Professional Documents
Culture Documents
KATAGORI TRIASE
MERAH darurat, mengancam jiwa
KUNING gawat, tdk mengancam
jiwa
HIJAU tidak gawat, cedera ringan
HITAM mati atau sangat parah
dan tidak ada harapan hidup.
Triase di UGD
Di UGD RS, triage
dapat dilakukan
dengan lebih baik dan
spesisifk
Re-triage diperlukan
karena keterbatasan
alat/staf/perkembanga
n kondisi korban dari
tempat kejadian.
Prioritas Kegawatan
MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10
menit)
Masalah A-B-C
Kesulitan bernafas,
Cedera kepala berat,
Cedera tulang
belakang,
Syok,
Kejang
Nyeri dada,
Cedera multipel
Trauma dada/abdomen
terbuka,
Kelainan persalinan,
Perdarahan tidak
terkontrol
Prioritas Kegawatan
KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon:
30 menit)
Prioritas Kegawatan
HIJAU: Tidak gawat tidak darurat
(waktu respon: 60 menit )
Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk
Forensik/
Km Jenazah
Hitam
Triase
Pra-RS
Terminal Care
Ambulan
Standard
Gadar
HCU
R. Resus.
Merah
Orange
ICU
ICCU
PICU/ Perina
Administrasi
ReTriase /
Triase RS
Kuning
Ambulan lain/
Datang sendiri/
diantar
R. Tindak / Monitor
Pasien UGD
R. OK
IW
Kebidanan
R.Rawat
Dewasa
R. Rawat
anak
Hijau
R. Tunggu
Pulang
Cemas, ditandai:
Tindakan Keperawatan
Klien Cemas
Kaji tanda-tanda vital pasien
Kaji fokus pembicaraan
Kaji alasan dan tingkat kecemasan
Orientasikan orang, ruang, dan waktu
Jelaskan ketentuan yang berlaku di gawat
darurat
Jelaskan program pengobatan dan alasan
Biarkan orang terdekat menemani dan
membantu pasien
Bersikap tenang, tidak panik dan tegas
Kehilangan
Kehilangan dapat terjadi karena
kehilangan kesehatan/ kemandirian
dan kehilangan orang yang dicintai.
Proses kehilangan:
Menolak/tidak percaya
Marah
Tawar menawar
Depresi
Menerima
Prinsip Etik
Autonomy (mandiri)
Beneficence (kemurahan hati atau pemanfaatan)
Non maleficence (tidak merugikan orang lain)
Veracity (jujur)
Justice (adil)
Fidelity (komitmen)
Landasan Hukum
Menolong:
KUHP Pidana Ps. 304 :
Membiarkan seseorang dalam keadaan
sengsara
Landasan Hukum
Kepmenkes No.148/Menkes/SK/ XI/2011
tentang Registrasi dan Praktik Perawat:
Pasal 15 menyatakan Dalam keadaan darurat
yang mengancam jiwa seseorang/pasien
Perawat berwenang untuk melakukan
pelayanan kesehatan diluar kewenangan
sebagaimana dimaksud pasal 15
PROSES KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
PENGKAJIAN
Pengkajian primer
A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol perdarahan
D: Disability
E : Exposure control pada kasus trauma,
dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah
hipotermi
E : EKG pada kasus non trauma
AIRWAY
Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
Distress pernafasan
Kemungkinan fraktur servikal
Sumbatan jalan nafas total
Pasien sadar : memegang leher, gelisah,
sianosis
Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas
dan sianosis
BREATHING
Frekuensi nafas
Suara pernafasan
Adanya udara keluar dari jalan nafas
Cara pengkajian
Look : Lihat pergerakan dada, irama,
kedalaman, simetris atau tidak, dyspnea
Listen : dengarkan dengan stetoskop
Feel : rasakan dengan perkusi dan palpasi
CARA PENGKAJIAN
Look : apakah kesadaran menurun,
gelisah, adanya jejas diatas clavikula,
adanya penggunaan otot tambahan
Listen : dengan atau tanpa stetoskop
apakah suara tambahan
Feel : rasakan dengan cara perkusi dan
palpasi
CIRCULATION
DISABILITY
AVPU
Alert Verbal Pain Unresponsive
GCS
Eye Motorik Verbal
Pupil
Kemampuan motorik
Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot
PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat penyakit
SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy,
Medication, Past medical history, last
meal, event leading)
Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST
Pengkajian Head to toe
Psikososial
Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan dibuat sesuai
dengan urutan masalah, penyebab, dan
data (problem, etiology, symptoms / PES),
baik bersifat aktual maupun resiko tinggi.
Terkadang di IGD hanya ditulis masalah
keperawatan saja
Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
besarnya ancaman terhadap kehidupan
klien ataupun berdasarkan
dasar/penyebab timbulnya gangguan
kebutuhan klien.
EVALUASI
Evaluasi dapat dilakukan
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan
klien dapat 1 menit, 5 menit, 15 menit,
30 menit, atau 1 jam sesuai dengan
kondisi klien/kebutuhan.
Ingat konsep kegawatan hanya 2 6
jam.
DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :
Model Dokumentasi
Keperawatan di IGD
Prinsip adalah kemudahan dan
kecepatan pencatatan dilakukan
secara cepat dan tepat.
Terima kasih