MORNING REPORT

4 Agustus 2016
Pimpinan MR : dr. Novi Kusuma, Sp.BA
Notulen: dr. Agus Supriadi
Dokter Jaga Malam : dr. Rio Malano Franshuid
Dokter Internship: dr. Wenny Aldynarini
Koass Jaga : Riko Kuswara, Dwika Hermia Putri, Edo Putra Priyantomo,
Harminul Isya, Mitha Ismaulidya, Dwi

Pasien IGD
: 24
RI 9 (BPJS AD 1, BPJS Mandiri 4,
Umum 4).
RJ 14 (BPJS AD 1 , BPJS Mandiri 2,
Umum 11).
Rujuk 1 (VL + CKR).
Pasien Ruangan: 68 (BPJS AD 12, BPJS Mandiri 44,
Umum 12).

Identitas Pasien

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Nomor RM
Tanggal Masuk RS

: An. A
: Laki-Laki
: 11 tahun
: Jl. Tanjung raya 1
: 10.21.76
: 4 Agustus 2016

Primary Survey
A : Clear
B : RR 18x/menit, napas spontan
C : TD 95/50 mmhg, Nadi 90x/menit, akral
hangat.
D : Compos mentis (E4V5M6)
E :
Regio cruris sinistra: vulnus laceratum
Regio brachii sinistra : contusio
Regio clavicula sinistra : contusio

Secondary Survey
Keluhan Utama :
Nyeri pada kaki kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien adalah pasien rujukan dari RS yarsi. 6 jam
SMRS pasien jatuh dari motor dalam tabrakan ganda.
Pasien jatuh terbentur di kaki kiri. Perdarahan (+), luka
terbuka (+), keterbatasan gerak di regio cruris sinistra (+),
nyeri (+), trauma kepala (-), mual (-), pingsan (-).

 Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:
-

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6
Tanda vital
Tekanan darah : 95/50 mmHg
Nadi
: 90x/menit, dengan irama teratur
Napas
: 18x/menit, teratur
Suhu
: 36,5C per axila
Kulit
: warna kulit sawo matang, sianosis (-).
Kepala
: bentuk tidak ada kelainan, simetris, nyeri tekan (-)
Mata
: CA (-/-), SI (-/-)
Telinga
: sekret (-)
Hidung
: sekret (-), deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-)
Mulut
: bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1
Leher
: Pembesaran limfonodi (-/-), kaku kuduk (-), deviasi trakea (-),
pembesaran tiroid (-), retraksi otot bantu pernapasan (-), faring hiperemis (-/-)

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung di SIC IV linea parasternal dextra
Batas kiri jantung di SIC V linea axillaris anterior sinistra
Batas pinggang jantung di SIC II linea parasternal
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung SI SII reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : statis, bentuk dada normal, simetris, kelainan kulit (-)
dinamis, gerakan paru simetris, tidak ada gerakan
paru yang tertinggal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi: Suara Napas Pokok : Vesikuler
Suara Napas Tambahan : rhonki (-/-), wheezing (-/-)

 Abdomen
Inspeksi
: Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Perkusi
: timpani
Ekstremitas: a/r cruris
1. Look : edema (-), eritema (-), VL (+), bone expose (-),
deformitas (-), perdarahan (+), Luka cruris anterior ( uk 6
cm x 4 cm), luka cruris posterior (uk 5 cm x 4 cm), luka
kotor (-), skin loss (+)
2. Feel : NVD (+), akral hangat, NT (+), krepitasi (-),
sensibilitas baik
3. Move : ROM terbatas karena nyeri

Status Lokalis
Regio cruris sinistra:
1. Look : edema (-), eritema (-), VL (+), bone expose
(-), deformitas (-), perdarahan (+), Luka cruris
anterior ( uk 6 cm x 4 cm), luka cruris posterior
(uk 5 cm x 4 cm), luka kotor (-), skin loss (+)
2. Feel : NVD (+), akral hangat, NT (+), krepitasi (-),
sensibilitas baik
3. Move : ROM terbatas karena nyeri
. Regio brachii sinistra : contusio
. Regio clavicula sinistra : contusio

Resume
Pasien adalah pasien rujukan dari RS yarsi. 6 jam SMRS pasien
jatuh dari motor dalam tabrakan ganda. Pasien jatuh terbentur di kaki
kiri. Perdarahan (+), luka terbuka (+), keterbatasan gerak di regio
cruris sinistra (+), nyeri (+), trauma kepala (-), mual (-), pingsan (-).
Status lokalis :
Regio cruris sinistra:
1. Look : edema (-), eritema (-), VL (+), bone expose (-),
deformitas (-), perdarahan (+), Luka cruris anterior ( uk 6
cm x 4 cm), luka cruris posterior (uk 5 cm x 4 cm), luka
kotor (-), skin loss (+)
2. Feel : NVD (+), akral hangat, NT (+), krepitasi (-),
sensibilitas baik
3. Move : ROM terbatas karena nyeri
. Regio brachii sinistra : contusio
. Regio clavicula sinistra : contusio

Foto klinis pasien An A, 11 tahun

Foto klinis pasien An A, 11 tahun

Foto Rontgen thorax An A, 11

tahun

Foto Cruris sinistra An A, 11 tahun

Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PARAMETER

HASIL

NILAI NORMAL

WBC
RBC
HB
HCT
PLT
GDS
BT
CT

14,1
4,20
11,0
33,3
269
110
300
400

3,5-10,0
3.50-5.50
11,5-16,5
35-55
150-400
100-200
1-3 menit
2-6 menit

Diagnosis
Open fracture 1/3 distal fibula sinistra

Tatalaksana IGD
Bidai + deep daerah luka
TTV + Lab
IVFD RL 14 tpm
Konsul dr. Ganda, Sp.OT
Biocef 1 gr 1 jam sebelum OP
Rencana Cito jam 20.30 WIB
Rencana : debridement + pasang circular casting

Foto Pasien sesudah Operasi

Follow up, 5 Agustus 2016 pukul 06.00 WIB

S : Nyeri bahu kanan (+), mual (-), muntah (-), demam (-).
O:
TD 100/60 mmhg RR 18x/menit N 70x/menit T 37,5oc
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Pulmo : Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor : S1 S2 regular, m (-), g (-)
Abdomen : Datar, soepel, BU (+) normal, nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas :
Status lokalis :
Regio cruris sinistra:
1. Look : edema (-), eritema (-), VL (+), bone expose (-), deformitas (-), perdarahan (+), Luka
cruris anterior ( uk 6 cm x 4 cm), luka cruris posterior (uk 5 cm x 4 cm), luka kotor (-), skin loss
(+)
2. Feel : NVD (+), akral hangat, NT (+), krepitasi (-), sensibilitas baik
3. Move : ROM terbatas karena nyeri
Verband (+), darah (+), rembesan (+)
. Regio brachii sinistra : contusio
. Regio clavicula sinistra : contusio

A : Open fracture 1/3 distal fibula sinistra

P:
IVFD RL 10 tpm
Inj. Ketorolac 1/2 amp / 8 jam iv
Inj. Ranitidine 1/2 amp / 8 jam iv
Inj. Biocef 500 mg / 12 jam iv
GV / 2 hari

TERIMA KASIH