Morning Report

7 April 2014

DM Jaga :
1. Yulia Karmila
2. Irma Kusuma
3. Yonathan Y.
4. I Gede Hendra M.

Seorang wanita 40 tahun

datang dengan keluhan
luka pada punggung kaki
kanan

Primary Survey
Airway : Clear (dapat diajak berbicara)
Breathing : Tidak ada jejas, gerak nafas
simetris, sesak (-), RR 20x/menit
Circulation : nadi 82x/menit, reguler,
kuat
tensi 110/70 mmHg
Dissability : GCS = 456
Pupil = isokor 3mm/3mm
Exposure :Luka robek di dorsum pedis
kanan

Identitas
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Alamat : Lesanpuro gang 12 perum PNS
Pekerjaan : PNS
Agama : islam
No. Telp : 081945552328
Tgl Pemeriksaan : 6 april 2014, pukul 19.40

Anamnesa
Keluhan Utama
kaki

: luka pada punggung

kanan

Pasien datang dengan diantar ambulance ke

IGD RST sekitar pukul 19.40. Pasien
mengalami kecelakaan sepeda motor pukul
18.30. Kejadian bermula saat pasien sedang
bersepeda motor, pasien di bonceng oleh
anaknya di daerah Kedung Kandang yang
saat itu sedang hujan deras. Tiba-tiba
sepeda motor pasien diserempet oleh
sepeda motor lain dari arah belakang.

pasien lalu terjatuh ke posisi kanan,

dengan bagian kepala terjatuh
terlebih dahulu, pasien masih dalam
kondisi sadar. Oleh keluarga pasien
di bawa ke Puskesmas Kedung
Kandang. Di sana pasien hanya
dirawat luka dan di beri rujukan
untuk ke RST. Pasien tiba di RST
pukul 19.40.

 Alergi
: (-)
Medication : Pasien di rawat luka di
Puskesmas Kedung Kandang
Past Illness: DM(-) disangkal,
HT(-) disangkal
Last Meal : Pukul 13.00
Environment : luka pada punggung
kaki
kanan

Pemeriksaan Fisik
GCS
: 4-5-6
Tensi
: 110/70 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 36,3 0 C

Status Generalis
Kepala Leher
a/i/c/d : -/-/-/Thorax
Paru
Inspeksi : normochest,gerak nafas simetris
Palpasi : nafas tidak ada yang tertinggal,fremitus
raba : simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

:
:
:
:

flat, tidak tampak jejas

BU (+) normal
supel
timpani

Extremitas
Akral hangat
++
++
+

Oedem
-

Status Lokalis Dorsum Pedis

Dextra
Look

: swelling (+)
deformitas (-)
bleeding (+)
Feel : nyeri tekan (+)
krepitasi (-)
CRT < 2 detik
Move : ROM terbatas pada Digiti V
pedis
dextra

Diagnosa : Vulnus Laceratum Dorsum

Pedis Dextra

Planning Diagnosa : Explorasi vulnus

Planning terapi: - Inj. Ketorolac 30 mg
- Inj. Tetagam
- amoxicillin tab
- asam mefenamat
- Rawat luka dan hecting
Planning monitoring : - kontrol luka

TERIMA KASIH