L A P O R A N PAG I

18 AGUSTUS 2016

Jonathan
406152015

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. N

Umur

: 63 tahun

Alamat

: Tanjung Anyar 007/004 Gajah,

Kudus
Agama

: Muslim

Pekerjaan

: Wirausaha (Pensiun)

Tgl masuk IGD : 17 Agustus 2016 pkl 18.30 WIB

RIWAYAT MEDIS
Keluhan Utama

Pasien mengeluh lemas, pusing, mual, dan

BAK-nya sedikit

RIWAYAT MEDIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merasakan keluhan sejak 3 hari lalu,
pasien

merasa

lemas

dan

merasa

melayang-layang pada saat jalan, pasien

merasakan

kakinya

yang

kian

membengkak, pasien mengeluh buang air

kecil sehari kurang dari 1 gelas sejak 1
hari yang lalu,

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit hipertensi (+)
Riwayat penyakit diabetes (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat penyakit hepatitis (-)
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat (-)

ANAMNESIS
Riwayat Kebiasaan :
Pasien mempunyai riwayat
merokok,
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yg
menderita penyakit serupa

KEADAAN UMUM
Kesan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah : 160/110 mmHg

Nadi

: 102x/menit

Pernapasan

: 18 x/menit

Suhu tubuh

: 37,6 C

SpO2

: 97 %

Berat Badan

: 175 cm

Tinggi Badan

: 89 kg

BMI

: 29,08 Kg/M2

Kulit
Kepala
Mata

pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik

normochepal, rambut terdistribusi merata
CA(+/+), SI(-/-), edem palpebral(-/-), pupil isokor,
diameter pupil 3mm, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung (+/+)

Hidung

Tidak tampak nafas cuping hidung, rhinorhea (-),

epistaksis (-)

Telinga

Nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)

Mulut

Sulcus nasolabialis simetris, faring hiperemis (-),

Leher

Trakea ditengah, pembesaran KGB submandibula,

servikal, infraklavikula, supraklavikula, aksila (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)

Ekstremita Edema (-/-/+/+), akral hangat

PULMO
INSPEKSI

Simetris pada posisi statis dan

dinamis

PALPASI

Benjolan (-)
Stem fremitus sama kuat kanan

PERKUSI

dan kiri
Sonor

AUSKULTASI Suara dasar vesikuler

Wheezing (-/-), Ronki (-/-)

COR
INSPEKSI

Tak tampak Pulsasi ictus cordis

PALPASI

Tidak teraba pulsasi ictus cordis

PERKUSI

Batas jantung kanan ICS V PSLD

Pinggang jantung ICS III PSLS
Batas jantung kiri ICS VI MCLS

AUSKULTASI

BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
INSPEKSI

flat, striae (-)

AUSKULTASI

BU (+) 15x per menit

PALPASI

Supel, nyeri tekan (-) ,

hepatomegali (-), spenomegali

PERKUSI

(-), Ballotement (-/-)

Timpani, shifting dullness (-), CVA
(-/-)

PROBLEM

Hipertensi, Oliguria, Anemia

INITIAL ASSESSMENT
Suspek Penyakit Ginjal Kronis

PLAN DIAGNOSTIC
Laboratorium darah rutin - Elektrolit
Ureum-Creatinine
Foto Thorax
EKG
Urin Rtin (Leukosit, Fragments(s))

EKG
Irama Sinus Rhythm Regular
HR 100 bpm
Axis cenderung LAD
T inverted v1 v2 v3 v4 v5 Iskemik anteroseptal

PLAN THERAPY
O2 3 L/ menit
Asering 10 tpm
Captopril 3 x 25mg tab
Spironolactone 1x100mg inj.
Lansoprazole 30mg tab s 1 dd 1 pagi hari.
DC.

MONITORING
TTV
Laboratorium (DR, Fs.Ginjal
Ureum-creatinine)
Urine output
Tanda-tanda kegawat daruratan
(syok, nyeri dada)

PLAN EDUKASI
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
pasien mengenai penyakit yg dirasakan oleh
pasien, dan cara menanganinya.
Menjelaskan kepada pasien tentang faktor
risiko yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat
dimodifikasi
Menjelaskan tanda bahaya (syok) kepada
pasien dan keluarga pasien

TERIMA KASIH