ENDOMETRIOSIS

DEFINICIN

Presencia de tejido
endometrial funcionante
(glndulas y estroma) fuera de
la cavidad uterina y del
msculo uterino. Es estrgenodependiente y regresiona
despus de la menopausia o de
la ooforectoma

ENDOMETRIOSIS
DEFINICIN
La endometriosis es una entidad de naturaleza
benigna, definida clsicamente como la presencia
de focos de endometrio ectpico (glndulas y
estroma) fuera de la cavidad uterina que,
funcional e histolgicamente, responden en
mayor o menor medida a los esteroides ovricos.
Es estrgeno-dependiente y regresiona despus de la
menopausia o de la ooforectoma
La anamnesis y la exploracin fsica carecen de
fiabilidad para establecer un diagnstico preciso de la
enfermedad
Es la segunda enfermedad benigna ms prevalente en
la mujeres en edad reproductiva (despus del mioma)
(1, 3,4).

GENERALIDADES - 2
No se presenta en pre-puberes y en postmenopusicas
Menos frecuente en fumadoras y atletas
(ambas actividades reducen la
concentracin endgena de los
estrgenos)

Se admiten clsicamente dos

formas bsicas de endometriosis:
Endometriosis interna o adenomiosis, con
focos endometriales localizados en el
espesor del miometrio.
Endometriosis externa, con focos
endometriales localizados fuera del tero,
especialmente en la pelvis, bien en la
cavidad abdominal o en cualquiera otra
localizacin del organismo

PATOGNESIS
Teoras se agrupan en dos:
A .- Desarrollo in situ de
metaplasia.
B .- Desarrollo como consecuencia
de la diseminacin
endometrial.

METAPLASIA CELMICA
Novak
Plantea desarrollo de
metaplasia in situ en la
serosa.
Origen comn del ovario,
conductos de Mller y
peritoneo.

TEORA DE
IMPLANTACIN
Sampson :
El efluente menstrual contiene
clulas endometriales viables,
que pueden ser transplantadas a
sitios ectpicos.
Menstruacin retrgrada :
Fisiolgica hasta en 90% de
mujeres en edad frtil.
Dr. John A. Sampson Peritoneal endometriosis due to menstrual
endometrial tissue into the peritoneal cavity. 1927

dissemination of

FACTORES ASOCIADOS
FACTOR ANATMICO
OBSTRUCCIN AL TRACTO DE SALIDA
- Sinequia uterina o cervical.
- Mioma.
- Malformacin uterina.
- Retroversin uterina marcada.
- Otros ( DIU, plipos
endometriales ).

FACTOR GENTICO
Parientes de primer grado 34 veces ms
afectados que mujeres controles.
75% de gemelas monocigticas afectadas
(estudio noruego en 515 mujeres) cuando la
hermana tiene endometriosis.
2% de familiares femeninos en 2 grado vs.
0.7% de poblacin general.

FACTOR HORMONAL
Enfermedad estrgeno dependiente
(vida frtil).
Menstruacin prolongada >7 das,
se asocia a flujo retrgrado.
Ciclos regulares, espontneos y
prolongados.
Embarazo tiene efecto protector
(involutivo).
Interrupcin artificial de ciclos puede
provocar regresin.

FACTOR
INMUNOLGICO
Sistema inmune normal contempla
mecanismos de limpieza - remocin de
material extrao que alcance la
cavidad peritoneal (endometrio,
bacterias, etc).
Mujeres con endometriosis exhiben
Respuesta humoral incrementada.
Actividad disminuida de inmunidad celular.

FACTOR PERITONEAL
Ante respuesta humoral:
Ig G y Complemento : mayor estimulacin.
Presencia factor de crecimiento epidrmico
y factor de transformacin derivado de
macrfagos.
Activacin de macrfagos que no suprimen
proliferacin celular endometrial en la
cavidad peritoneal.

MECANISMOS
PROTECTORES
Trompa de lumen pequeo
(0.4 mm en itsmo).
Colagenasas en lquido
peritoneal.
Macrfagos.
Epitelio del piso plvico intacto.
Embarazos.

VAS DE DISEMINACIN
Transtubaria.
Linftica.
Vascular hematgena.
Transplante (episiotoma -cesrea).

ETIOPATOGENIA DE LA
ENDOMETRIOSIS

Menstruacin retrgada.
Metaplasia Celmica.
Activacin de restos embrionarios.
Metstasis linfticas y vasculares.
Predisposicin gentica.
Diseminacin yatrgena.
Factores Inmunitarios locales.
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Vol. 42, NUMBER 3-1999: 513-520

ETIOLOGIA
Teora de Sampson o menstruacin retrgrada.
Metaplasia
celmica,
epitelio
celmico
transforma en tejido endometrisico.

se

Teora de la induccin, factores bioqumicos no

definidos inducen a clulas peritoneales no
diferenciadas
a
transformarse
en
tejido
endometrial.
Factores
inmunolgicos,
mujeres
con
endometriosis
presentan
cambios
en
la
citotoxicidad macrfaga peritoneal y la actividad
secretora.
Teora gentica, predisposicin familiar.

PATOGENESIS
TEORA INMULGICA
La disfuncin del sistema inmunitario, no permite
eliminar oportunamente las clulas endometriales que
llegan al abdomen por anormalidad observada en
toxicidad de Linfocitos T, en la funcin de Linfocitos B,
en la actividad ctocida natural y en el depsito de
complemento.

Menstruacin cclica, reaccin inflamatoria, cicatrices,

fibrosis y secuestro de implantes con adherencias de
tejidos afectados.

MENSTRUACION RETROGRADA
Mujeres con mayor nmero de das de
menstruacin:
-

Polimenorea.
Hpermenorea.

Alteracin de la progresin de la onda

contrctil.
Alteracin anatmica de la integridad
uterina:
-

Traumtico (legrados).
Malformaciones congnitas.
Ciruga sobre el miometrio.

 Ningunas de ellas aislada puede explicar

adecuadamente todos los casos
Debido a las manifestaciones mltiples
de la endometriosis, es probable que
varios mecanismos participan en la
patogenia.
An no est claro si los cambios
inmunitarios anteceden a la aparicin de
endometriosis o son productos de ella.

 An permanece desconocida su
etiopatogenia fundamental.
Junto a las teoras "clsicas de la
menstruacin retrgrada, de la
metaplasia celmica, del transporte
vascular, actualmente se han
implicado factores hormonales,
genticos y, de reciente inters,
factores inmunolgicos

TIPOS DE
ENDOMETRIOSIS

I. PERITONEAL (implantacin-

inflamacin adherencias-cicatrizacin).

Lesiones negras despigmentadas.

Lesiones rojas.

Lesiones despigmentadas y atpicas.

II. OVRICA
Mitad de pacientes afectadas
tienen
compromiso ovrico.
Lesiones superficiales.
Quistes achocolatados.

TIPOS DE
ENDOMETRIOSIS

Adherencias plvicas
Mayor asociacin en endometriosis
profunda.
III. FONDO DE SACO DE DOUGLAS
(TABIQUE RECTO VAGINAL)
Lesiones infiltrantes y profundas que
obliteran el fondo de saco posterior.

Es difcil determinar la prevalencia real

de la enfermedad en la poblacin
general

Depende de la poblacin estudiada:

Mujeres en estudio por infertilidad
Pacientes con sntomas o con algias pelvianas
crnicas
Pacientes sometidas a BTB.
Pacientes sometidas a laparotoma.

Criterio diagnsticos:
Visual (formas atpicas, experiencia del cirujano,
meticulosidad de bsqueda de lesiones)
Histolgico.

PREVALENCIA
Imposible estudios de prevalencia.
Se requiere Bp por mtodos invasivos en
poblaciones sintomticas.
En mujeres sometidas a esterilizacin: 2-20%.
Adolescentes con laparoscopa por dolor 53%.
En mujeres infrtiles 20 50%.
Bp en peritoneo normal 6-13%.

PREVALENCIA DE
ENDOMETRIOSIS
(REVISION DE 22 PUBLICACIONES)
Pauerstein C. Clinical presentation and diagnosis.
En Schencken 25 (ed) Endometriosis. Contemporary concepst in clinical
management. Philadelphia JB Lippincott 1989; 127-144.

Procedencia

Nmero de
estudios

Casos

Prevalencia Media
(Rango)

Laparotoma
ginecolgica

432 / 33.598

0,1%
(0,1-9%)

Laparoscopia por
algias

180 / 960

18,8%
(4,5-32%)

Laparoscopia por
esterilidad

140 / 989

14,2%
(4,5%-33%)

 El Ca 125, tienen inters en el seguimiento

de la enfermedad (sobre todo cuando se
encuentra elevado en la determinacin del
momento del diagnstico; no as en las
ocasiones en que la endometriosis cursa
con Ca 125 inicial y permanentemente
normal).
Estas diferencias estn en funcin de la
diferente proliferacin epitelial que la
enfermedad tenga en el momento del
diagnstico.

ENDOMETRIOSIS
CUADRO CLINICO

DISMENORREA
DISPAREUNIA DE
PENETRACION
INFERTILIDAD
SANGRADO ANORMAL
DOLOR PELVICO
PUEDE SER ASINTOMATICA

DOLOR PELVICO
ES COMUN
ASOCIADO O NO A PERIODO
MENSTRUAL (DISMENORREA)
ASOCIADO O NO A ACTIVIDAD
COITAL ( DISPAREUNIA)

ENDOMETRIOSIS: ENFERMEDAD
DE CONTRASTES CLNICOS
CARACTERISTICAS

CONTRASTES

ENFERMEDAD BENIGNA

INVASION LOCAL
EXTENSA DISEMINACION FOCAL
PROLIFERACION EN GANGLIOS
LINFATICOS PELVICOS

AFECTACION MINIMA

DOLOR INTENSO

EBDOMETRIOSIS MULTIPLES Y
DE GRAN TAMAO

PACIENTE ASINTOMATICA

CRECIMIENTO PROVOCADO POR EL TRATAMIENTO HORMONAL

EFECTO HORMONAL CICLICO
CONTINUO REVIERTE EL PATRON
DE CRECIMIENTO

DIAGNSTICO CLNICO
(I)

Sntomas:
- Diferentes formas presentacin clnica.
- Aproximadamente 1/3 de pacientes son
asintomticas.
- Descubrimiento accidental durante Qx.
abdominal Laparoscopa realizadas por
otro problema no relacionado.
- Clsico: dolor plvico cclico, infertilidad.
- El DPC se suele presentar con Dismenorrea
y/o Dispareunia secundarias.

DIAGNSTICO CLNICO
(II)

Intensidad dolor plvico inversamente

proporcional a cantidad endometriosis.
Dismenorrea secundaria dolor continuo sordo a
intenso, unilateral bilateral con irradicacin a
piernas, ingle, parte inferior de espalda; puede
durar das, incluso todos los das de regla.
Dispareunia, dolor profundo en pelvis, puede
durar varias horas despus de R.S.
En 15-20% de mujeres con Endometriosis
sangrado anmalo: spotting premenstrual y
menorragia.
El 15% de mujeres presentan anovulacin.

SIGNOS
El clsico es tero retrovertido fijado, con
cicatrizaciones e hipersensibilidad a nivel posterior al
tero.
Exmen rectovaginal nodularidad de los ligamentos
tero-sacros y del fondo de saco de Douglas.
Ovarios agrandados y blandos, fijos al ligamento ancho
o pared plvica lateral. El agrandamiento no puede ser
simtrico.
Especuloscopa: reas endometriosis en crvix o
porcin superior de vagina.
En mayoria de casos el Dx. se confirma mediante
visualizacin directa de Endometriosis por laparoscopia
, adems de cicatrizaciones y adherencias.

EVALUACIN
LAPAROSCPICA

Lesin clsica: negra o azul como quemado

de plvora.
Lesiones no clsica:
pigmentada y vesicular.

roja,

blanca,

no

Lesiones rojas se consideran las formas ms

activas de endometriosis.
Ventanas de Allen Master, defectos del
peritoneo cicaticial que cubren implantes
endometriales.

LESIONES
LESIN

LOCALIZ.

GLANDULAS

ESTROMA

HEMOSID.

FIBROSIS

IHQUIM.

ROJA
INICIAL
ACTIVA

Superficial,
promine
nte,
Idntico a
endomet
rio
ortotpi
co

Proliferativas, con
mitosis.
Secrecin
infrecuente

Citgeno, abundantes
mitosis y
vascularizacin
capilar. Rara
decidualizacin

Ausentes o
escasos

Ausente

Ki 67
++++
F.VIII
++++
ER ++
PR++

NEGRA
AVANZADA
ESCASA
ACTIVIDAD

Profunda,
rodeada
de tejido
fibroso

En reposo, mitosis
infrec.
Detritus
endoluminal
es

Escaso, fibroso, peri

glandular. Con
cicatrizacin.Escasa
s mitosis y
vascularizacin

Moderada o
abundan
te
cantidad
infiltrado
inflamato
rio

Presente de tipo
cicatrizal

Ki 67 +
F. VIII +
ER+
PR++

BLANCA
LATENTE
INACTIVA
INVOLUTIVA

Profunda
rodeada
de tejido
hialino

Aisladas,
ausentes, con
revestimient
o cbico

Hialino, fibroso ,
cicatrizal. Mitosis y
vascularizacin
ausentes

Moderada
cantidad

Predominante,
Hialina.
Cicatrizal

KI 67 +F. VIII+ER+PR+-

VALOR DE
LAPAROSCOPIA
Permite un "ver y tratar"
Aunque su eficacia puede ser
limitada por la naturaleza de
la enfermedad y la habilidad
del cirujano

LAPAROSCOPIA: APARIENCIA

La endometriosis puede
aparecer
Marrn
Negro: Quemado de plvora
Borrado: Atpico
Ventanas peritoneales

Matorras R, Rodrguez F, Ramn O, Echanojuregui A, Neyro

JL, Rodrguez-Escudero FJ: Hallazgos en 174 laparoscopias
consecutivas efectuadas a pacientes estriles con endometriosis.
Progr Obstet Ginecol 1994; 37: 37-42.

DISTRIBUCIN DE LA
ENDOMETRIOSIS
Localizaciones frecuentes
Localizaciones
raras
Ovarios
Ombligo
Peritoneo plvico
Cicatriz de Episiotoma
Ligamentos del tero
Vejiga
Colon Sigmoide
Rin
Apndice
Pulmones
Ganglios Linfticos plvicos
Brazos
Cuello Uterino
Piernas
Vagina
Mucosa Nasal
Trompas de Falopio
Columna Vertebral

LOCALIZACION
OVARICA
Mitad de pacientes
afectadas tienen
compromiso ovrico.
Lesiones
superficiales.
Quistes
achocolatados.

LOCALIZACION
PERITONEAL
(implantacininflamacin,
adherenciascicatrizacin).
Lesiones
negras

despigmentadas.

Lesiones rojas.
Lesiones
despigmentadas y
atpicas.

LOCALIZACION EN FONDO DE SACO DE

DOUGLAS
(TABIQUE RECTO VAGINAL)

Adherencias plvicas.
Mayor asociacin en endometriosis profunda
Lesiones infiltrantes y profundas que
obliteran el fondo de saco posterior.

QUISTE CHOCOLATE

DEPOSITOS ENDOMETRIOSICOS

LOCALIZACIN
ANATMICA
Lig. Uterosacro D. 15,4
20,9
Lig. Uterosacro I.
Lig. Ancho Der.
Lig. Ancho Izq.
Ovario Derecho

21,4
25,3
31

Fondo Saco ant.

34

Fondo Saco post.

34

Ovario Izquierdo

44

CLASIFICACIN ACTUALIZADA
DE ENDOMETRIOSIS
Endometriosis
Peritoneo
Superficial
Profundo
Ovario
Superficial
Profundo

Menos de 1cm

1-3 cm

Ms de 3cm

1
2

2
4

4
6

1
4

2
16

4
20

Parcial

Completa

40

Menos de 1/3 de
limitacin

1/3 a 2/3 de
limitacin

Ms de 2/3 de
limitacin

1
4

2
8

4
16

1
4

2
8

4
16

Obliteracin del fondo de

saco porterior
Adherencias
Ovario
En capa delgada
Densa
Trompas de Falopio
En capa delgada
Densa

Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) 1996

PUNTUACIN
Estado I (Enf. Mnima) 1-5
Estado II (Enf. Leve)
6-15
Estado III
(Enf. Moderada) 1640
Estado IV
(Enf. Severa) > 40
Cada ovario y trompa de falopio se valoran
por separado.
Cuando el extremo de la fimbria est
completamente limitado, la puntuacin es 16.

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Hemangiomas
Suturas antiguas, necrosis postembarazo ectpico, tejidos
tumorales, inclusiones epiteliales,
Quistes inflamatorios, carbonizacin
post-lser, reaccin posthisterosalpingografa,
Cuerpo lteo hemorrgico y
hemorragia intraqustica antigua

RESPECTO A LA CLASIFICACION
Si bien existen numerosas clasificaciones, la de la Sociedad
Americana de Fertilidad (AFS, recientemente
redenominada Sociedad Americana de Medicina de la
Reproduccin), revisada en 1985, cuenta con una
aceptacin universal que la hace obligada en el manejo
actual de estas lesiones

LIMITACIONES DE LA CLASIFICACION
No considera la esterilidad
Acepta gran variabilidad inter-observador e incluso intraobservador
Definicin arbitraria del sistema de puntuacin y de los
puntos de corte entre estadios y, finalmente, no valora
efectivamente el grado de actividad de las lesiones.
Recientemente, la AFS ha publicado un sistema
clasificatorio para el estudio del dolor asociado a la
endometriosis.

DIAGNSTICO
Slo debe ser hecho a travs del examen
histolgico.
Examen laparoscpico.
Imagenologa: U.S para detectar
endometriomas.
CA 125 y CA 19-9,
Puede jugar un rol para evaluar el
tratamiento mdico o quirrgico.

El diagnstico laparoscpico presenta las

siguientes ventajas
Confirmacin diagnstica evitando en
:
ocasiones innecesarios
tratamientos mdicos

prolongados y no exentos de efectos

secundarios.
Valoracin del resto del aparato genital, con
especial referencia a las adherencias y a la
permeabilidad tubrica (caso de una
infertilidad asociada).
Realizacin del correcto y completo estadiaje.
Posibilidad real de efectuar en el mismo acto
mdico un eventual tratamiento quirrgico.

POSIBLES MECANISMOS
DE INFERTILIDAD
ENDOMETRIOSIS EXTENSA
Adherencias tubo-ovricas.
Adherencias periovricas y obstruccin
de trompas.
Reserva ovrica disminuda por
destruccin tisular (primaria o
iatrognica).

Tratamiento
- QUIRURGICO
- MEDICO

Tratamiento Quirrgico
Objetivos:
1.- Resecar o coagular todas las
lesiones endometrisicas visibles y
adherencias acompaantes.
2.- Restaurar la anatoma normal.

Tratamiento Quirrgico
Tipos de Ciruga:
1.- Conservadora.
2.- Definitiva:
-Intratable dolor plvico.
- Masas anexiales.
- Mltiples cirugas
conservadoras previas.
-Se realiza : HT o HT ms
SOB.

TRATAMIENTO MDICO
Bases de la Terapia:
Dependencia hormonal de los
implantes endometrisicos.
Al disminuir la actividad de la
enfermedad, decrecen otros
sntomas, especialmente el DOLOR.

Lessey, Bruce A. Medical management of endometriosis and infert

Fertility and Sterility June 2000;73(6):1089-1096.

TRATAMIENTO
Puede ser :
- Mdico
- Quirrgico
- Mdico + Quirrgico
Dependiendo: edad paciente, planes
reproductivos futuros, localizacin y
extensin de lesiones, sntomas y
patologa plvica asociada.
El Tx. debe ser individualizado.

OBJETIVOS
DEL TRATAMIENTO

Aliviar el dolor.
Prevenir la infertilidad.
Tratar la infertilidad.
Evitar las recurrencias.
Manejo de urgencias.
Conservar o intensificar la
fecundidad.

TRATAMIENTO MDICO

20 g e.e
I- ANTICONCEPTIVOS ORALES
A.M.P. comp 5-10 mg (x 20 comp)
II- PROGESTGENOS
Depo-prodasone amp 150 mg (x 1)
III- DANAZOL
Danogar cap 200 mg (x 50 cap)
IV- GNRH-a

Leuprolide (Lupron Depot) amp 3,75-7,5 mg

Treptorrelina (Decapeptyl) amp 3,75 mg
V- GESTRINONA
Nafarelina
Buserelina

TRATAMIENTO MDICO
I - ANTICONCEPTIVOS ORALES :
Usados principalmente luego de la
ablacin quirrgica (dcada 70s).
Objetivo: prevenir la progresin y
las recurrencias.
Ejercen prevencin
al disminuir el volumen del sangrado
y el flujo retrgrado.
Producen decidualizacin de los
implantes peritoneales.

TRATAMIENTO MDICO
II - PROGESTGENOS :
Se utiliza el A.M.P.(Acetato de
Medroxiprogesterona) oral e inyectable.
Produce decidualizacin y atrofia
endometrial.
Posologa:
A.M.P. 30 mg/da v.o. - 150 mg/da i.m. (tan
efectivo como las dosis ms altas y como el
Danazol).

Hull M.E., Comparison of different treatment modalities of

endometriosis in infertile women, Fertil Steril 47:40,1987.

TRATAMIENTO MDICO
III - DANAZOL (isoxazol derivado de 17-( )-etinil
testosterona).
Primera droga aprobada por la F.D.A.
Uso basado en la induccin de un estado de
hipoestrogenismo mantenido. Inhibe la
esteroidognesis ovrica.
Interferencia de sec. Pulstil de gonadotrofinas
Se metaboliza en aprox. 60 derivados distintos
con efectos mltiples.
Efectos generales :
de estrgenos y de andrgenos.

TRATAMIENTO MDICO
III - DANAZOL

(isoxazol derivado de 17-( )etinil testosterona).

Suprime las gonadotropinas hipofisiarias en
forma leve (FSH - LH) disminuyen el alza de
FSH y LH.
Inhibicin de enzimas esteroidognicas
(cuerpo lteo).
Bloqueo competitivo de receptores
androgenicos. Afinidad por los R de
andrgenos (desplazan la testosterona y
SHBG [Globulina Fijadora de Hormonas
Sexuales]).

Barbieri R.L,Danazol inhibition of steroidogenesis in the human

corpus luteum, Obstet Gynecol 57:722,1981.

TRATAMIENTO MDICO
III - DANAZOL

(isoxazol derivado de 17-( )etinil testosterona).

Efectos adversos (80%) :

bochornos, acn, de la lbido, de
peso, nuseas, vmitos, retencin
hdrica, fatiga, hipertricosis, atrofia
vaginal, disfona (permanente) y
labilidad emocional extrema.

TRATAMIENTO MDICO
IV - Agonistas GnRH :
Anlogo sinttico de la hormona
original, con algunas sustituciones que
lo hacen ms estable.
Se administra va i.m., s.c. y
endonasal.
Su principal accin es crear una
pseudo- menopausia.
2 sem. administrado se encuentran niveles
de estrgenos similares a la ooforectoma.

GnRH-a

APLICACIONES
CLINICAS

Ginecologa:

Endometriosis
Ablacin o
reseccin endometrial Miomatosis
uterina
Hiperandrogenismo
ovrico
Reproduccin asistida
Sndrome premenstrual
Pubertad precoz
Metrorragia disfuncional

TRATAMIENTO MDICO
IV - Agonistas GnRH :
Producen un estado de
Ooforectoma mdica.
Resultados obtenidos comparables
a terapia completa con Danazol,
sin sus efectos adversos.
Promueve supresin ms que cura de
la enfermedad.
Vlimki M, Comparison between the effects of Nafarelin and Danazol on serum
lipids and lipoproteins in patients with endometriosis, J Clin Endocrinol Metab
69:1097,1989.

TRATAMIENTO MDICO
IV - Agonistas GnRH :
Se utiliza por perodos
continuados no mayores de 6
meses (6 - 8% hueso trabecular).
Osteopenia reversible en forma
parcial al ao de suspensin de la
terapia, y total a los 2 aos.
Hezl M.R.,Gonadotropin-realising analogs: update on new
findings Am J Obstet Gynecol 166:757,1992.

RESPUESTA
ENDOMETRIAL
La mayora de las pacientes caen
en amenorrea.
12 - 30 % presentan flujo
hemtico escaso ( goteo ).
1 - 2 % presentan metrorragia
moderada a severa.
Flujo menstrual reaparece a los
69 a 84 das de la suspensin de
los anlogos.

METABOLISMO OSEO
La prdida de hueso entre los 23 y 44 aos
es de 0,5 % anual.
En la menopausia, la prdida es 5 % anual.
La prdida con anlogos es de 1 %
mensual, en pacientes tratadas por 6
meses.
No se asocia a riesgo de fractura.
Efecto reversible, sin embargo, hay
publicaciones contrarias

TRATAMIENTO MDICO
V - GESTRINONA

(19 - nortestosterona derivado)

secrecin de FSH y LH.

Produce atrofia endometrial y de las mitosis
glandulares
Requiere administracin slo bisemanal.
Usada hasta la fecha en forma experimental ha sido
tan efectiva como el Danazol en el control del algia
pelviana.
Es inefectiva en el control de la infertilidad
asociada.
Lessey, Bruce A. Medical management of endometriosis and
infertility.
Fertility and Sterility June 2000;73(6):1089-1096.

RECURRENCIA
La historia natural de la enfermedad
es su tendencia RECURRIR
Terapia mdica : 5 - 20 % por ao.
40 % a 5 aos.
Terapia con GnRH-a : 37 % enf. mnima.
74 % enf. severa.
Recurrencia Global : 56 % a 7 aos.

Waller K.,GnRh analogues for the treatment of endometriosis;

long term follow-up, Fertil steril 59:511,1993.

RECURRENCIA
El alivio del dolor, la tasa de
embarazos y la recurrencia, son
similares con todos los tipos de
terapia mdica.
Recurrencia post terapia quirrgica
(Lpx conservadora) : 10 % 1er ao.
20 % 5 ao.
Wheeler J, Recurrent endometriosis: incidence management and
prognosis, Am J Obstet Gynecol 146:247,1993.

CONCLUSIONES
La primera eleccin en tratamiento
actual de endometriosis es Quirrgica.
La terapia mdica habitualmente se
utiliza posterior a la Lpx Quirrgica.
Las terapias mdicas tienen un fin
eminentemente paliativo del algia
pelviana.
TODAS DAN LO MISMOS RESULTADOS

CONCLUSIONES
La terapia a elegir depender de
la paciente, la patologa
concomitante asociada y los
objetivos que se desea obtener.
Miomatosis Uterina.
Algia Pelviana.
Infertilidad.

TRATAMIENTO MDICO
Agonistas de GnRh, administrados por largo
tiempo suprimen funcin pituitaria. Ej:
acetato de leuprolide, spray nasal de
nefarelina y goserelina.
Danazol (Ladogal). Inhibe la esteroidognesis
en el cuerpo lteo.
Progestinas, causa decidualizacin y atrofia
del tejido endometrial.
Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg.
I.M. cada 3 meses por un ao, 30 mg vo
por 90 das.

TRATAMIENTO MDICO
A.O,
causan
anovulacin
y
decidualizacin. Alivia dolor plvico y
dismenorrea en 60-95% de casos.
Antagonistas
de
la
progesterona,
efecto antiproliferativo del endometrio,
sin
riesgo
de
hipoestrogenismo.
Mifepristona 25-100 mg/da.
AINES, para el control del dolor.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Tratamiento definitivo , HTA + SOB.
Paciente puede recibir TRH, con leve
riesgo de recurrencia.
Excisin de focos endometrisicos.
Excisin de endometriomas.
Para el manejo del dolor: LUNA (Lap-uteneuro-ablacion), Ablacion laparoscopica
del uterosacro, neurectoma pre-sacra,
ventrosuspensin uterina.

INFERTILIDAD Y
ENDOMETRIOSIS
Es causa de subfertilidad.
Estados I y II, 60-70% de embarazos
espontneos en 18 meses de R.S.
Estadios III y IV, 12-20% de gestacin
espontnea en 18 meses.
Considerar tcnicas de reproduccin
asistida.

ALTERNATIVAS Tx.
MDICO

Analgsicos: Antiinflamatorios No
Esteroides (NSAID).
Seudomenopausia: Danazol, Agonistas
GnRH
(Acetato Leuprolide, Acetato de
nafarelina).
Seudoembarazo: AOC, Progestgenos
orales e
inyectables (Gestrinona,
MPA, Acetato
Ciproterona).
GnRH-a con tratamiento coadyuvante.
Antiprogestgenos: RU-486 (Mifepristona).

DANAZOL
Derivado del Isoxazol de 17 - etil testosterona.
Alivia los sntomas y reduce lesiones.
Produce efectos secundarios: acn, aumento de
peso , disminuye el tamao de los senos,
engrosamiento de la voz, piel y cabellos.
Efectos adversos sobre los LDL/HDL.
Dosis efectiva: 800 mg/da en 4 tomas.
Interferencia de sec. Pulstil de
gonadotrofinas.
Inhibe la esteroidognesis ovrica.
Bloqueo competitivo de receptores de
andrgenos.
Supresin de la globulina conjugante de
SHBG.

ACETATO DE LEUPROLIDE
(LUPRON) 3.75 mg

Suprime la dismenorrea en 99% en 2 meses .

Alivio de los sntomas y reduccin de las
lesiones.
Control de la sintomatologa hasta 12 meses
despus del tratamiento.
Posibilidad de embarazo en 52% en un ao.
Sin efectos masculinizantes.
Efectos
secundarios
similares
a
la
menopausia.

 No tiene efecto sobre el perfil

lipdico.
Ligera disminucin de la densidad
sea (reversible).
Fcil cumplimiento de la terapia:
Una sola vez al mes.
Elimina el problema de omisin de
dosis asociada a los medicamentos.
El acetato nafarelina es 200 veces
ms potente que el antural.
Es arosol nasal : dos veces al mes.

GESTRINONA (DIMETROSE) :

Alivio total de la sintomatologa .

Desarrolla amenorrea durante el tratamiento.
Incremento de peso y seborrea.
Posologa cmoda: dos veces por semana,
durante seis meses.
Agonistas de GnRh (hormona liberadora
de godanotrofina.

Tx. QUIRRGICO
(INDICACIONES)
Persistencia o recidiva despus de Tx. Mdico.
Si hay dolor, para seccin ligamentos
uterosacros y/o la extirpacin del plexo sacro.
En los estados avanzados de la enfermedad.
Cuando hay patologa asociada.
Despus de los 35 aos, al asociarlo con un
tratamiento mdico.

Tx. QUIRRGICO (I)

Es errneo considerar que todo caso de
Endometriosis tendr exclusivamente Tx.
Quirrgico o slo Mdico.
El propsito es eliminar o destruir los
implantes endometriales, restablecer la
anatoma normal y evitar o retardar el
avance del proceso patolgico.
Vas: laparoscopa laparotoma.
Se recomienda Tx. Qx. exclusivo en casos
donde la ubicacin de la lesin permite
realizarlo.

Tx. QUIRRGICO (II)

Luego de Tx. Qx. se continuar Tx. con
Gestrinona, Danazol, GnRH-a, etc.
Ciruga conservadora incluyen escisin o
destruccin de implantes, reseccin
endometriomas, y a veces, neurectoma
presacra, preservando la funcin ovrica.
Mujeres entre 26 y 39 aos que han
completado funcin procreadora se
proceder a HAT con preservacin de uno
o ambos ovarios.
HAT + SOB + reseccin de lesiones
endometrisicas para mujeres con dolor
tras Tx. Mdico + Tx. Qx. Conservador.

Tratamiento Quirrgico
Objetivos:
1.- Resecar o coagular
todas las lesiones
endometrisicas visibles y
adherencias acompaantes.
2.- Restaurar la anatoma
normal.

Tratamiento Quirrgico
Tcnica Quirrgica:
- Laparoscpica:
Disminuye: - costos
- morbilidad
- adherencias
- Laparotoma:
Reservada para etapas
avanzadas de la enfermedad y cuando
no sea necesario conservar la
fecundidad.

Tratamiento Quirrgico
Laparoscopa:
La reseccin y/o ablacin, se
puede realizae mediante:
- coagulacin bipolar
- lser de CO2
- lser de : potasio
titanio
fosfato
argn

Tratamiento Quirrgico
Tipos de Ciruga:
1.- Conservadora.
2.- Definitiva:
-Intratable dolor
plvico.
- Masas anexiales.
- Mltiples cirugas
conservadorasprevias.
-Se realiza : HT o HT
ms SOB.

TRATAMIENTO MDICO
Agonistas GnRH :
Producen un estado de
Ooforectoma mdica.
Resultados obtenidos comparables
a terapia completa con Danazol,
sin sus efectos adversos.
Promueve supresin ms que cura de
la enfermedad.
Vlimki M, Comparison between the effects of Nafarelin and Danazol on serum
lipids and lipoproteins in patients with endometriosis, J Clin Endocrinol Metab
69:1097,1989.

RESPUESTA
ENDOMETRIAL
La mayora de las pacientes caen
en amenorrea.
12 - 30 % presentan flujo
hemtico escaso ( goteo ).
1 - 2 % presentan metrorragia
moderada a severa.
Flujo menstrual reaparece a los
69 a 84 das de la suspensin de
los anlogos.

METABOLISMO OSEO
La prdida de hueso entre los 23 y 44 aos
es de 0,5 % anual.
En la menopausia, la prdida es 5 % anual.
La prdida con anlogos es de 1 %
mensual, en pacientes tratadas por 6
meses.
No se asocia a riesgo de fractura.
Efecto reversible, sin embargo, hay
publicaciones contrarias

TRATAMIENTO MDICO
Agonistas GnRH :
Se utiliza por perodos
continuados no mayores de 6
meses (6 - 8% hueso trabecular).
Osteopenia reversible en forma
parcial al ao de suspensin de la
terapia, y total a los 2 aos.
Hezl M.R.,Gonadotropin-realising analogs: update on new
findings Am J Obstet Gynecol 166:757,1992.

RECURRENCIA
La historia natural de la enfermedad
es su tendencia RECURRIR
Terapia mdica : 5 - 20 % por ao.
40 % a 5 aos.
Terapia con GnRH-a : 37 % enf. mnima.
74 % enf. severa.
Recurrencia Global : 56 % a 7 aos.
Waller K.,GnRh analogues for the treatment of endometriosis;
long term follow-up, Fertil steril 59:511,1993.

RECURRENCIA
El alivio del dolor, la tasa de
embarazos y la recurrencia, son
similares con todos los tipos de
terapia mdica.
Recurrencia post terapia quirrgica
(Lpx conservadora) : 10 % 1er ao.
20 % 5 ao.
Wheeler J, Recurrent endometriosis: incidence management and
prognosis, Am J Obstet Gynecol 146:247,1993.

CONCLUSIONES
La primera eleccin en tratamiento
actual de endometriosis es
Quirrgica.
La terapia mdica habitualmente se
utiliza posterior a la Lpx Quirrgica.
Las terapias mdicas tienen un fin
eminentemente paliativo del algia
pelviana.

CONCLUSIONES
La terapia a elegir depender de
la paciente, la patologa
concomitante asociada y los
objetivos que se desea obtener.
Miomatosis Uterina.
Algia Pelviana.
Infertilidad.