Extubación Por Etapas en Cirugia de Tórax

EXTUBACIN POR
ETAPAS EN CIRUGIA
DE TRAX
DISPOSITIVOS, PROTOCOLOS Y GUAS
Coordinador de mdulo: Dra. Neyra Gmez Ros MACV

Presenta: Dra. Patricia Hernndez Corts MRA
CMI Toluca, Agosto de 2016
OBJETIVOS
Gua de la Sociedad de la Va rea Difcil del Reino Unido (DAS)
Recomendaciones de la Sociedad Americana de Anestesiologa
Estrategias de extubacin
Tratamiento en situaciones de alto riesgo y de rutina
(bajo riesgo)
Monitorizacin tras la extubacin
GENERALIDADES
FALLO DE
EXTUBACIN
Incapacidad para tolerar el retiro de una sonda
endotraqueal por causa de una obstruccin
de la
Laringoespasm
o
VA luego de la intubacin
INCAPACIDAD PARA EL
RETIRO DE SOPORTE
VENTILATORIO
Incapacidad para la
ventilacin espontnea
Edema laringeo
Extubacin
de riesgo
Hematoma
Efecto residual
anestsicos
Estubacin
difcil
EXTUBACI
EXTUBACI
N
N
Alto
Alto riesgo
riesgo
Artime, Carlos A., Hagberg, Carin A., Extubacin del.paciente perioperatorio con va area difcil. Revista
Colombiana de anestesiologa 2014, 42 (Octubre-Diciembre)
F. Cavallone MD. Andrea Vannuci MD. Extubation of the Difficult Airway and Extubation Failure. Anesthesia- Analgesia.Febrero 2013.
GENERALIDADES
NAP 4 (Proyecto de Auditoria Nacional del Royal
College of Anaesthetists en el Reino Unido)
1/3 complicaciones
en manejo VA
OBSTRUCCI
N
Extubacin
Recuperacin
Laringoespasmo
Edema de va area
Extubacin segura no est

garantizada
Mortalidad 5%
No prevencin
Mala planificacin
COMPLICACIONES DURANTE LA
EXTUBACIN
Lesin de va area
Reflejos larngeos exagerados.
Tos persistente
Laringo espasmo (sangre,
secreciones, desechos quirrgicos)
Disminucin de los reflejos
larngeos.
(tono y permeabilidad de la va area)
Disfuncin de los reflejos
larngeos.
Movimiento paradjico cuerdas vocales
Trauma directo o quirrgico

Manipulacin durante la anestesia
Disminucin en reserva de O2
Fisiopatolgico: hipoventilacin, atelectasias
Farmacolgico: BNM, opioides
Factores Humanos: equipo inadecuado, posicin
paciente, comunicacin entre el equipo
M. Popat MD. V. Michell MD. R. Dravid MD. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia 2012. V
GENERALIDADES
Estrategias de extubacin
Tratamiento en situaciones de alto riesgo y de
rutina
Monitorizacin tras la extubacin
Proceso critico (aumento morbi-mortalidad)
Problemas:
Dao cerebral hipxico y muerte
Complicaciones respiratorias
Vo.116. no.2. pag:368-383
DAS
1: Planificacin
PASOS
2: Preparacin
3: Extubacin
4: Cuidados
post extubacin
(Recuperacin y
seguimiento)
VIA AREA DIFICIL (ASA)

Situacin clnica en la cual el anestesilogo capacitado
convencionalmente tiene dificultades para la ventilacin con
mscara facial de la va area superior, dificultad para la intubacin,
o ambas
M. Popat MD. V. Michell MD. R. Dravid MD. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia 2012.
PLANIFICACIN
Previo Posterio
r
PREGUNTAS
1.- Existen factores de riesgo de la VA?

2.- Existen factores de riesgo generales?
Va area normal (no complicada) en induccin

Cambio
en la Va
Bajo riesgo
de Area?
extubacin (sin complicaciones)
Va area normal o no complicada durante la induccin
Sin cambios durante la ciruga
Riesgo de extubacin:
Extubacin con riesgo de complicaciones

PLANIFICACIN
PREVIAS A LA
INDUCCIN
Acceso difcil de la va area
DETERIORO
PERIOPERATORIO
Distorsin de la anatoma
Obesos, SAOS, aspiracin
Hemorragia
ACCESO RESTRINGIDO A LA VA
AREA
Induccin sin complicaciones
Hematoma
Edema
Complicacin en extubacin
Fijacin mandibular con alambres
Implantes quirrgicos
Fijacin columna cervical
PLANIFICACIN
Alteracin
funcin
respiratoria
Alteraciones
electrolticas
Coagulopata
Hipo o
hipertermia
Inestabilidad
cardiaca
Alteracin
neurolgica
Alteracin
neuromuscular
PREPARACIN
OBJETIVO: Optimizar la va area y las condiciones
necesarias para asegurar el xito de la extubacin
Ventilacin c/ mascarilla
posible?
Laringoscopia directa o
indirecta
Cogulos, edema,
sangrado, cuerpo
extrao
Va area
Laringe
Prueba de fuga (desinflar
el manguito del tubo)
para valorar el calibre
subgltico
Valorar trauma en va
area
Edema
Infecciones
Secreciones
Va area
baja
PREPARACIN
El bloqueo neuromuscular revertido
Adecuada ventilacin y recuperar reflejos protectores de va area (capacidad
para movilizar secreciones)
Neuroestimulador perifrico TOF > 90 %
Disminuye la incidencia de complicaciones postoperatorias
Estabilidad hemodinmica y adecuado balance hdrico
Temperatura, electrlitos, estado cidobase, coagulacin y adecuada analgesia
EXTUBACIN
Incremento de
las reservas de
O2 (Pre
-oxigenacin)
Posicin del
paciente
(obesos)
Aspiracin de
secreciones
(laringoscopia)
Paciente DESPIERTO
Reflejos protectores de va area
Paciente DORMIDO
Sin riesgo de aspiracin
Reduccin tos
Reclutamiento
alveolar
Evitar la
mordida del
tubo por
paciente
Vo.116. no.2.
pag:368-383
M. Popat MD. V. Michell MD. R. Dravid MD. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation.
Anaesthesia
2012.
Vol. 67. Pag: 318-340
EXTUBACIN
BAJO
RIESGOFiO2 100%
Aspiracin de secreciones
Evitar mordida
TET
Posicin
Reversin BNM
Establecimient
o ventilacin
Paciente despierto
(obedece rdenes)
ALTO
RIESGO
Paciente que no es capaz de mantener la permeabilidad de la va area

tras la extubacin
Alta probabilidad de reintubacin
Determinar riesgo / beneficio

Traqueostoma
quirrgica
Despierto
Intercambiador
Tcnica de Bailey
Uso de remifentanil
LARINGOSCOPIA DIRECTA
Previa a extubacin
Edema
Succin de la
laringe
Bloqueo de la visin por
TET
FUGA DEL MANGUITO
Retiro del paciente con ventilacin espontnea del

circuito
VC
manguito inflado VS
en paciente VM
NOdesinflado
edema
Desinflar manguito
de la sonda
Diferencia
10deala25
% Paciente
110 arespira
130alrededor
ml
Ocluir el extremo
sonda
Auscultacion ruidos respiratorios
Baja probabilidad de edema
Medicin larngeo
de CO2 cavidad oral
Vo.116. no.2. pag:368-383
Artime, Carlos A., Hagberg, Carin A., Extubacin del.paciente perioperatorio con va area difcil. Revista Colombiana de anestesiologa
2014, 42 (Octubre-Diciembre)
Administracin de FiO2 al 100%
MANIOBRA DE BAILEY
Evitar estimulacin de la va area

Aspiracin de secreciones
Insertar mascarilla larngea
Asegurar adecuada posicin
Neumotaponamiento ML
Desinflar el neumotaponamiento del TET y retirarlo manteniendo presin
positiva
Continuar con aporte de oxgeno
Evitar obstruccin de la mascarilla larngea
Posicin adecuada del paciente
Continuar con la educcin
Utilizar Fibrobroncoscopio para evaluar cuerdas vocales

CATETER
Largo,
Semirrgido,
Hueco
Intercambio
TET
INTERCAMBIADORES
COOK
REINTUBACIN
OXIGENACIO
N
Gua para
avanzar TET
INSUFLAR O2
VENTILACIO
ANCHORRO
REINTUBACI
N
MEDICION CO2
(TRQUEA)
CATETER DE INTERCAMBIO DE LA
VA AREA
REINTUBACI
REINTUBACI
N
N 1
1 ER
ER
INTENTO
INTENTO
87%
87%
XITO
XITO 92%
92%
ADAPTADORES RAPI
FIT:
Conector 15 mm : circuito anestesico o amb
Conector Luer Lock : ventilacin a chorro
COLOCACIN:
Laringoscopia
Capnografia
11 Fr
14 Fr
Tolerado px
despierto
Pacientes grandes
Sonda 4.5 mm DI
Sonda 5.5 mm DI
Colocacin en paciente aun bajo

efecto anestsico
Fijacin para evitar migracin
Profundidad:
20 a 22 cm (< 25 cm)
intubacin orotraqueal
27 a 30 cm
intubacin nasotraqueal
Perforacin bronquial
COMPLICACIONESNeumotrax (1.5 %)
Fracaso intubacin (13.8%)
Barotrauma
2 a 8 litros O2
FiO2 >93%
http://www.cookgroup.com/cook_critical_care/education/posters/C-P-CAE.pdf
GUA PARA MANTENIMIENTO DE

CATTER INTERCAMBIADOR
CATTER DE INTUBACIN
AINTREE
Adaptacin del catter intercambiador
Luz interna > 4.8 mm / dimetro externo 6.5 mm ------ TET 7 mm
Longitud 56 cm
Punta roma (atraumtica) y dos agujeros laterales (ventilacin)
Posible colocacin FBC
Intubacin con mascarilla laringea

Conector 15 mm : circuito anestesico o amb
Conector ventilacin en jet
O
T
ER
I
P
S
DE VENTAJA
PUNTOS A FAVOR Y EN CONTRA

DE LA EXTUBACION DESPIERTO
DESVENTAJA
ADVERTENCIA
S
Presencia de reflejos
protectores VA
Reflejos protectores aumentan

riesgo sangrado en
Paciente no despierte
cooperador o calmado
Respiracin espontnea
efectiva
Ciruga cuello y VAS
Dificultad extubacin
Disminuye el riesgo de
reintubacin
PUNTOS A FAVOR Y EN CONTRA

DE LA EXTUBACION
O
D
I
M
R
O
D VENTAJAS
DESVENTAJAS
RECOMENDACION
ES
PRESENCIA DE RESPIRACION REGULAR Y
ESPONTNEA
Paciente bajo efecto anestsico
Disminucin de reflejos
Requisitos: intubacin fcil y

ventilacin con mascarilla
Disminucin dereflejos (tos)

Lucha con el ventilador
Aumenta el riesgo de
obstruccin y aspiracin
Incremento del riesgo de

laringoespasmo al pasar del
estado dormido a despierto
Disminucin del sangrado

CUIDADOS POST EXTUBACIN

EQUIPO Y
COMUNICACIN
OBSERVACIN Y
SGNOS DE ALARMA
Recuperaci
n reflejos
va area y
estabilidad
fsica
Precoces: Estridor, obstruccin

Derivados de la ciruga:
hematoma
Tardos: Lesin de la va area
LOCALIZACIN Y
TRANSPORTE SEGURO
EQUIPO Y MONITOREO
24 a 48 hrs
CAPNOGRAFIA
FALLIDA
Laringoscopia
directa
REINTUBACIN
ASEGURAR
ASEGURAR LA
LA
OXIGENACION
OXIGENACION DURANTE
DURANTE
LA
LA REINTUBACION
REINTUBACION
Cricotiroidotoma
REALIZAR
REALIZAR LA
LA TCNICA
TCNICA
QUE
SE
DOMINE
QUE SE DOMINE
Ventilacin en Jet
FBC
NO
NO AGOTAR
AGOTAR LA
LA
VENTILACION
VENTILACION DEL
DEL
PACIENTE
PACIENTE (NO
(NO BNM)
BNM)
AYUDA
AYUDA DE
DE PERSONAL
PERSONAL
EXPERIMENTADO
EXPERIMENTADO EN
EN VAD
VAD
Oxgeno
Succin
Dispositivos
supraglticos
Intercambiadores
TET (diferentes
tamaos)
FBC
DISPONIBILIDAD
DISPONIBILIDAD DEL
DEL
EQUIPO
EQUIPO Y
Y CARRO
CARRO DE
DE
INTUBACIN
INTUBACIN
CONCLUSIONES
La va area es dinmica (va area totalmente diferente)
Contemplar la facilidad de intubacin, condiciones mdicas del paciente,

entorno y habilidad del equipo mdico
Reintubacin plantea un mayor desafo
Optimizar el acceso a la va area, la oxigenacin y ventilacin
Disminucin de la morbi mortalidad del paciente
.. EVITARLA
GRACIAS !!!

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EXTUBACIN POR

Coordinador de mdulo: Dra. Neyra Gmez Ros MACV

Extubacin segura no est

Trauma directo o quirrgico

VIA AREA DIFICIL (ASA)

1.- Existen factores de riesgo de la VA?

Va area normal (no complicada) en induccin

Extubacin con riesgo de complicaciones

Acceso difcil de la va area

Obesos, SAOS, aspiracin

Induccin sin complicaciones

Reflejos protectores de va area

Sin riesgo de aspiracin

Paciente que no es capaz de mantener la permeabilidad de la va area

Alta probabilidad de reintubacin

Determinar riesgo / beneficio

FUGA DEL MANGUITO

Retiro del paciente con ventilacin espontnea del

Administracin de FiO2 al 100%

Evitar estimulacin de la va area

Utilizar Fibrobroncoscopio para evaluar cuerdas vocales

Colocacin en paciente aun bajo

GUA PARA MANTENIMIENTO DE

Luz interna > 4.8 mm / dimetro externo 6.5 mm ------ TET 7 mm

Punta roma (atraumtica) y dos agujeros laterales (ventilacin)

Posible colocacin FBC

Intubacin con mascarilla laringea

PUNTOS A FAVOR Y EN CONTRA

Reflejos protectores aumentan

Ciruga cuello y VAS

PUNTOS A FAVOR Y EN CONTRA

Paciente bajo efecto anestsico

Requisitos: intubacin fcil y

Disminucin dereflejos (tos)

Incremento del riesgo de

Disminucin del sangrado

CUIDADOS POST EXTUBACIN

Precoces: Estridor, obstruccin

La va area es dinmica (va area totalmente diferente)

Contemplar la facilidad de intubacin, condiciones mdicas del paciente,

Reintubacin plantea un mayor desafo

Optimizar el acceso a la va area, la oxigenacin y ventilacin

Disminucin de la morbi mortalidad del paciente

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