MORNING REPORT

IRINA C4

Identitas Pasien
Nama

: Ny. AD
No. RM : 07 02 92
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 85 tahun
Alamat : Banjer Lk I
Agama : Islam

Laporan Kasus
Keluhan Utama : Lemah badan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lemah badan sejak 1 hari SMRS, diare (+) 5x
sehari isi cairan. Kemudian pasien dibawa ke Rs Advent
dan di rujuk ke RS Prof Kandou. Batuk (+) 2 minggu
SMRS, mual (-), muntah (-), sesak nafas kadang
kadang (+), nyeri dada (+), pingsan (-), nyeri pinggang
hilan timbul 5 thn yll, nyeri dirasakan pasien saat
hendak bergerak/ berjalan, BAB/BAK biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Asam urat (+), DM (+), Hipertensi (+)
Riwayat Paru, Jantung disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran: Compos Mentis
GCS : 15
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 85 kali/menit
Frekuensi Pernafasan : 22 kali/menit
Suhu : 37,6C

Pemeriksaan Fisik
Kepala : conjungtiva anemis (+), Sklera Ikterik (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5+0
Thorax :
Paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Stem fremiktus ki=ka
Perkusi : Sonor ki=ka
Auskultasi: Sp. Vesikuler rh+/+, wh-/-

Jantung
Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi: Iktus kordis tak teraba
Perkusi: Batas kanan: linea parasternum dextra 2 jari
diatas hepar
Batas kiri: ICS 5 linea midclavikularis sinistra
Auskultasi: SI-II reguler, Bising (-), Gallop (-)
Abdomen : Datar, Lemas, BU(+) Normal
Ekstremitas atas : Akral hangat, Edema -/Ekstremitas bawah : Akral hangat, Edema -

Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI
Leukosit : 20400/uL (4 10)
Eritrosit : 2,22x106/uL (4,70 6,10)
Hemoglobin : 8,3 g/dL (14 16)
Hematokrit : 21,9 % (40 46)
Trombosit : 240x103/uL (150 450)
MCH : 37,4 pg (27,0-35,0)
MCHC : 37,9 g/dL
MCV : 98,8 fL

KIMIA KLINIK
Ureum : 187 mg/dL (10-40)
Creatinin : 5,9 mg/dL (0,5-1,5)
Natrium : 116mmol/L (135 155)
Kalium : 3,00 mmol/L (3,6 5,5)
Chlorida : 95,0 mmol/L (98,0 109,0)
GDS : 102 (70-125)

DIAGNOSIS
DM Tipe 2 episode hipoglikemia
Susp pneumonia
CKD 5 ND ec DKD dd/ HNS
Hipertensi Gr I
Hiponatremia (116)
Hipokalemia (3,0)
Anemia ec renal

Penatalaksanaan
IVFD 0,9% : KCL 25 mEq =>14tpm
Ceftriaxone 1x2 gr iv
Ranitidin 2 x 1 iv
Paracetamol 3 x 500 mg
Amlodipin 10 mg 1-0-0
Sucralfat syr 4 x 2 cth
KSR 1 x 1
Bicnat 3 x 1

Planning

Periksa Na, K, Cl kontrol

TERIMA KASIH