Sndrome clnico que ocurre a causa de

una anomala hereditaria o adquirida del

corazn, ya sea estructural, funcional o
ambas, y desarrolla sntomas (disnea y
fatiga) - signos (edemas y estertores) que
conducen
con
frecuencia
a
la
hospitalizacin y mala calidad de vida, as
como menor esperanza de vida.

La prevalencia de IC en adultos en pases

industrializados es de 2%.
Su prevalencia aumenta con la edad y
afecta a 6-10% de los > de 65 aos.
Casi el 50% de los pacientes con IC
tienen FEY normal o conservada (> 4050%).

Primarias
60-75% son por enfermedad coronaria
IC isqumico-necrtica.
La HTA tambin contribuye al
desarrollo de IC en 75% de los
pacientes.
La Enfermedad de Chagas es la
principal causa de IC en Sudamrica.

Infeccin (situacin hiperdinmica).

Arritmias
Transgresiones (exceso de Na,
interrupcin de frmacos).

IAM
Medicamentos que agravan la IC: BCA, BB,
AINES, antiarrtmicos clase I
OH
Anemia
Tirotoxicosis y embarazo
Aumento de la TA
Insuficiencia valvular aguda

IC
SISTOLICA

Se altera la contraccin
ventricular.
Hay sntomas de bajo gasto como
fatiga, debilidad, intolerancia al
ejercicio.
La FEY normal es > 50%, en la
DSVI hay una FEY < 40% o una
fraccin de acortamiento < 27%.
La FEY es el predictor ms
importante de mortalidad.

Se altera la relajacin y
distensibilidad ventricular.
Los sntomas son de sobrecarga
IC
de cavidades. Ms en mujeres.
DIASTOLICA Se define como la IC que se
produce con FEY > 50%.
Causas
1) por menor capacidad de llenado
(hipertensiva)
2) por disminucin de la relajacin
(isquemia aguda de miocardio)

Disfuncin diastlica

Disfuncin sistlica

FEY >

FEY deprimida

normal

50% o casi

Fraccin

moderada (<40%) o
severa (<30%)

acortamiento >
Fraccin de
27% sin trastornos
segmentarios de la
acortamiento < 27%
motilidad

Disminucin de la fraccin Conservacin

de
la
de expulsin (<40%)
fraccin
de
expulsin
(>40-50%)
Enfermedad coronaria*
Hipertrofia
(miocardiopata
hipertrfica/HTA)
Sobrecarga
crnica
de Miocardiopatias
restrictivas
presin (HTA/valvulopata (amiloidosis,
sarcoidosis,
obstructiva)*
hemocromatosis)
Sobrecarga
crnica
de Envejecimiento
volumen (insuficiencia)
Miocardiopatia dilatada no Trastornos endomiocrdicos
isqumica
(toxicos/frmacos/
virales/metabolica/
enfermedad de chagas)
Trastornos del ritmo y Fibrosis
frecuencia (bradiarritmias
y taquiarritmias crnicas)

IC CON
BAJO
GASTO

Causas: isqumica, HTA, miocadiopata

dilatada, vlvulas, pericrdio.

IC CON
ALTO
GASTO

Causas: anemia, tirotoxicosis,

embarazo, fstulas AV, beriberi, Paget.

IC AGUDA

Causas: rotura valvular por trauma,

endocarditis, IAM. Genera
hipotensin pero sin signos de
sobrecarga crnicos como edemas.

IC
CRONICA

Sntomas de sobrecarga progresivos

como edemas. No se hipotensan
hasta etapas muy avanzadas.

IC
DERECHA

Yugulares, edemas, hepatomegalia,

IC
Disnea y ortopnea
IZQUIERDA

IC RETROGRADA Acumulacin de lquido con

trasudacin por detrs del
ventrculo insuficiente en el
sistema venoso (espacio
intersticial pulmonar).
IC
ANTEROGRADA

Los sntomas por inadecuada

perfusin arterial sistmica y
por ejemplo la sobrecarga de
volumen se produce por la
activacin del SRAA por la
hipoperfusin renal.

IAM.
Valvulopata.
HTA.
Alcohol, TBQ, Chagas
Todos lo factores de riesgo coronario.
Drogas que precipitan una IC: beta
bloqueantes, bloqueantes clcicos,
antiarrtmicos I, AINE, antraciclinas.
Enfermedades desencadenantes:
infecciones, anemia, bradicardia,
enfermedad tiroidea, FA.

LOS SINTOMAS CARDINALES SON LA

FATIGA Y DISNEA

Disnea.
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna
Respiracin de Cheyne-Stokes

Fatiga, debilidad.
Anorexia, nuseas, dolor en
HCD.
Confusin, alteraciones en la
memoria, insomnio, sobre todo
en los pacientes ancianos con
ateroesclerosis cerebral.

Taquicardia.
Ingurgitacin yugular
Reflujo hepatoyugular.
3 y 4 ruido.
Crepitantes.
Edemas perifricos.
Derrame pleural y ascitis.
Hepatomegalia e ictericia por congestin.
Caquexia.
Nicturia, nocturia.

Interrogatorio-EF
Laboratorio
ECG
Rx de Trax
Ecocardiograma con doppler

Hemograma
Ionograma
Funcin renal
Glucemia
Lpidos
Enzimas hepticas
Orina
TSH,
BNP (alto VPN para descartar IC).

La mayor importancia es valorar el ritmo,

HVI, antecedentes de infarto as como medir
el QRS (resincronizador).
Un ECG normal prcticamente descarta
disfuncin sistlica.

Se recomienda la realizacin
sistemtica de ECG de 12 derivaciones.

ndice cardiotorcico >0.5,

Redistribucin de flujo,
Lneas de Kerley,
Imagen en alas de mariposa en el
edema pulmonar.

Utilidades: tamao, funcin, motilidad,

derrame, trombos, valvulopatas.

El ndice ms til de la funcin del

ventrculo izquierdo es la fraccin de
eyeccin (FEY). FEY normal > 50%.

Prueba de esfuerzo: NO se recomienda de

forma rutinaria para pacientes con IC.

Clase I: Sin limitacin; sntomas al

esfuerzo fsico
Clase II: Limitacin leve. Sintomtico a
la actividad fsica ordinaria
Clase III: Limitacin moderada.
Sntomas a esfuerzos leves.
Clase IV: Disnea o fatiga en reposo.

Sin IC; solo FR

ESTADIO A para sufrir de ella

HTA, DBT.

Paciente
IAM previo, FSVI
ESTADIO B asintomtica, pero deteriorada
con alteraciones
Estructurales

IC Sintomtica

Edemas,
disnea, fatiga,
no tolerancia
al ejercicio.
Ortopnea

IC refractaria a Tto
Mdico (requiere
inotrpicos o
trasplante)

Ortopnea,
DPN

ESTADIO C

ESTADIO D

La IC sintomtica tiene mal pronstico.

El 30-40% de los pacientes fallecen en menos

de 1 ao a partir del diagnstico, en tanto que
el 60-70% fallece en los primeros 5 aos.

En pacientes con CF IV la tasa de mortalidad

anual es de 30-70% mientras que en CF II es
de 5-10%; por ende el estado funcional es un
factor pronstico importante.

Restriccin de sodio.
Vacunas antiinfluenza y antineumococo.
Evitar consumo en exceso de alcohol.
Reposo en el paciente descompensado y
profilaxis para TVP / TEP.
Ejercicio moderado en el paciente
compensado (ejercicio isotnico regular).
Control de comrbidas.

Dieta:
Disminuir el consumo de Na a 2-3 gr/da.

Suele ser innecesaria la restriccin de lquidos a

menos que el paciente desarrolle hiponatremia

(NA <130).
Puede considerarse la restriccin de lquidos (<2
L/d) en pacientes con hiponatremia o en aquellos
con retencin de lquidos de difcil control pese a
la dosis altas de diurticos y restriccin de NA.

 nicos frmacos que pueden controlar en forma

adecuada la retencin de lquidos en IC avanzada y

deben usarse para lograr y mantener la normovolemia
en pacientes con sntomas de congestin (disnea,
ortopnea, edema) o signos de aumento de presin de
llenado (estertores. IY, edema perifrico).

Todos los diurticos aumentan la excrecin de sodio

y el volumen urinario, pero difieren en su potencia.

Por lo tanto, los diurticos de ASA suelen ser

necesario para reestablecer el estado normal del

volumen en pacientes con IC.

IECA: es til en todos los estadios de la

IC (con FEY < 40%) (en especial en los
pacientes con antecedentes de IAM).

Estabiliza la remodelacin
Disminuye los sntomas
Reduce en N de internaciones
Disminuye la mortalidad a largo plazo
EA: tos irritativa, angioedema (1%),
hipotensin e hiperazoemia leve que
mejora rpidamente, hiperpotasemia.

ARA II: Se usan solo en los pacientes que

no toleren los IECA. Si no pueden usar
ninguno de los 2 grupos se puede usar
dinitrato de isosorbide + hidralazina.
Disminuye la mortalidad.

Espironolactona: se recomienda para IC CF

IV CF III con disminucin de la FEY < 35% y
quienes reciben tratamiento estndar (diurtico,
IECA, BB). No deben administrarse si el K+ es > 5
meq/L, Crp >2.5, depuracin de creatinina < 30
ml/min, ginecomastia dolorosa (puede sustituirse por
eplerenona).

Beta bloqueantes:
Se usar BB en todas las CF en situacin clnica estable,

por tiempo indefinido. Cuando se dan junto con los IECA

revierten el proceso de remodelacin, mejoran los
sntomas, reduce la hospitalizacin y prolongan la vida.
Por tanto, estn indicados para IC sintomtica o
asintomtica con disminucin de la FEY < 40%.
No se usa en los pacientes con IC descompensada,
hipotensin sintomtica, lo mismo en los pacientes con
bradicardia (<50 latidos), bloqueo AV de segundo o tercer
grado.
Estos efectos se demostraron solo para 3 BB: bisoprolol,
metoprolol y carvedilol.
Siempre comenzar con dosis muy bajas e ir aumentando
segn tolerancia cada 2 semanas.

Los frmacos que deben considerarse como

parte del tratamiento adicional incluyen un
ARA, espironoloctona, combinacin de
hidralazina y dinitrato de isosorbida o
digitlicos.

Digitlicos:
tiles en pacientes con disfuncin sistlica
sintomtica con fibrilacin auricular.
Debe valorarse para pacientes que tienen signos
o sntomas de IC mientras reciben el tratamiento
estndar que incluye IECA y BB.
NO disminuye la mortalidad.

 Se

recomienda
el
tratamiento
de
resincronizacin para pacientes con RS y FEY <
35% y QRS > 120 ms y en aquellos que
permanecen sintomticos (CF III-IV) pese al
tratamiento mdico ptimo.

Cuando se agrega al tratamiento medico optimo en

pacientes con RS hay una disminucin de la mortalidad, la

hospitalizacin, reversin de la remodelacin y mejora de la
calidad de vida

CDI debe considerarse en pacientes

con IC CF II III con disminucin de
la FEY < 30-35% y que ya estn
recibiendo tratamiento ptimo de
base, lo que incluye un IECA, BB y
espironolactona.

El tratamiento se basa en la correccin de

los factores metablicos subyacentes
(hipopotasemia) y frmacos.
Clase III como la AMIODARONA, es el
antiarrtmico de eleccin en IC

En IC + FA crnica o paroxstica, o
antecedentes de TVP/TEP o embolias
sistmicas.

Los pacientes con miocardiopata

isqumica, sintomtica o
asintomtica, e IAM reciente
extenso anterior o IAM con trombo
documentado en VI, deben recibir
tratamento los 3 primeros meses
despus del infarto.

Se recomienda en IC + cardiopata isqumica

para prevenir infarto miocrdico y muerte.

La mayor parte de los casos requiere

internacin (UCI). Debe identificarse la causa
desencadenante.
Los
2
determinantes
hemodinmicos primarios de la IC aguda son
la elevacin de las presiones de llenado de VI
y la disminucin del gasto cardiaco. Con
frecuencia, la disminucin del gasto cardiaco
se acompaa del incremento en la resistencia
vascular sistmica.

Perfil A: presin de llenado normal del VI con

perfusin normal.
Perfil B: elevacin de las presiones de llenado
del VI con perfusin normal.
Perfil C: elevacin de las presiones de llenado
del ventrculo izquerdo con dsiminucin de la
perfusin.
Perfil L: presiones de llenado normales y
bajas del VI con hipoperfusin hstica.
Tal vez sea apropiado realizar vigilancia
hemodinmica.

Vasodilatadores: la NTG, nitroprusiato de

sodio
y
nesiritida
ejercen
efectos
vasodilatadores sobre la resistencia arterial y
los vasos de capacitancia venosa, lo que
ocasiona reduccin de las presiones de llenado
del VI, reduccin de la insuficencia mitral y
mejora del gasto cardiaco, sin incremento en
la frecuencia cardiaca o en la produccin de
arritmias.

La NTG IV por lo general inicia en dosis de 20

ug/min y se incrementa hasta que mejoran los
sntomas del paciente o disminuye la presin de
enclavamiento pulmonar a 16 mmHg sin reduccin de
la presin sistlica por debajo de 80 mmHg. El efecto
adverso ms frecuente es las cefalea.
Nitroprusiato se inicia en 10 ug/min y se incrementa
hasta los mismo objetivos previos; es probable que se
acumule cianuro en pacientes con disminucin de la
funcin heptica. La administracin de NTG y
nitroprusiato por periodos prolongados (>48 hs) se
asocia a tolerancia hemodinmica.
Nesiritida: es una forma recombinate de BNP.

La hipoTA es el efecto secundario ms

comn de los 3 frmacos vasodilatadores,
aunque es menor con nesiritida.

La hipoTA con frecuencia se asocia con

bradicardia, en particular cuando se usa NTG.

Frmacos
inotrpicos:
estimula
la
contractilidad
cardiaca,
vasodilatacin
perifrica, mejora de gasto cardiaco y
reduccin en las presiones de llenado de VI.
La dobutamina es el usado con ms frecuencia
con efectos sobre los receptores 1 y2.
La milrinona es un inhibidor de la
fosfodiesterasa III; es un vasodilatador ms
eficaz que la dobutamina y por lo tanto
produce mayor reduccin en las presiones de
llenado del VI, aunque tiene un mayor riesgo a
la hipoTA.

Se usa en pacientes con hipoperfusin

sistmica o choque cardiogenico, en pacientes
que necesitan apoyo hemodinmico de corta
duracin despus de infarto o intervencin
quirrgica, en pacientes que esperan
trasplantes y tratamiento paliativo de IC
avanzado.

Vasoconstrictores: la dopamina suele ser el

tratamiento de primera eleccin en situaciones donde
se necesitan apoyos inotrpicos y presores leves. El
efecto de la dopamina depende de la dosis: en dosis
bajas causan vasodilatacin de la vasculatura
esplnica y renal; en dosis moderadas incrementa el
gasto cardiaco con poco o ningn cambio en la
frecuencia cardiaca y con dosis altas genera
vasocontriccin. La dopamina es ms til en el
tratamiento de pacientes con IC con disminucin del
gasto cardiaco e hipoperfusin hstica (perfil C).
Tambien como inotrpicos se puede usar la
adrenalina, fenilefrina y vasopresina.

Criterios de alta:
Al menos 24 horas de estabilidad en el estado
hdrico, presin arterial y funcin renal con un
rgimen farmacolgico oral planificado para
su uso en el hogar.

Los

pacientes no deben tener disnea o hipoTA

sintomtica en reposo, durante el aseo y al
caminar dentro del hospital.

Sndromes
Coronarios Agudos

Hamm Lancet 358:1533,2001

Presentacin

Dolor Precordial / Angina

Diagnstico

Sndrome Coronario Agudo

Davies MJ
Heart 83:361, 2000

ECG

Sin elevacin del ST

Elevacin del ST

IAMSST
Marcadores
Bioqumicos
Dx Final Angina Inestable

Infarto del Miocardio

IAMNQ
IAMQ

Definicin: la AI se define como el angor

o molestia precordial que se acompaa de
1 de las 3 caractersticas:
es de reposo o de mnimos esfuerzos y
dura ms de 10 minutos,
es intensa y de reciente comienzo (4-6
semanas anteriores),
in crescendo o progresiva, es decir que
ha cambiado las caractersticas en el
ultimo tiempo (ms intensa, ms
duradera o ms frecuente).

Interrogatorio: preguntar sobre los

antecedentes de factores de riesgo y de
enfermedad coronaria. Interrogar sobre las
caractersticas del dolor de pecho,
tpicamente es retroesternal, irradia a cuello,
miembro superior izquierdo. Puede haber
equivalentes anginosos como disnea o
epigastralgia.

Examen fsico: puede ser normal, pero lo

ms importante es buscar signos de IC (3
y 4 R, disnea, crepitantes)

Normal,
Alteraciones del ST (infra)
Alteraciones de la onda T (-)
Peor pronstico los pacientes que
presentan Infra del ST.

tiles para diferenciar una AI de un IAM sin

supraST, y adems tienen valor pronstico.

A mayor nivel de Troponina mayor riesgo

de IAM y muerte sbita.

DOLOR
RETROESTERNAL
ALTAINTERMEDIA
PROBABILIDAD

BAJA
PROBABILIDAD

OBSERVACION
POSITIVA

OBSERVACION
NEGATIVA

INTERNACION

PRUEBA DE
ESFUERZO

Pacientes con alta probabilidad: antecedente de

arteriopata
coronaria
confirmada
por
angiografa, haber sufrido un IAM, IC, cambios
nuevos en el ECG y elevacin de las enzimas.
Pacientes con posibilidad intermedia: > 70 aos,
ser varn, DBT, tener enfermedad arterial
perifrica (ACV o arteriopata perifrica) y
antiguas anormalidades en el ECG.
La prueba de esfuerzo se puede realizar 6 horas
despus de acudir al hospital o en forma
extrahospitalaria en un plazo de 72 horas.

La AI y el IAM sin ST tienen riesgo

temprano de evolucionar a muerte
o IAM en los primeros 30 das por lo
que se trata de identificar a los
pacientes de mayor riesgo de
complicaciones por medio de Scores, y
brindarle las estrategias de
tratamiento ms potentes para evitar
la mala evolucin.

edad >o= 65 aos,

3 o + factores de riesgo CV,
estenosis coronaria previa por cateterismo
>50%,
uso de AAS en los ltimos 7 das,
2 o + dolores anginosos en las ltimas 24 hs,
desviacin del ST >0.5 mm,
Aumento de los indicadores cardiacos

Medidas generales: reposo y monitoreo continuo

Tratamiento antiisqumico: alivio del dolor y evitar que

reaparezca.

NITRATOS: de inicio SL y si no cede el dolor despus de la tercer

dosis, se indica NTG EV por 12 a 24 desde que calma el dolor y
luego se pueden pasar a VO. CI: hipotensin y uso de sildenafil en
las ltimas 24 hs.

BETA BLOQUEANTES: de inicio IV seguido de VO para

alcanzar una FC 50-60 x.
CI: PR > 0.24, BAV 2-3 G, FC
<60x, TA < 90 mmHg, shock, ICC, EPOC o asma severo.

BLOQUEANTES CLCICOS (verapamilo-diltiazem): se

usan si los sntomas persisten a pesar de nitratos y beta
bloqueantes, o si estos estn CI. CI: signos de IC por falla
del VI.

MORFINA: si el dolor persiste a pesar del tratamiento

antiisqumico se podr administrar 2 a 5 mg de morfina EV,
cada 5 a 30 minutos, segn se requiera. CI: hipotensin,
depresin respiratoria, hiporreflexia y confusin.

1.

AAS: es la droga inicial. Dosis de 325 mg,

seguida de 75-162 mg/da de por vida.
CLOPIDOGREL: ms la AAS, se indica en todos
los individuos que no muestran un peligro
excesivo de hemorragia. Dosis de 300 mg,
seguidos de 75 mg/da por 1 ao.
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
(enoxaparina): adems de AAS y CLOPIDOGREL,
en los pacientes de mayor riesgo por 72 hs.
INHIBIDORES DE LAS GP IIb/IIIa EV: se indican
a los pacientes que van a angioplastia, sumado
a todo el tratamiento anterior.

Los pacientes de alto riesgo son los

que ms se benefician con el estudio
hemodinmico en las 1 48 hs y
revascularizacin por angioplastia
percutnea o by pass.

Siempre acompaado del tratamiento

mdico.

Angina recurrente en reposo o mnimos

esfuerzos
Aumento de TnT
Infra ST
Angor con sntomas de ICC
Prueba de esfuerzo +
Fey < 40%
Hipotensin
TV sostenida
Intervencin coronaria: CRM previaangioplastia en los ltimos 6 meses.

Cuadro clnico:
El 50% tienen factor

desencadenante (ejercicio,
estrs, enfermedad medica). Se
puede producir en cualquier
momento del da aunque se cree
que es ms frecuente por la
maana, horas despus de
despertar.

Interrogatorio:
factores de riesgo CV,
caractersticas de dolor

(precordial, opresivo, irradiacin,

intensidad),
equivalentes anginosos en DBT y
aosos (disnea, sncope,
confusin, arritmias, hipoTA),
sntomas acompaantes
(ansiedad, nauseas, vmitos,
sensacin de muerte inminente).

Orientarse

a la bsqueda de signos
de ICC (crepitantes, 3 y 4 R, soplo
de IM, ingurgitacin yugular, etc).
el 25% de los IAM de cara anterior
tiene sntomas simpticos
(taquicardia, HTA).
el 50% de los IAM de cara inferior
tienen sntomas vagales
(hipotensin, bradicardia).
Ansiedad, inquietud, palidez, sudoracin
profusa y frialdad en las extremidades. La
combinacin dolor precordial que persiste
ms de 30 minutos y diaforesis sugiere la
posibilidad de IAM.

Permite localizar la zona de

injuria/necrosis en las distintas caras del
corazn, permite estimar la magnitud y el
tiempo de evolucin del IAM.

SCA con SST: supradesnivel del ST > 1

mm en la zona de la arteria
comprometida o un BCRI nuevo. En el IAM
de cara posterior hay infra ST especular
en precordiales anteriores.

DERIVACIONES EN EL
ECG

CARA COMPROMETIDA
POR ISQUEMIA

AVF-DII-DIII

CARA INFERIOR

V1-V4
V1-V6
V1-V6 + DI-AVL

CARA ANTERIOR

V1-V2

CARA SEPTAL

V5-V6-DI-AVL

CARA LATERAL

Slo sirven para el diagnstico retrospectivo del

IAM. Y nunca se deben esperar los resultados del
laboratorio para decidir la estrategia teraputica.

CK-MB: aumenta a las 6 hs pico a las 12 hs

normaliza 2-3 das.

La CK no es especifica de miocardio, por eso la proporcin de

la masa de CK-MB/actividad de CK de 2.5 o ms sugiere (sin
confirmar) que el incremento de CKMB provino del miocardio y
no de msculo estriado.

TnT: aumenta 6 hs positiva por 10 das (es un

marcador ms sensible de necrosis, constituye
hoy en da el marcador bioqumico preferente para
IAM)

Su utilidad es para ver la hipoquinesia

segmentara, la funcin sistlica del VI, si hay
aneurisma del VI, tombos en el VI, derrame
pericardios, y para ver la funcin del VD ante
la sospecha de un IAM derecho. El
ecocardiograma con doppler es til para
detectar y cuantificar una comunicacin
interventricular e insuficiencia mitral.

El IAM se puede detectar con precisin por

medio de la RMN cardiaca de alta resolucin
con contraste tardo; se advierte una seal
brillante en zonas de infarto, en contraste neto
con las reas oscuras del miocardio normal.

Administracin de AAS ante la sospecha de

IAM. Dosis de 160-325 mg.
O2 si hay hipoxemia.
Control del dolor
NTG: disminuye el dolor, las demandas de O2, y

aumenta el aporte por vasodilatacin de las colaterales.

Puede ser por va SL, o IV cuando persiste el dolor. CI:
TA <90 mmHg, sildenafil < 24 hs, sospecha de IAM
Ventrculo Derecho (IAM inferior en el ECG +
hipotensin, yugulares, campos pulmonares limpios).
Morfina: analgesia. EV. 2-4 mg cada 5 min. La morfina
tambin tiene un efecto vagotnico y puede ocasionar
bradicardia o grados avanzados de bloqueo cardaco,
particularmente en individuos con infarto
posteroinferior. Los efectos adversos mencionados por
lo comn ceden con atropina (0.5 mg por IV).
Beta bloqueantes: IV para control del dolor. Bajan la
mortalidad. Ej: Metoprolol 5 mg cada 5 minutos por 3
dosis. Seguido a los 15 minutos de metoprolol VO 50
mg cada 6 hs por 48 hs, y luego 100 mg cada 12hs.

 FIBRINOLITICOS

No fibrinoespecficos: estreptoquinasa (1.5

millones UI EV en 1 hora) + lento si surge
hipoTA. La eficacia es mxima en la 1 hora y
luego disminuye progresivamente.
Fibrinoespecficos: tPA, TNK, rPA
Los mejores resultados se producen cuando se
administran dentro de los 1 30 desde la
entrada del paciente al hospital.
Disminuyen la mortalidad del IAM, el
tamao del IAM, las complicaciones
mecnicas y las arritmias.

 La dosis de tPA es bolo EV de 15 mg,

seguidos de 50 mg en los primeros 30
minutos y a continuacin de 35 mg en los 60
minutos siguientes.
La rPA se da en 2 apliacaciones, 10 millones
de unidades durante 2 a 3 minutos seguida de
otra igual 30 minutos ms tarde.

 Complicaciones: hipotensin, alergia,

hemorragias.
Evaluacin post FL: se debe evaluar si hay
reperfusin coronaria por medio de la
desaparicin o disminucin del dolor,
aumento de las enzimas y disminucin o
normalizacin del supra ST.
Si persiste o recurre el dolor o persiste el supra
ST >90 min. o reaparece; se debe realizar
Angioplastia de rescate.
Con una nueva oclusin arterial o la reaparicin de
isquemia habr que pensar en una Angiplastia de urgencia.

 Ofrece beneficios comparados con FL; y

debera ser de 1 eleccin

(Angioplastia Primaria). Esta indicada si
hay Killip-Kimbal D, si hay CI para
trombolticos, dudas diagnosticas, fracaso
de TL o si consulta tardamente. Tiempo
puerta-baln debe ser < 90.

Medidas generales:
Internacin en UCO con monitoreo continuo,
mnimo 24 hs.
Reposo en cama (absoluto las primeras 12
horas)
Ayuno las 1 horas; la dieta de UCO debe aportar 30
% o menos de caloras totales en forma de grasa; colesterol
de 300 mg/d o menos; 50-55% de carbohidratos complejos
Defecacin: dieta con abundante fibra vegetal y empleo
diario de reblandecedor de heces; si perisite constipado se
indicar un laxante.
Sedacin con benzodiacepinas

Antitrombticos:

AAS: disminuye la mortalidad

27%

La adicin de clopidogrel al AAS

disminuye el peligro de hechos clnicos

agudos (muerte, nuevo infarto o ACV)

Inhibidores de las glicoprotenas

IIb/IIIa: en los IAM con

angioplastia percutnea

 Heparinas:

HNF: se administran cuando se usan FL

fibrinoespecficos. Dosis: EV 60 U/kg (mx 4000),
seguida de 12 U/KG/h (mx 1000). El tiempo de
tromboplastina parcial activado debe ser de 1.5 a 2
veces la cifra testigo.
HBPM: puede ser usados en vez de HNF como
anticoagulantes en sujetos con SCA con SST. La
enoxaparina disminuye significativamente la muerte e
infarto no letal.
Pacientes cuyo infarto est en plano anterior, que tiene
disfunsin del VI, ICC, antecedentes de embolia, signos
por eco de trombo mural o FA; estn expuestos a mayor
riesgo de trombosis; por lo tanto se usarn niveles
teraputicos plenos con heparina en periodo de
hospitalizacin, seguido de ACO como mnimo durante
3 meses.

 Beta bloqueantes

Mejora la relacin demanda/aporte de O2

Disminuye el dolor
Disminuye el tamao del IAM
Disminuye el riesgo de arritmias
Disminuye la mortalidad
Disminuye el re IAM

IECA (junto a BB y AAS): el mayor beneficio es

en los pacientes con IAM grandes y deterioro

importante de la funcin ventricular. Se
comienzan en las 1 24 hs.

Disminuyen la mortalidad
Disminuye el re IAM
Disminuye el remodelado ventricular
Disminuye el desarrollo de ICC

Otros:

Nitratos: EV o VO calman el dolor.

Antagonistas del Ca+: no hay beneficios
Control estricto de la glucemia en DBT baja la
mortalidad

Insuficiencia cardaca:
La ICC es la 1 causa de muerte

intrahospitalaria en la fase aguda como a

largo plazo.
En agudo puede ser por IC sistlica y/o
diastlica.

El IAM de 40% o ms del VI por lo general

da shock cardiogenico La colocacin de un
catter (Swan-Ganz) en la arteria pulmonar
permite la medicin seriada de la presin de
llenado del VI; esta tcnica es tol en ptes
hipoTA o con signos de IC. Si se agrega
monitorizacin de la tensin endoarterial, ser
factible calcular la resistencia vascular
sistmica como orientador para ajustar la
administracin
de
vasopresores
y
vasodilatadores.

Sin signos de ICC

0-5%

II

Crepitantes en ambas
bases, R3, taquipnea, ICD

II

10-20%

II
I

Edema agudo de pulmn

III

35-45%

I
V

Shock cardiognico

IV

85-95%

 Se asocia a IAM inferoposterior en el 33%

Signos clnicos:
Ingurgitacin yugular
Signo de Kussmaul
Hipotensin arterial

Diagnstico: agregar derivaciones precordiales

derechas al ECG: V3R, V4R. El ecocardiograma

suele resultar til par identificar el grado de
disfuncin del ventrculo derecho.
Tratamiento: asegurar una adecuada precarga
por medio de la expansin de volumen.

Hay que evaluar la presencia de isquemia persistente, disminucin

de la FEY, signos de sobrecarga de volumen, arritmias
ventriculares sintomticas, para detectar a los pacientes candidatos
a la revascularizacin y disminuir el riesgo de re IAM y muerte.
Otros signos de mayor riesgo: antecedente de IAM, >75 aos,
DBT, taquicardia sinusal sostenida, hipoTA, cambio en el ST sin
angina, BAV, nueva anormalidad de conduccin en el ECG.

Prueba de esfuerzo
Ecocardiograma o ventriculografa (CCG)
Estudio electrofisiolgico

La internacin usual es de 5 dias; durante las 2 primeras semansa

hay que instarlo a que aumente la actividad fsica; puede reanudar
las relaciones sexuales; casi todos los enfermos podrn reanudar
sus labores en 2 a 4 semanas.

Definicin: es el sndrome clnico que se debe a

isquemia miocrdica transitoria. Cuando la
estenosis reduce el rea transversal casi 75% no
es posible incrementar la circulacin para cubrir
una > demanda miocrdica. Si se reduce un 80%
o ms, en ocasiones se altera la circulacin en
reposo. La localizacin de la lesin influye en la
cantidad de miocardio que sufre isquemia; por lo
tanto las obstrucciones criticas del TCI o la
porcin proximal de la DA son extremadamente
peligrosas.

ACE: se debe a la presencia de una placa que

obstruye >70% de una arteria epicrdica y >50%
del tronco de la coronaria izquierda. Los
sntomas son previsibles segn el esfuerzo.
ACE progresiva: por la progresin de la placa los
esfuerzos cada vez son menores para que
aparezcan los sntomas.
ACE regresiva: por el desarrollo de circulacin
colateral los sntomas disminuyen y protegen
contra los SCA.

Miocardiopata isqumica: es la IC por

enfermedad coronaria.
Isquemia silente: es cuando la enfermedad
coronaria no da sntomas, auque pueden aparecer
signos con las pruebas evocadoras de isquemia
(ergometra con infraST).
Angina por vasoespasmo: hay una dominancia
del componente dinmico de la enfermedad
coronaria y los sntomas no son constantes
(aparecen en reposo o en actividad y no significa
que haya empeorado la placa, tambin la angina
nocturna que se manifiesta al acostarse y cede al
incorporarse).

Es ms frecuente en varones (70%).

En general se presenta en hombres > 50 aos y

mujeres > 60 aos, con factores de riesgo CV.

Aterosclerosis
coronaria

Caractersticas: molestia torcica retroesternal,

o sensacin de pesadez, compresin, asfixia,
sofoco o dolor franco. Es creciente-decreciente,
dura entre 2-5 minutos, pudiendo irradiar a
miembros, espalda o cuello.
Equivalentes anginosos: son sntomas de
isquemia distintos de la angina, como disnea,
fatiga, mareos. Son ms frecuentes en ancianos y
en DBT.

Desencadenantes: esfuerzo fsico (ejercicio,

actividad sexual, etc.) y emociones, y alivia con
el reposo. Sin embargo puede aparecer en reposo
o de noche durante el decbito.

Dolor precordial:
Tpico: cumple las 3 caractersticas: retroesternal,
empeora con el esfuerzo y cede con reposo y
nitritos.
Atpico: cumple 2/3 caractersticas.
No anginoso: cumple 0-1/3 caractersticas.

o
o

Examen fsico.
Laboratorio: Orina (glucosa y proteinuria),
sangre (lpidos, glucosa, creatinina, hematocrito).
Radiografa de trax: cardiomegalia, signos de
ICC.
ECG: en reposo es normal hasta en el 50%. Las
alteraciones de la repolarizacin, HVI, trastornos
de la conduccin, son sugestivos de cardiopata
isqumica, pero son inespecficas. En el contexto
de
angor
los
cambios
de
ST-T
(INFRADESNIVEL) que desaparecen al ceder
el dolor son ms especficos.

Tienen fines diagnsticos y pronsticos.

Segn como se desencadene pueden ser:
Con ejercicio:
o Ergometra
o Con radioistopos
o Ecocardiograma con ejercicio

Con apremio farmacolgico:

o Talio con dipiridamol o dobutamina
o Ecocardiograma con dobutamina (eco estrs)

Ergometra: Se interrumpe si aparece angor,

disnea importante, mareos o infra ST > 0.2mV
(2mm), disminucin de la TA > 10mmHg o
arritmias ventriculares. Se define como respuesta
isqumica del ST al infradesnivel > 0.1 mV que
dura ms de 0.08 s. La sensibilidad de la prueba es
del 75%, por lo que una prueba negativa no
descarta pero aleja la posibilidad de tener una
enfermedad de 3 vasos o del tronco de la coronaria
izquierda (TCI).

Contraindicaciones: angina de reposo de < 48

hs, ritmo inestable, estenosis artica severa,
miocarditis aguda, ICC no controlada,
endocarditis activa.

No se puede realizar cuando hay BCRI viejo,

medicado con digital, WPW, infra ST > 1mm en
reposo, ritmo ventricular.


o
o

o
o

Se debe tener en cuenta:

Aparicin de angor: a < carga peor pronstico
Aparicin de infra ST > 1mm en H y 1.5 mm en
M. Cuanto ms profundo el infra (>2mm) y < la
carga peor el pronstico, lo mismo si persisten
los cambios en el postejercicio. En general el ST
es recto o descendente cuando es coronario.
Cuantas ms derivaciones > la extensin de la
enfermedad.
Desarrollo de hipoTA o bradicardia: sugieren
enfermedad severa.
Aparicin de extrasstoles ventriculares o TV

Cmara gamma: cuando el ECG de reposo ya

es anormal, se puede hacer una prueba de
perfusin miocrdica con Talio o Tc99
inmediatamente despus del ejercicio y a las 4
horas para detectar las zonas de isquemia
reversibles y las zonas con persistencia que
significan infarto.
Ecocardiograma: permite ver la motilidad
global y segmentaria del VI, que pueden
representar
isquemia
o
infarto.
Para
desenmascarar zonas de aquinesia que no se ve
en reposo se puede hacer un eco-stress (ecodobutamina o ejercicio).

ACE con sntomas pronunciados a pesar del

tratamiento mdico y que son candidatos a
revascularizacin (angioplastia-by pass).
Pacientes con sntomas poco claros para
confirmar el diagnstico.
Pacientes con antecedentes de ACE que han
sufrido un paro cardaco.
Antecedentes de ACE con disfuncin del VI.
Pacientes con sntomas claros pero con pruebas
no invasivas negativas.

Medidas generales:
Evitar situaciones que aumenten la isquemia
(estrs, actividad fsica extrema, ingestas
copiosas y el fro).
Si aparece angor debe detener lo que esta
haciendo y usar nitritos para calmar el dolor.
La actividad sexual no est contraindicada

De los factores de riesgo: Clase I

TBQ.
Dislipemia: LDL < 100mg/dl, HDL > 45, colesterol
total/HDL < 4 y TG < 150.
Tratamiento de la HTA
IECA en la ICC post IAM bajan la mortalidad,
aunque el beneficio es para todos los pacientes con
enfermedad coronaria.
Programas de rehabilitacin
Tratamiento de DBT
Antiagregacin/Clopidogrel

Nitratos: la va SL es til para el episodio de dolor

anginoso y como profilaxis 5 antes de realizar un
ejercicio que provoca dolor. Para los preparados de
accin prolongada como los transdrmicos es
importante recordar el efecto de taquifilaxia, por lo
que el paciente debe pasar un perodo de al menos 8
hs sin la droga para evitarlo. Efectos adversos ms
comunes incluyen cefalea pulstil y mareo postural.

Preparados de accin corta: dinitrato de

isosorbide y nitroglicerina. Si hay dolor se dan
dosis repetidas cada 2-3 y si no cede en la 3
consultar porque puede estar cursando un IAM.

Preparados de accin larga: para el tto de la

ACE. DNI 10-40 mg 3 veces por da, o MNI
(mononitrato) 10-40 mg 2 veces por da; o NTG
5-10 mg en parches con suspensin nocturna.

Beta bloqueantes: tienen un efecto

antiisqumico por bajar la FC, la TA y la
contractilidad. Disminuyen la mortalidad y el reIAM. Son la 1 eleccin teraputica. Si el
paciente presenta efectos adversos y se debe
suspender el frmaco se debe hacer en un periodo
de 2 semanas para que no aumente la isquemia.
Atenolol 25-200 mg/da y metoprolol 50-200
mg/da. El objetivo es: FC 50-60 lpm con un
aumento <25% en ejercicio leve y <50% en
ejercicio extremo.

Antagonistas del calcio: son antiisqumicos y

vasodilatadores coronarios. Se indican cuando los
beta-bloqueantes no pueden usarse o cuando
resultan ineficaces. Verapamilo y diltiazem son
inotrpicos negativos as que no pueden usarse si
hay disfuncin del VI. La angina de Prinzmetal
responde especialmente bien a estos frmacos. En
pacientes infartados sin disfuncin del VI
disminuyen el re IAM y el angor, y aumentan la
tolerancia al ejercicio. Amlodipina es bien tolerada
y mejora el angor por vasoespasmo. Nifedipina
esta CI porque aumenta la isquemia.

Angina refractaria al tratamiento mdico

Preferencia del paciente
Estenosis del tronco de la CI
Enfermedad de 3 vasos
Enfermedad de 2 vasos (1 de esos es la DA con
disfuncin del VI)

Se indica a estenosis de 1 o 2 coronarias, con

buena anatoma, y buena funcin del VI y que
presentan sntomas a pesar del tratamiento
mdico. Eficacia: en mas del 95% se logra un
xito primario, esto es, una dilatacin adecuada
(aumentar el dimetro mas de un 20% dejando
una obstruccin menor del 50%) con alivio de la
angina. Hasta el 40% se reestenosan al ao, para
evitarlo se coloca un stent (reestenosis 20%).

Si hay estenosis de 3 vasos con DSVI (o de 2

vasos que incluya a la porcin proximal de la
coronaria descendente izquierda) o afectacin del
TCI o DBT.

Mortalidad inferior al 1%.