Laporan Jaga

Identitas

Nama : Tn. T
Umur: 59 tahun
Alamat: Jakarta
Pekerjaan: Ojek

Anamnesis

KU: nyeri hebat bahu dan kaki kanan (30/7)

RPS: Ps mengeluh nyeri hebat pada bahu
kanan dan kaki kanan karena KLL. Ps
mengendarai motor dengan kecepatan
sedang dan mau mendahului bus dari arah
kiri, tetapi jarak dengan bus terlalu dekat
sehingga ps menabrak pembatas jalan dan
terjatuh ke arah kanan bertumpu pada
lengan bawah kanan terlebih dahulu,
kemudian kaki kanan tertabrak trotoar
sehingga mengalami luka robek pada betis
kanan

Anamnesis

Ps menggunakan helm, mengatakan

tidak terbentur pada kepala, tidak
ada keluhan pusing, muntah, dan
pandangan kabur
RPD: RPK : -

Primary Survey

A: jalan napas bebas, dapat berbicara

dengan lancar, dapat menggerakan
kepala dengan bebas
B: pernapasan reguler, RR 22x/mnit,
abdominoorakal
C: Akral hangat, TD 140/90, CRT
distal dari trauma <2s
D: GCS 15

Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : compos mentis
Mata : CA -/-, SI -/Mulut : Faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang.
Leher : KGB tidak membesar
Paru : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Cor
: BJ I II Murni, Reguler, Murmur -, Gallop -.
Abdomen : Supel, Nyeri Tekan -, Bising Usus +.
Ekstremitas :
-Tangan kanan: Akral Hangat, ROM dbn, motorik 5555, sensorik tidak dapat
dinilai
-Tangan kiri
: Akral hangat, ROM dbn , motorik 4444, sensorik tidak dapat
dinilai
-Kaki kanan
: Akral hangat, ROM dbn , motorik 5555 , sensorik tidak dapat
dinilai, refleks babinski (+).
-Kaki kiri : Akral hangat, ROM dbn , motorik 5555 , sensorik tidak dapat inilai

Status Localis
Fraktur diafisis clavicula
dextra complete simple
oblique displaced cum
contracionum

Status Lokalis

Regio clavicula
dextra
L: Warna kulit sawo

matang, tidak
hiperemis, tampak
oedem dan deformitas
F: nyeri saat palpasi,
krepitasi (?), A. radialis
teraba kuat, reguler,
CRT <2s
M: Tidak dapat
digerakkan karena
nyeri, motorik 5/5/5/5

Status Localis

Regio Cruris Dextra

Status Localis

Regio cruris dextra

Vulnus laceratum ukuran +/- 8 x 4 cm

dengan dasar otot, terdapat perdarahan

aktif mengalir, dan hematome
A. dorsalis pedis teraba kuat, reguler, CRT
<2s

Pemeriksaan Penunjang

Ro Thorax
Ro Clavicula Dextra
Ro regio Cruris Dextra
Lab darah lengkap

Tatalaksana

Injeksi ATS dan TT

Hecting dalam 9 buah
Hecting luar 6 buah
IVFD RL
Ketorolac 1 amp IV
Ranitidine 1 amp IV