh
-

/LPB
/LPB
/LPB
/LPB
/LPK

Jenis
pemeriksaan
GDS

Hasil

Nilai rujukan
102

<200

Satuan
mg/dl

Jenis
pemeriksaan
Masa
Pendarahan
Masa Pembekuan

Hasil
130
11

Nilai rujukan
1-6
10-15

Satuan
menit
menit

Jenis
pemeriksaan
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
AGD
Temperatur
Hemoglobin
FIO2
pH
pCO2
pO2
O2 Saturasi
HCO3
Base Excess
SBO

Hasil

Nilai rujukan

132
2,7
103

135-145
3,8-5,0
98-106

mmol/l
mmol/l
mmol/l

13-16

oC
g%

7,35-7,45
35-45
85-95
85-95
21-25
-2,5 - +2,5
22-26

mmHg
mmHg
%
mmol/L
mmol/L
mmol/L

37
21%
7,48
35
74
96
26
3
27

Satuan

Jenis
pemeriksaan
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
GDS

Hasil
16,2
5,1
33
1,0
165

Nilai rujukan
<37
<40
10-50
0,5-1,5
<200

Satuan
U/L
U/L
mg/dl
mg/dl
mg/dl

Jenis
pemeriksaan
GDS (16.55)
GDS (22.43)
Natrium
Kalium
Klorida

Hasil

Nilai rujukan
454
400
126
3,4
93

<200
<200
135-145
3,8-5,0
98-106

Satuan
mg/dl
mg/dl
mmol/l
mmol/l
mmol/l

Novorapid 50unit dalam IVFD NaCl 0,9%, dimulai dengan 16 tpm dan
disesuaikan dengan target GDS <200 mg/dl

Jenis
pemeriksaan
GDS

Hasil

Nilai rujukan
197

<200

Satuan
mg/dl

EKG

Ro Thorax

Pria, 54 tahun, dengan ulkus penis,

ketidakseimbangan elektrolit, pro
debridement ulkus penis dengan anestesia
regional spinal.

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

O2 nasal kanul 4lpm
Glibenclamide 1x5mg
Metformin 2x500mg
Acarbose 3x50mg (sebelum makan berat)
Omeprazole 2x40mg
Levofloxacin 1x1gr
KCl 20 mEq dilarutkan dalam 100cc NaCl
isotonik

Masalah metabolit = diabetes mellitus,

elektrolit imbalance
Masalah inflamasi = leukositosis

Aldretes Score

Aktifitas : 1
Pernapasan : 2
Sirkulasi : 2
Kesadaran : 2
Warna Kulit : 2
Total : 9

Observasi Tekanan Darah, Frekuensi Nadi,

Frekuensi Pernafasan, Suhu, Saturasi O2, dan
Nyeri yang dirasakan pasien tiap 15 menit.
Diet : Pasien sudah tidak mual, boleh minum
dan makan bertahap
Bila pasien : Muntah ondansetron 4mg
Kesakitan tramadol 100mg
Alergi dexamethason 5mg