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REUMATOLOGIA

IUCS
2015

VASCULITIS

Enfermedades

autoinmunes que
presentan infiltrados inflamatorios en
la pared de los vasos sanguneos con
evolucin a necrosis de la pared
trombosis isquemia necrosis del
rgano

VASCULITIS
CLASIFICACION

VASCULITIS
FISIOPATOLOGIA:
Predisposicion

genetica
Contacto ambiental
Regulacion de respuesta inmune
Formacion y deposito de inmunocomplejos: Son transportados
por los eritrocitos hacia el higado y bazo donde deben ser
eliminados por el sistema reticulo-endotelial. Alteraciones en
los receptores del complemento y de la IgG, llevan al deposito
en el endotelio y la consiguiente activacion del complemento
(Se agotan los factores), los neutrofilos infiltran los vasos
disminuyendo la luz.
Ac ANCA (C y P): Ac dirigidos a proteinas de granulos
citoplasmaticos de neutrofilos y monocitos.
Lin T: Acumulo de LT-CD4 sensibilizados, macrofagos,
epiteloides y cel gigantes multinucleadas
Ac Anti-Cells Endoteliales

VASCULITIS
VASCULITIS DE PEQUEO CALIBRE
CHURG STRAUSS

WEGENER

DEFINICI
ON

Necrotizante de vasos
pequeos y medianos
con granulomas intra
y extravasculares.
Pulmon-PielCardiovascular-SNPDigestivo. Mujeres 40
aos

Necrotizante granulomatosa
de pequeo y mediano vaso.
Vias Aereas SuperioresPulmon-Rion.
Hombres 30 aos

CLINICA

Rinitis alergica
refractaria, asma en
adultez, EPIC, derrame
pleural, nodulos
purpuricos,
mononeuritis multiple,
ulceras gastricas, HTA,
GN focal necrotizante
y poliartralgias

PATRON E: Afecta VAS,


ocular, auditiva, bucal, etc
PATRON L: Disnea, dolor
toracico y hemoptisis.
Presenta infiltrados,
nodulos, fibrosis y
cavitaciones.
PATRON K: Sme Nefritico,
hematuria y proteinuria. GN
focal necrotizante

Dx

LAB: Eosinofilia, VSG


acelerada, p-ANCA+ y
FR +
Rx torax: Infiltrados en
parches, derrame
pleural y
adenomegalias hiliares
Bx

LAB: VSG>100mm/h,
trombocitosis, proteina C+,
anemia de trastornos
cronicos, c-ANCA+ y FR+
ORINA: Microhematuria,
cilindros hematicos y fx
renal comprometida
Rx torax: nodulos, infiltrados
y cavitaciones.
Bx PULMONAR

Tto

Meprednisona

Meprednisona (1mg/K/d) +

POLIANGEITIS
MICROSCOPICA

LEUCOCITOCLASTICA

VASCULITIS
VASCULITIS DE PEQUEO CALIBRE
CHURG STRAUSS

WEGENER

DEFINICI
ON

Necrotizante de vasos
pequeos y medianos
con granulomas intra
y extravasculares.
Pulmon-PielCardiovascular-SNPDigestivo. Mujeres 40
aos

Necrotizante granulomatosa
de pequeo y mediano vaso.
Vias Aereas SuperioresPulmon-Rion.
Hombres 30 aos

CLINICA

Rinitis alergica
refractaria, asma en
adultez, EPIC, derrame
pleural, nodulos
purpuricos,
mononeuritis multiple,
ulceras gastricas, HTA,
GN focal necrotizante
y poliartralgias

PATRON E: Afecta VAS,


ocular, auditiva, bucal, etc
PATRON L: Disnea, dolor
toracico y hemoptisis.
Presenta infiltrados,
nodulos, fibrosis y
cavitaciones.
PATRON K: Sme Nefritico,
hematuria y proteinuria. GN
focal necrotizante

Dx

LAB: Eosinofilia, VSG


acelerada, p-ANCA+ y
FR +
Rx torax: Infiltrados en
parches, derrame
pleural y
adenomegalias hiliares
Bx

LAB: VSG>100mm/h,
trombocitosis, proteina C+,
anemia de trastornos
cronicos, c-ANCA+ y FR+
ORINA: Microhematuria,
cilindros hematicos y fx
renal comprometida
Rx torax: nodulos, infiltrados
y cavitaciones.
Bx PULMONAR

Tto

Meprednisona

Meprednisona (1mg/K/d) +

POLIANGEITIS
MICROSCOPICA

LEUCOCITOCLASTICA

VASCULITIS
VASCULITIS DE PEQUEO CALIBRE
CHURG STRAUSS

WEGENER

DEFINICI
ON

Necrotizante de
vasos pequeos y
medianos con
granulomas intra y
extravasculares.
Pulmon-PielCardiovascular-SNPDigestivo. Mujeres 40
aos

Necrotizante
granulomatosa de
pequeo y mediano vaso.
Vias Aereas SuperioresPulmon-Rion.
Hombres 30 aos

CLINICA

Rinitis alergica
refractaria, asma en
adultez, EPIC, derrame
pleural, nodulos
purpuricos,
mononeuritis multiple,
ulceras gastricas, HTA,
GN focal necrotizante
y poliartralgias

PATRON E: Afecta VAS,


ocular, auditiva, bucal, etc
PATRON L: Disnea, dolor
toracico y hemoptisis.
Presenta infiltrados,
nodulos, fibrosis y
cavitaciones.
PATRON K: Sme Nefritico,
hematuria y proteinuria. GN
focal necrotizante

Dx

LAB: Eosinofilia, VSG


acelerada, p-ANCA+
y FR +
Rx torax: Infiltrados en
parches, derrame
pleural y
adenomegalias hiliares
Bx

LAB: VSG>100mm/h,
trombocitosis, proteina C+,
anemia de trastornos
cronicos, c-ANCA+ y FR+
ORINA: Microhematuria,
cilindros hematicos y fx
renal comprometida
Rx torax: nodulos, infiltrados
y cavitaciones.
Bx PULMONAR

POLIANGEITIS
MICROSCOPICA

LEUCOCITOCLASTICA

ARTROPATIAS
1.
2.
3.
4.
5.

Artritis reumatoidea
Artritis septica
Artritis gonococcica
Infeccion de protesis
Fiebre reumatica

ARTRITIS REUMATOIDEA

DEFINICION:
Enfermedad

autoinmune que afecta


generalmente al liquido sinovial (prolifera
incontroladamente, generando inflamacin
articular y erosin sea periarticular).

Hiperplasia sinovial + infiltrado inflamatorio =


PANNUS.

Aparece

en hombres a partir de los 40 aos y


en mujeres a menor edad

ARTRITIS REUMATOIDEA

FISIOPATOLOGIA:
Tiene

cierta asociacin con VEB y VH-6

Reaccin

inmune anormal que incluye Lin B y


T, macrfagos y sinoviocitos que genera
sinovitis proliferativa y destructiva con
derrame articular, destruccin de cartlago
articular y hueso subyacente; provocando
liberacin de ligamentos y tendones
periarticulares

ARTRITIS REUMATOIDEA

CLINICA:
SISTEMICAS:

Taquicardia, astenia, perdida de peso y malestar general en


etapas de activacin

ARTICULARES:

Compromiso SIMETRICO de pequeas articulaciones


(interfalangicas proximales y metacarpo y tarsofalangicas)
con rigidez matinal. Luego progresa a muecas, codos,
tobillos y rodillas para terminar en grandes articulaciones
como hombros y caderas.
SME de tnel carpiano por fusin de carpos
Quistes de BACKER en rodillas
Subluxacion de articulacin atlanto-axoidea (Se
recomienda dormir sin almohada)
Dolor al masticar por compromiso temporomandibular
Disfona, estridor y dificultad respiratoria obstructiva por
compromiso cricoaritenoideo

ARTRITIS REUMATOIDEA

CLINICA:
OCULARES:

Epiescleritis, escleromalacia perforante, queratitis


necrotizante aguda y ulcerativa insidiosa

PULMONARES:

Derrame pleural exudativo, fibrosis con tos NO


productiva y disnea, ndulos, SME de CAPLAN (AR
+ neumoconiosis) y bronquiolitis obliterante
aguda (disnea, rales crepitantes, patrn restrictivo
y puede o no tener fiebre)

HEMATOLOGICAS:

Ganglios linfticos hipertrofiados, mviles, NO


dolorosos. Anemia de trastornos crnicos,
leucocitosis, eosinofilia y trombocitosis

ARTRITIS REUMATOIDEA

CLINICA:
CARDIACAS:

Riesgo de cardiopata isquemica, ACV isquemico,


derrame pericardico, taponamiento, miocarditis y
valvulopatias mitral y aortica preferentemente.

NEUROLOGICAS:

Neuropata por atrapamiento y disautonomias

RENALES:

Glomerulonefritis reumatoidea

DERMATOLOGICAS:

Eritema periungueal y palmar, fenmeno de


Raynaud y ndulos reumatoideos

ARTRITIS REUMATOIDEA

CLINICA:
MUSCULARES:

Miopatias con fibrosis e infiltracin adiposa

OSEAS:

Cada de la densidad sea que se relaciona con


actividad de la enfermedad, osteoporosis en
ocasiones.

NODULOS

REUMATOIDEOS:

Aparecen en el 20% de los pacientes (pannus)


subcutneos que tienen consistencia firme y
gomosa, mviles, en reas que soportan presin y
en tejido blando.
Pueden aparecer internamente en mltiples
rganos y tejidos

ARTRITIS REUMATOIDEA

Dx:
Laboratorio

Hemograma (anemia de trastornos crnicos,


trombocitosis, +VSG, +Protena C reactiva)
Liquido sinovial (+PMN)

Ac

FR+ 80%,
antinucleo+ 30%,
p-ANCA+ 30%,
anti-proteina citrulinada+ 70% con alta especificidad)

Imgenes

Rx de zonas afectadas. En manos se ve erosin en


sacabocado [patognomnica], osteoporosis
yuxtarticular o signo del medio luto, pulgar en Z,
dedos en cuello de cisne y mano en rfaga

ARTRITIS REUMATOIDEA

Dx:

ARTRITIS REUMATOIDEA

Tto: Tiene como objetivo controlar el dolor,


inflamacin y progresin.
Leve:

Dolor limitado a pocas articulaciones, pocos


sntomas, sin compromiso extrarticular y FR+

AINEs: Diclofenac o naproxeno VO + Proteccin gstrica


Meprednisona a dosis bajas
HidroxiCloroQuinina (200mg/d) Inmunomodulador

Moderada:

Dolor en varias articulaciones, con


compromiso extrarticular y FR++

Metotrexate (7,5 21mg/sem) + acido flico por anemia


megaloblastica como efecto adverso
Meprednisona (20-40mg/d)
Como alternativas al metotrexate se puede administrar
azatioprina, leflunomida o sulfasalazina

Grave:

agregar al Tto moderado

Anti TNF: Infliximab o Etarnecept

ARTRITIS SEPTICA

DEFINICION:
Infeccin

nativa de la articulacin

FACTORES PREDISPONENTES:
Edad

> 80 aos

DBT
AR,

artrosis, gota y pseudo gota


Drogadiccin IV
Alcohol
Infiltracin con corticoides de la articulacin

ARTRITIS SEPTICA

FISIOPATOLOGIA:
Fuentes

de infeccin por va:

Hematica
Iatrognica
Contigidad de hueso infectado y piel
Endocarditis y meningitis (a descartar)

Ppales

grmenes:

S. aureus
Streptococos
Gram (ancianos, neonatos, adictos e
inmunosuprimidos)
Neumococo

ARTRITIS SEPTICA

CLINICA:
Monoartritis

con derrame articular y dolor


Ttrada de Celso

ARTRITIS SEPTICA

Dx:
Puncin

de liquido articular y cultivo

Purulento
Leucocitosis (50.000 150.000 cel/mm3)
Neutrofilia
Glucosa
Acido Lctico +

Hemocultivo
Imgenes

Rx de zona afectada
RMN

ARTRITIS SEPTICA

Tto:
Antibioticoterapia

Cocos+
Gram

Drenaje

por 14 21 das

Vancomicina (2g/d)
Ceftazidime (1g/8h) + Amikacina
(500mg/12h)

articular por artroscopia o Cx

ARTRITIS GONOCOCCICA

DEFINICION:
3%

de pacientes con infeccin sexual


gonoccica

CLINICA:
Poliartralgias

con:

Tenosinovitis
Lesiones cutneas
Artritis
Fiebre alta con escalofros

ARTRITIS GONOCOCCICA

Dx:
Puncin

articular

Leucocitosis
Glucosa
LDH +

Hemocultivos

y cultivos de piel, uretra, cervix

y recto.
Serologia

para HIV y VDRL por coexistencia

ARTRITIS GONOCOCCICA

Tto:
Antibioticoterapia

entre 7 14 das

Ceftriaxona IV (1g/d) + Doxiciclina (100mg/12h)


[Para cubrir chlamydias]

Tratar

a parejas sexuales.

Drenaje

articular

INFECCION DE PROTESIS

Agentes comunes:
Sta.

Epidermidis (40%)
Sta. Aureus (20%)
Streptococos (10%)
Mixta (10%)
Enterococo
Anaerobios
Gram -

INFECCION DE PROTESIS

Clasificacin:
Periodo

Va de
Infeccin

Manifestaciones
Clnicas

Germen

Estadio I o
Temprana

desde la
Cx hasta 3
meses

Cx

Dolor articular,
derrame, eritema e
induracin de la piel,
drenaje por la herida y
fiebre

Aureus y Gram
-

Estadio II o
retardada

3 12
meses

Cx

Dolor, fiebre y
leucocitosis

Epidermidis y
propionibacteri
um

Estadio III o
tarda

> 12
meses

Hematge
na

Sntomas de infeccin
aguda

Aureus

INFECCION DE PROTESIS

Dx:
Laboratorio

+VSG y Protena C reactiva

Radiologa

Aflojamiento del material protsico y formacin de


neohueso en el periostio

Puncin
Bx

y cultivo

de la sinovial y/o tejido perisinovial

Cultivo

de la prtesis

INFECCION DE PROTESIS

Tto:
Infeccin

Debridamiento quirrgico de la articulacin + ATB si no


esta floja y los tejidos periarticulares estn normales

Infeccin

temprana:

retardada y tarda

Remocin protsica si esta floja y fracasa lo anterior

ATB:

Aureus meticilino sensible Cefalotina (1g/8h) o


Clindamicina (600mg/8h)
Aureus meticilino resistente y epidermidis Vancomicina
(2g/d)
Streptos y propionibacterium Penicilina (16.000.000UI/d
cada 4h) o Ceftriaxona (1g/12h)
Gram negativos Ceftazidime (1g/8h) + aminoglucosido

FIEBRE REUMATICA

Agentes comunes:

COLAGENOPATIAS
1.
2.
3.
4.

Esclerodermia
Esclerosis sistemica
progresiva
Fascitis eosinofilica
Enf. Mixta del tejido

ESCLERODERMIA LOCALIZADA

DEFINICION DE ESCLERODERMIA:
Skleros

= Duro, Derma = Piel. Induracin y


engrosamiento cutneo por intensa fibrosis y
presencia de vasculitis asociada
LOCALIZADA: Procesos que cursan con anomalas
clnicas e histopatolgicas similares a la afectacin
cutnea de la esclerosis sistmica pero sin
compromiso de rganos y vasos.

Morfea: Placa cutnea sin tratamiento.


Lineal: franja de piel con cambios fibrosos y atrficos

Dx

Ac anticentromero+
Ac antirribonucleoproteinas +
Bx cutnea

Tto

Luz ultravioleta A
Corticoides tpicos con calcipotriol (anlogo de vit B)
Metotrexate

ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA

DEFINICION:
Enfermedad

generalizada del conectivo que afecta


rganos internos y microvasculatura.

FISIOPATOLOGIA:

Idiopatica pero hay 3 elementos bsicos

Trastorno de sntesis de colgeno con fibrosis excesiva


Vasculitis.
Anomalas inmunolgicas

ANATOMOPATOLOGIA

Aumento de colgeno dermico tipo I y III, Gags y fibronectina


Perdida de apndices dermicos y adelgazamiento de
epidermis
Infiltrado mononuclear perivascular e intersticial a expensas
de LinT.

ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA

CLINICA:
De

comienzo insidioso con dolor generalizado, rigidez,


fatiga y perdida de peso

Fenmeno

Dedos blancos por vasoespasmo con isquemia relativa y


aparicin de dolor
Dedos azules por cianosis
Dedos rojos por reestablecimiento de la irrigacin

Cutneas:

de Raynaud: Aparece en manos o pies

4 estadios evolutivos

Edematosa: dedos inflamados y tirantes (en salchicha),


rigidez matutina y artralgias
Indurativa: imposibilidad de pellizcar, perdida de arrugas,
esclerodactilia, microstomia, surcos radiales peribucales,
facies de pjaro
Atrfica: telangiectasias en dedos y cara, reas de hiper
e hipopigmentacion (en sal y pimienta)
Tarda: calcificaciones intra y subcutneas

ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA

CLINICA:
Osteoarticulares:

Poliartralgias simtricas y rigidez

articular
Gastrointestinales:

Esfago: pirosis intermitente, RGE, disfagia y odinofagia a


alimentos slidos
Estomago: saciedad temprana, HDA por ectasia venosa y
sangrado de telangiectasias
Intestino Delgado: meteorismo, clico, diarrea
intermitente o crnica, signos de leo, malabsorcion por
fibrosis
Colon: estreimiento, pseudobstruccion e hipomotilidad

Pulmonares:

EPIC que evoluciona a IR HTP ICD, y


derrame pleural exudativo

ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA

CLINICA:
Cardiacas:

Disnea variable, edema, dolor


anginoso, arritmias y trastornos conductivos

Renales:

crisis renal esclerodermica (20%)

HTA de inicio abrupto


Anemia hemoltica microangiopatica
Hiperreninemia
Falla renal oligurica progresiva

Neurolgicas:
Otras:

neuropatas por compresin

hipotiroidismo, Sjogren, infertilidad,


perdida perinatal, RCIU y nios bajo peso al
nacer

ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA

Dx:
Laboratorio

+VSG
Anemia de trastornos crnicos
Hipergammaglobulinemia
Leucopenia con trombocitopenia
+CPK y +aldolasa

Ac:

ANA+
Anti DNA topoisomerasa I+
Anti RNA polimerasa III+

Imgenes:

Rx trax: patrn intersticial reticular acentuada en campos


inferiores
TACAR
Seriada EGD
Transito intestinal
Ecocardio: engrosamiento y derrame pericardico

ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA

Dx:
Puntuacin

cutnea de RODNAN

Capilaroscopia

de lecho ungueal

Espirometra:

patrn restrictivo con gran CV con


difusin de CO

D-Xilosa
ECG:

alterada por malabsorcion

arritmias y trastornos de conduccin

Cateterismo
Bx

cardiaco derecho para confirmar HTP

de tejidos afectados

ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA

Tto:

Fenmeno de Raynaud

Gstricas:

Proteccin del fri


Bloqueantes Ca++ Taquicardizantes Nifedipina (30mg/d) o
Amlodipina (10mg/d)

Ejercicios de apertura bucal, buena higiene oral y visitas peridicas al


odontlogo
Evitar comidas copiosas y prendas de vestir apretadas
Inhibidores de bomba de H+
Metoclopramida o Cisapride para facilitar motilidad

General:

Cuidado de la piel con humectantes


Diclofenac o Naproxeno para artral y mialgias
Meprednisona + Azatioprina (1-3mg/K/d) para EPIC
IECAs para la crisis renal
Meprednisona (20mg/d) si hay miositis, EPIC, serositis, artritis
refractaria y fase edematosa cutnea
D-Penicilamina (1g/d por 2 aos) para frenar la fibrosis

FASCITIS EOSINOFILICA

DEFINICION:
Sndrome

caracterizado:

Tumefaccin
Induracin de la piel y tejidos blandos
Inflamacin y engrosamiento de fascias

Se

ubica generalmente en antebrazos y pantorrillas


entre los 30 60 aos, despus de actividad fsica
extenuante, es simtrico y distal.
CLINICA:

Inflamacin
Edema
Dolor a la compresin

Dx

Bx muscular y de fascia con infiltrado eosinifilico

Tto

Prednisona (40-60mg/d)

ENF. MIXTA DEL CONECTIVO

CLINICA:
En

fase precoz:
Edema de manos
Artritis
Fenmeno de Raynaud
Miosistis
Esclerodactilia
Dolor y rigidez articular

Mucosas:

Ulceras orales y urogenitales


SME seco
Perforacin de tabique nasal

Cardiacas

Mio, endo y/o pericarditis


HVD

ENF. MIXTA DEL CONECTIVO

CLINICA:
Pulmonar:

Derrame pleural exudativo


EPIC

Neurolgicas:

Neuralgia del trigmino

Hematolgicas:

Coombs +

Digestivas

Disfagia
RGE
Ascitis
Hemorragia o perforacin intestinal
leo y malabsorcion

ENF. MIXTA DEL CONECTIVO

Dx:
Reumatograma:

ANA+ patrn espiculado


Anti-RNP+
Anti U1-70kd+
FR+

Tto:
AINEs
Hidroxicloroquinina
Meprednisona

(1mg/k/d)
Azatioprina (1-3mg/k/d)
Bloqueantes calcicos para Raynaud
Omeprazol para RGE

DERMATOMIOSITIS

DEFINICION:
Hace

parte del grupo de polimiositis


primarias de origen desconocido pero con
componentes:
inflamatorios
Autoinmunes
Rash cutneo

DERMATOMIOSITIS

CLINICA:
Cutneas:

Papula de Gottron (papulas violceas lisas en nudillos)


Signo de Gottron (placas eritematosas lisas)
Rash heliotropo (eritema violceo en parpados facies
de mapache)
Eritema violceo simtrico en hombros, cuello,
deltoides, brazos (signo de la V)

Musculares:

Mialgias
Debilidad proximal simtrica
Atrofia

Otras:

fatiga, fiebre, artralgias, artritis, alteraciones


esofgicas, hematemesis, melena, arritmias, ICC,
carditis y EPIC

DERMATOMIOSITIS

Dx:
Laboratorio:

Enzimas musculares aumentadas (CPK, aldolasa, LDH,


GOT, GPT)

Reumatograma:

Anti Jo1
Anti Mi2
Anti SRP

Creatinuria

24h (>200mg/d = inflamacin activa o


destruccin muscular)
EMG (PUN polifsicos cortos y de pequea amplitud)
Bx Muscular
Imgenes: Eco y RMN para Dx diferencial con
miosistis por cuerpos de inclusin

DERMATOMIOSITIS

Dx:

DERMATOMIOSITIS

Tto:
Generales:

Reposo
Fisioterapia
Antihistamnicos orales para el rash
Fotoproteccin cutnea
Corticoides tpicos en periodos breves
Hidroxicloroquina

Meprednisona

(1mg/k/d)
Metotrexate (25mg/d) o Azatioprina (13mg/k/d)

LUPUS
ERITEMATOSO
SISTEMICO

LES

DEFINICION:
Enfermedad

inflamatoria, autoinmune,
multisistemica e idiopatica. Es severa por la
formacin de mltiples Ac contra componentes
celulares, predominante en mujeres y cursa
con brotes de actividad y no activa.

POSIBLES

DESENCADENANTES:

Luz ultravioleta A y B
Dietas grasas
Medicamentos [Sx Lupus Like] (Procainamida,
Hidralazina, Clorpromazina, Metil-Dopa e Isoniazida)
Hiperactividad de LinB y supresin reguladora de
LinT y Macrfagos

LES

CLINICA:
GENERALES:

Sx de impregnacin, fiebre,
taquicardia, adenomegalias y malestar general.

ARTROMUSCULARES:

Artromialgias (95%): afecta 2 o mas articulaciones


perifricas de forma simtrica
Mialgias (25%)

GASTROINTESTINALES:

Dismotilidad esofgica
Pancreatitis
Dolor postprandial
Infarto y perforacin intestinal

LES

CLINICA:
CUTANEAS

(75%):

Agudo:
Eritema en alas de mariposa
Telangiectasias periungueales
Lesiones purpuricas
Sx Raynaud
Alopecia difusa
Ulceracin mucosa

Subagudo (fotosensible y Ac antiRo+):


Lesiones anulares eritemopapulosas
Psoriasiformes

Crnico:
Lupus discoide (placas eritematosas elevadas con superficie
escamosa, cicatriz central atrfica, despigmentacin y
alopecia)
Lupus profundo o paniculitis lupica (ndulos subcutneos
indurados)

LES

CLINICA:
PULMONARES:

Pleuritis
Neumonitis aguda lupica
EPIC

CARDIOVASCULARES

(40%):

Pericarditis (40%)
Miocarditis
Endocarditis verrugosa de Libman-Sacks
Mayor predisposicin a coronariopatias

NEUROLOGICAS:

Cefalea migraosa o tensional


Neuropata
ACV
Coreas
Mono y polineuritis (mas comn en >50 aos)
Trastornos del estado de conciencia

LES

CLINICA:
RENALES

(50%):

Proteinuria
Hematuria
Piuria
Cilindros granulosos, hialinos y celulares
Uremia
GN lupica rpidamente progresiva

EMBARAZO:

Puede provocar aumento de la actividad lupica


Fertilidad conservada
Perdidas fetales (40%)

LES

Dx:

LABORATORIO:

ORINA:

Proteinuria
Sedimento con todo tipo de cilindros

Ac:

Anemia de trastornos crnicos, ferropenica o hemoltica


Leucopenia y trombocitopenia
VDRL falso positivo
+VSG y protena C
+Uremia y creatinemia por IR

Anti ANA (95%)


Anti DNA (80%) *
Anti Smith (30%)*
Otros menos frecuentes (antifosfolipidos, lupus anticoagulante,
anticardiolipina y anti B2 glicoproteina I)

BIOPSIAS: De piel, rin, nervios y msculos

LES

Dx:

CRITERIOS DIAGNOSTICOS: 4 de los 11 presentes:

LES

Tto:

GENERALES:

ESPECIFICAS:

Reposo,
evitar exposicin al sol o luz fluorescente,
aplicar filtros solares,
aporte de Ca++,
densitometrias seas de control
AINEs: diclofenac y naproxeno
Antimalaricos: Hidroxicloroquinina (200mg/d) en lupus cutneo y articular
Corticoesteroides: Meprednisona (10mg/d) en citopenias leves,
pleurocarditis, artritis refractaria a AINEs y mientras hace efecto la HClQ

Cutneas: recomendaciones y corticoides tpicos


Artro-osteo-musculares: AINEs y antimalaricos
Hematolgicas: meprednisona o ciclofosfamida
Renales: Meprednisona (1mg/K/d) y en casos graves; pulsos de
ciclofosfamida
Neurolgicas: corticoides en bolo, plasmaferesis e inmunoglobulina
endovenosa
Pulmonares: AINEs, meprednisona (0,5mg/K/d) o prednisona (1mg/K/d)

REFRACTARIA:

Ciclosporina

SINDROME DE
SJGREN

Sx DE SJGREN

DEFINICION: Enfermedad autoinmune que afecta


glndulas salivales y lacrimales con infiltrados de LinT.
Se distinguen 4 tipos:

1: no se asocia a otra patologa


2 a colagenopatias, enfermedad tiroidea, etc.
En HIV+
En enfermedad injerto-huesped

CLINICA:

OCULARES

Xeroftalmia (sequedad ocular manifestada por cuerpo extrao,


irritacin, fotofobia y fatiga ocular)
Hebras mucosas gruesas que pegan los parpados al despertar
Lesin corneal con dolor y fotofobia intensa

MUSCULOESQUELETICAS

Artralgias
Mialgias
Sinovitis transitoria

Sx DE SJGREN

CLINICA:
BUCALES:
Xerostomia (sequedad bucal)
Mltiples caries y cada dental
Hipertrofia glandular
PULMONARES:
Tos
Expectoracin hemoptoica por sequedad de secreciones
EPIC
NEUROLOGICAS:
Convulsiones
Neuropata (especialmente del trigmino)
ACV
Meningitis asptica
Encefalopatas
Vrtigo
Disfuncin cognitiva

Sx DE SJGREN

CLINICA:
RENALES:

Acidosis tubular distal

GASTROINTESTINALES:

Dismotilidad esofgica con disfagia


Gastritis atrfica
Pancreatitis crnica y autoinmune

OTRAS:

Dispareunia
Anemia de trastornos crnicos
Raynaud
Predisposicin a desarrollar linfomas

Sx DE SJGREN

Dx:
OFTALMOLOGICAS:

Schirmer
Ruptura de la lagrima
Colorante con rosa de bengala*

SIALOGRAFIA:

Se ve arborizacin anormal
Ectasia ductal

Ac:

Anti Ro
Anti La

BIOPSIA

DE MUCOSA LABIAL

Sx DE SJGREN

Tto:
Lagrimas

artificiales
Gel hidratante o saliva artificial
Secretagogos de saliva: Pilocarpina o
Cevemilina
Broncodilatadores, nebulizaciones,
kinesiologa respiratoria diaria y
humidificadores de aire
Cremas hidratantes
AINEs
Prednisona (60mg/K/d) + Azatioprina (13mg/K/d)

ESPONDILOARTROPA
TIAS
SERONEGATIVAS
1.
2.
3.

Espondilitis
anquilosante
Artritis psoriasica
Artritis reactiva

ESPONDILOARTROPATIAS
SERONEGATIVAS

DEFINICION: Conjunto de enfermedades que comparten


una clinica y bioquimica similar:

FRClinica articular y extrarticular


Entesopatia
HLA-B27 familiar

ENFERMEDADES:

Espondilitis anquilosante
Artritis psoriasica
Artritis reactivas
Por EII (Enf. Inflamatoria intestinal)

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

DEFINICION: Enfermedad cronica que afecta:

Columna
Art. Sacro-iliaca
Grandes articulaciones

EPIDEMIOLOGIA:

Mas comun en varones entre 20-30 aos


El 95% de personas de raza blanca con la enfermedad, son
HLA-B27+
Posible relacion con KLEBSIELLA PNEUMONIAE

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

CLINICA:

OSTEOARTICULARES:

Dolor persistente insidioso inespecifico a nivel lumbar


Rigidez lumbar a las maanas que cede con el ejercicio
Dolor lumbar que empeora con el reposo
Rectificacion lumbar
Sacroileitis con dolor gluteo que se puede irradiar al muslo en su
cara posterior generalmente bilateral
Artritis unilateral y oligoarticular
Fx vertebrales ante traumas menores

EXTRARTICULARES:

Uveitis anterior aguda (dolor ocular, enrojecimiento, vision borrosa


y fotofobia)
Fibrosis pulmonar
Aortitis con insuficiencia aortica
Ulceras mucosas ileales y colonicas
osteoporosis

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Dx:
LABORATORIO:
+VSG
+Proteina

IMAGENES:
Rx

columna (F-P-O): sindesmofitos (puentes


entre vertebras osificados, imagen en caa
de bambu)
Rx cadera: engrosamiento de la interlinea
articular y luego borramiento (sacroileitis)
Rx torax y de articulaciones comprometidas
RMN sacroiliaca: Edema de la medula osea
(seal Hiperintensa osea)

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Tto:
OBJETIVO:

Disminuir el dolor, rigidez y


deformidad.
Dejar

de fumar
Ejercicio
AINEs: Diclofenac o naproxeno
Anti TNF: Infliximab, golimubab, etc
Sulfasalazina
Corticoides inflitrados
Pamidronato (60mg/mes)
Cx de cadera y/o columna

ARTRITIS PSORIASICA

DEFINICION: Enfermedad cronica que aparece en px


con lesiones cutaneas (placas eritematosas
descamadas), compatibles con psoriasis.

CLINICA:

CUTANEAS: Placas eritematosas descamativas y onicopatias


(hiperqueratosis, onicolisis, surcos transversos, etc)

OSTEOARTICULARES:

Dolor articular nocturno y rigidez (Interfalangicas y MCF)


Espondilisis
Poliartritis simetrica (simula AR)
Dactilitis (dedo en salchicha) por tenosinovitis flexora
Entesitis generalmente calcanea

OTRAS:

Conjuntivitis
Ins. Aortica
Amiloidosis intestinal

ARTRITIS PSORIASICA

Dx:

LABORATORIO:

+VSG y Proteina C
Leucocitosis
Anemia de trastornos cronicos
Hiperuricemia

IMGENES

Rx de mano:

erosion de falange distal,


encastramiento de la distal sobre la proximal lapiz en el tintero y
falta de osteoporosis yuxtaarticular

Rx columna y sacroiliaca:

Osificacion paravertebral
Sindesmofitos
Sacroileitis asimetrica
Fusion vertebral toracica

ARTRITIS PSORIASICA

Tto:

AINEs

Corticoides

Modificadores de la enfermedad

Sulfalazina (axiales y perifericas)


Metotrexate (manifestaciones cutaneas pero contraindicaciones
importantes)
Ciclosporina A
Leflunomida
Retinoides (muchos efectos adversos)
Anti-TNF (infliximab y etarnecept)

ARTRITIS REACTIVA

DEFINICION: Espondiloartropatia asociada al Ag HLAB


27 que aparece en:

Individuos predispuestos
Exposicion venerea a CHLAMYDIAS o UREAPLASMA
Cuadro diarreico disenterico bacteriano

Sx DE REITER = Artritis + uretritis + conjuntivitis

ETIOLOGIA:

ENTERICAS:

Shigella
Salmonella
Campilobacter yeyuni
Yersinia enterocolica y pseudoTBC

UROGENITALES:

Chlamydia trachomatis y psittaci


Ureaplasma urealyticum

ARTRITIS REACTIVA
CLINICA:

CUTANEAS:

ARTICULARES:

Dolor oligoarticular asimetrico + eritema + calor + tumefaccion


Dolor vertebral por sindesmofitos alternados
Dactilitis
Bursitis
Entesitis con talalgia

UROGENITALES:

Ulceras superficiales en pene (lesion circular conocida como balanitis


circinada)
Ulceras en boca y lengua (pequeas, NO dolorosas)
Lesiones palmares y plantares
Hiper queratosis ungueal
Eritema nodoso

Uretritis (descarga de material mucopurulento con disuria)


En mujeres, cervicitis, cistitis y uretritis

OTRAS:

Conjuntivitis bilateral con iritis


Ins. Aortica, arritmias, bloqueos y pericarditis
Meningoencefalitis, neuropatia periferica, hemiplejia y lesion de PC
Pleuritis e infiltrados pulmonares

ARTRITIS REACTIVA

Dx:

LABORATORIO:

+VSG y Proteina C
Trombocitosis
Anemia de trastornos cronicos

IMGENES

Rx de mano:

erosion de margenes distales,


Lesiones en sacabocado
Peirostitis
Osteoporosis yuxtaarticular

Rx columna y sacroiliaca:

Sindesmofitos gruesos y escasos


Sacroileitis asimetrica

ARTRITIS REACTIVA

Tto:

AINEs

Corticoides

ATB

Intestinal: Ciprofloxacina
Venerea: Doxiciclina

Modificadores de la enfermedad

Sulfalazina
Metotrexate
Pamidronato
Anti-TNF (infliximab y etarnecept)

OSTEOPATIAS
1.
2.
3.

Osteoporosis
Enf. De Paget
Osteomalacia

OSTEOPOROSIS
DEFINICION: Enfermedad sea 8 veces mas frecuente en
mujeres, caracterizada por:

Disminucion de la masa sea


Adelgazamiento de la cortical y trabecular
Compromiso de la resistencia sea que predispone a fracturas
Las fx mas comunes son:

aplastamiento D7-L1
Antebrazo distal (Colles)Cadera

CLASIFICACION ETIOLOGICA:

1 (No se identifica la causa)

Juvenil y del adulto joven


Postmenopausica o tipo 1
Senil o tipo 2

2 (consecuencia de otra enfermedad o su tto)

Endocrinas (Hiperparatiroidismo, Hipercortisolismo, Hiper e hipotiroidismo,


hipopituitarismo, hipogonadismo, Cushing, Adisson, acromegalia, DBT)
Hematologicas (mieloma, leucemia, anemia perniciosa)
Geneticas (Marfan, osteogenesis imperfecta)
Reumatologicas (AR, espondilitis anquilosante)
Cronicas (IC, IRC, malabsorcion, inmovilizacion)
Carenciales (Vit D, C, Ca++, desnutricion severa)
Farmacos (Corticoides, inmunosupresores, antiestrogenos)

OSTEOPOROSIS

FACTORES DE RIESGO:

Ultimo tercio de la vida


Menopausia e hipogonadismo
Desequilibrios hormonales (+ tiroidea, paratohormona y corticoides)
Herencia
Dieta
Sedentarismo
Tabaco, alcohol y caf
Enfermedades (malabsorcion, cirrosis biliar 1, AR,etc)

CLINICA:

Transcurre asintomatica hasta generarse fracturas (Dolor, deformidad


e impotencia funcional)
En los aplastamientos vertebrales hay dolor agudo invalidante, que
remite lentamente al mes. La palpacion es dolorosa y el px presenta
aspecto rigido y antalgico.
Puede presentarse con dolor cronico sordo que aumenta con el
movimiento y cede con el reposo y contractura de musculos
paravertebrales.
Fx de antebrazo distal a menos de 3cm de la articulacion
radiocarpiana (Colles)
Fx de cadera en contexto de osteoporosis senil.

OSTEOPOROSIS

Dx:

LABORATORIO:

Ca, P y FAL NORMALES en sangre


Calciuria normal o baja (<50mg/d)
Marcadores de formacion sea

Marcadores de resorcion sea

Piridolina y deoxipiridolina en orina


Hidroxiprolina en orina

IMGENES

Osteocalcina
Propeptidos del procolageno N y C terminal

Rx de columna dorso-lumbar (F-P-O): osteopenia con desaparicion


trabecular horizontal (vertebra en lluvia), refuerzo de los platillos
(vertebra vacia), acuamiento, aplastamiento (reduccion de altura
de un cuerpo vertebral > 20%)
Rx de ambas caderas en posicion de Ferguson

DENSITOMETRIA OSEA

OSTEOPOROSIS

Tto:

GENERAL: Buena dieta, limitar el alcohol, dejar de fumar, hacer


ejercicio, prevenir caidas (Corregir defectos visuales, evitar abuso de
BDZ y antidepresivos, etc)
FARMACOLOGICO:

Ca++ exogeno de la dieta o con citrato de Ca++ con la cena


Vitamina D (600UI/d) con intervalos para evitar intoxicacion
Bifosfonatos (inhiben los osteoclastos)

Ranelato de estroncio VO (2g/d). Disminuye resorcion y favorece


formacion.
Calcitonina Inhalado (200UI/d). Tto de 2 linea en osteoporosis
postmenopausica
Moduladores selectivos de receptores estrogenicos. (mantienen efectos
beneficos del estrogeno sobre el hueso y antagoniza los adversos en
utero y mama)

Alendronato (5mg/d) en ayunas evitando el decubito. Pueden generar


esofagitis y ulcera.
Risendronato (35mg/sem en una vez)

Raloxifeno (60mg/d). Efecto benefico sobre la perdida de masa sea, perfil


lipidico y aparicion de cancer de mama.

Terapia hormonal sustitutiva (los estrogenos frenan la reabsorcion


osteoclastica postmenopausia, pero aumentan la incidencia de cancer de
mama y endometrio, por lo tanto solo se da en menopausias precoces)
Teriparide SC (20um/d). Estimulador de formacion sea
Denosumab SC. Anticuerpo monoclonal contra RANKL.

ENFERMEDAD DE PAGET

DEFINICION: Enfermedad sea caracterizada por:

Excesiva resorcion por osteoclastos


Sustitucion de medula sea por tejido fibroso vascular que
genera MAV y shunts que predisponen a IC de alto gasto con el
correr de los aos.
Sustitucion por hueso trabecular desorganizado
Posible asociacion con PARAMIXOVIRUS.
Afecta principalmente a pelvis, femur, craneo, tibia, vertebras,
clavicula y humero respectivamente.
Los osteoclastos son 5 veces mas grandes y presentan 3 fases:

Inicial: osteolisis
Mixta: formacion sea se acopla a la destruccion
Final: esclerosis

ENFERMEDAD DE PAGET

CLINICA:

Transcurre asintomatica
Se descubre por radiografias con otros motivos de consulta
aislados.
Deformacion sea (tibia en sable)
Dificultad en la marcha
Dolor articular con limitacion de movilidad
Lumbalgia
La localizacion craneal puede generar sordera por afectar los
huesecillos, cefalea y epifora
La complicacion mas grave es la degeneracion sarcomatosa
que se debe sospechar ante la aparicion de dolor muy intenso
en el hueso afectado + incremento brusco de parametros de
actividad de la enfermedad como la FAL

ENFERMEDAD DE PAGET

Dx:

LABORATORIO:

Ca, P y PTH NORMAL


+FAL
+Osteocalcina
+Hidroxiprolina, piridolina y deoxipiridolina urinaria

IMGENES

Rx: Aumento de densidad sea, arquitectura anormal, engrosamiento


cortical, arqueamiento y sobrecrecimiento. Hay tres etapas:

Gammagrafia sea con bifosfonato marcado (mas eficiente)

Temprana: lesiones osteoliticas


Mixta: osteolisis y esclerosis
Tardio: esclerosis
Se inyecta bifosfonato endovenoso que se concentra en areas con hiperflujo
sanguineo y altos niveles de formacion sea.

Tto:
AINEs
Bifosfonatos

Alendronato
pamidronato

Calcitonina SC (100UI dias alternos por 6meses)


Cx

OSTEOMALACIA y RAQUITISMO

DEFINICION: Enfermedad sea caracterizada por:


Acumulacion de tejido osteoide
Deficiente mineralizacion
Ensanchamiento epifisario

En nios se denomina RAQUITISMO


En adultos es OSTEOMALACIA

ETIOLOGIA:

Deficit de Vit D:

Hipofosfatemia:

Deficit en ingesta
Alcoholismo
Escasa exposicion al sol
Malabsorcion
IH
IRC
Pseudo e hipoparatiroidismo
Resistencia periferica
Deficit de ingesta
Uso de antiacidos captantes de fosfatos
Fanconi 1 y 2

Otras:

Deficit de Ca++
Acidosis metabolica (Acidosis tubular distal)
Osteogenesis imperfecta

OSTEOMALACIA y RAQUITISMO

CLINICA:

RAQUITISMO
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

Dx:

2.
3.
4.

Dolor difuso
Fx
Hipotonia
Trastornos de la marcha

+FAL
-25 OH Vit D
Dosar Ca++ y fosfato en sangre y orina de 24h
Dosar paratohormona, uremia y creatinemia

IMGENES

1.

LABORATORIO

Deformidad
Dolor
Fx
Hipotonia
Surco en los flancos del
torax con rosario raquitico
Arqueamiento
Retardo de erupcion
dental

OSTEOMALACIA

Rx: osteopenia y fx

Tto:

Vit D2 (ergocalciferol) y D3 (coleclaciferol)


Aumentar consumo de Ca++ o suplementar

OTRAS
1.
2.
3.

Lumbalgias
Sx de Fatiga cronica
Fibromialgias

CERVICALGIA, DORSALGIA Y
CAUSAS
LUMBALGIA
CERVICALGIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Fx
Tumor o MTS
Hernia
Artrosis
AR
Polimialgia
reumatica
Esguinces
Contractura aguda
Referido

DORSALGIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Cifosis y lordosis
Tumor o MTS
Hernia
Artrosis
Espondilitis anquilosante
Hiperparatiroidismo
Mieloma multiple
Osteoporosis
Osteomalacia
Paget
Mal de POTT (TBC)

CERVICALGIA, DORSALGIA Y
CAUSAS DE LUMBALGIA:
LUMBALGIA
OSTEOARTICULAR

O NEUROLOGICO

Hiperlordosis
Escoliosis
Hernia
Distension o desgarro muscular lumbar
MTS
Mieloma multiple
Paget
Osteoporosis
Osteomielitis
Fx
Espina bifida
Estenosis raquidea
aracnoiditis
Artrosis
Artropatias seronegativas
Espondilitis anquilosante
Espondilolisis y listesis

CERVICALGIA, DORSALGIA Y

CAUSAS DE LUMBALGIA:
LUMBALGIA
VISCERAL

Aneurisma aortico
Sx de LERICHE
Sx de GUILLAIN BARRE
Herpes zoster
Patologia urinaria
Patologia ginecologica
Patologia intestinal
Cancer de pancreas
MTS
Neuropatia DBT

PSICOGENA

Depresion, stress, ansiedad


Simulacion

CERVICALGIA, DORSALGIA Y
CLINICA DE LUMBALGIA:
LUMBALGIA
Dolor

Puede irradiar hacia miembros inferiores


Intenso al caminar o ponerse de pie
En apofisis vertebrales (palpacion)

Limitacion de movimiento
Contractura muscular paravertebral

Sx CLINICOS DE LUMBALGIA:

Lumbago

Compresion radicular aguda (iiritacion de la raiz nerviosa por intrusion


de elemento externo hernias)

Dolor irradiado a extremidad inferior


Parestesia distal
Paresia homolateral

Atrapamiento radicular (irritacion de la raiz por lesiones articulares


posteriores degenerativas osteofitos, deformidades, protrusion
discal)

Dolor agudo
Puede irradiar no mas alla de la rodilla
NO tiene radiculitis

Dolor irradiado por dermatoma correspondiente

Cluadicacion neurogena (estenosis del conducto raquideo)

CERVICALGIA, DORSALGIA Y
Dx DE LUMBALGIA:
LUMBALGIA
Exploracion

Fisica

Inspeccion: postura, desviaciones, curvaturas, contracturas,


etc.
Palpacion: apofisis espinosas, musculos paravertebrales, art.
Sacroiliaca, trocanteres mayores, pulsos
Movilidad, fuerza mucular y control de esfinteres
Prueba de LASEGUE (Decubito supino, eleva pasivamente
mm.ii extendido. Es positivo si hay dolor)
Prueba de LASEGUE sensibilizada (Con dorsiflexion de pie y
menton al esternon)
Prueba de LASEGUE cruzada (mm.ii opuesto a la zona de dolor)

Imgenes

Rx de columna (F-P-O)
TAC abdominopelvica
RMN
Centellograma seo
Densitometria
EMG con velocidad de conduccion

CERVICALGIA, DORSALGIA Y

Tto DE LUMBALGIA:
LUMBALGIA
Reposo

1-2 semanas
AINEs: Diclofenac (50mg/12h)
Relajantes musculares
Dexametasona (dosis creciente durante 10
dias)
Omeprazol o ranitidina
Ejercicios

Sx DE FATIGA CRONICA

DEFINICION:

Cuadro clinico de inicio subito en px 40-50 aos, mujeres, con cuadro


gripal previo

CLINICA:

Astenia y fatiga persistente no aliviado por el reposo acompaado


durante 6 meses por al menos 4 de los siguientes sintomas:

Agotamiento psicofisico en persona activa


Debilidad de musculos proximales
Hipersensibilidad
Hipotension ortostatica, mareos, sincope
Febricula, escalofrio, sudoracion nocturna
Mialgias y artralgias
Cefaleas
Dolor de garganta frecuente o recurrente
Ganglios palpables dolorosos
Sueo no reparador
Intenso cansancio post ejercicio
Trastornos de memoria y atencion
Aumento de peso
Xeroftalmia, fotofobia
Colon irritable, diarrea, nauseas
Opresion toracica con disnea, tos cronica
Depresion, irritabilidad, ansiedad, ataques de panico

Sx DE FATIGA CRONICA

Dx DIFERENCIALES:
Astenia

post-virosis
Anemia cronica
Hipotiroidismo
Fibromialgia
Depresion
Somatizacion

Tto:
Psicoterapia
Antidepresivos
Hipnoticos
Vitaminas
Terapia

fisica gradual

FIBROMIALGIA

DEFINICION:
Cuadro

clinico con dolor difuso muscular


cronico y respuesta exagerada a la palpacion.
Esmas frecuente en mujeres y se asocia a
depresion, stress y ansiedad

CLINICA:
Astenia

debilitante
Trastornos de sueo
Rigidez articular
Dificultad al tragar
Colon irritable
Parestesias
Trastornos cognitivos leves

FIBROMIALGIA

Dx:
Es

de exclusion y se realiza palpacion en 11 o


mas puntos que presentan dolor con duracion
del cuadro al menos 3 meses.

Tto:
Psicoterapia
Ejercico
Farmacos

Pregabalina
Antidepresivos (paroxetina o amitriptilina)
Milnacipram
Paracetamol + tramadol
Relajantes musculares

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