Professional Documents
Culture Documents
KATARAK, HIPERTENSI,
DEMENSIA
IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Tempat/ tanggal lahir
Usia
Alamat
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan terakhir
Status perkawinan
Tanggal masuk PWK
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Oma L Halim
Wanita
Kudus, 19 januari 1924
87 tahun
Jakarta
Kristen Protestan
Sekolah Keguruan
Kepala Sekolah SD
Menikah
2005
RIWAYAT MEDIS
autoanamnesa dan alloanamnesa(tetangga
oma) yang dilakukan tanggal
12-13 April 2011
:
Keluhan Utama
Nyeri kedua lutut
Keluhan tambahan :
Penglihatan mata sebelah kiri semakin lama
semakin buram
Semakin lama semakin sering lupa.
Diabetes Melitus :
Liver
:
Asma
:
Alergi Obat
:
Peny. Jantung
:
Darah Tinggi
:
disangkal
disangkal
disangkal
disangkal
disangkal
disangkal
Riwayat BAK
Lancar, warna kuning jernih, darah (-),
nyeri waktu berkemih (-), jumlah
cukup.
Riwayat BAB
Teratur tiap hari. Jumlah cukup,
konsistensi sedang, tidak nyeri, darah
(-), lendir (-), warna kekuningan.
Riwayat pendidikan
Oma menyelesaikan pendidikannya sampai
lulus Sekolah Keguruan. Tidak melanjutkan
ke universitas.
Riwayat pekerjaan
Setealh lulus Sekolah Keguruan, oma bekerja
sebagai guru TK, selanjutnya sebagai guru SD kelas
1, kelas 4, kemudian kelas 6 (oma tidak ingat
berapa lama menjadi guru). Setelah itu oma
diangkat menjadi kepala sekolah sampai pensiun
(tidak ingat kapan pensiun) lalu menetap ke PWK
HANA.
Riwayat perkawinan
Oma L menikah dengan teman satu sekolahnya
(tidak ingat kapan tepatnya menikah), namun
setelah 3 tahun menikah tanpa beroleh anak, oma
berpisah baik-baik dengan suami karena merasa
tidak cocok. Setelah itu oma tidak menikah lagi.
Riwayat keluarga
Oma L adalah anak ke-5 dari 7 bersaudara (4 laki-laki, 3
perempuan). Hubungan antar saudara dekat dan tidak ada
masalah. Kedua orang tua Oma L tinggal di Kudus sampai
sekarang. Oma L sudah tidak tahu kabar kedua orang
tuanya. Kakak ke-1 bekerja sebagai dokter bedah dan
tinggal di Belanda, kakak ke-2 lulusan tehnik, kakak ke-3
bekerja sebagai guru dan tinggal di Belanda, kakak ke-4
tinggal di Kudus, adik ke-1 berada di Jakarta, sedangkan
adik ke-2 tinggal di Kudus. Selama oma di PWK Hana hanya
kakak ke-1 yang pernah datang. Oma masih memiliki kerabat
di daerah Bekasi, yang beberapa kali datang mengunjungi
oma. Oma senang apabila ada keluarga yang mengunjungi.
Oma sudah berpisah dengan suami dan tidak mempunyai
anak.
Riwayat kehidupan
sosial
PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK LANJUTAN
STATUS INTERNIS
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Berat badan
Tinggi badan
:
:
:
:
:
:
:
baik
Compos mentis
130/80 mmHg
62 x/menit
18 x/menit (Thoraco-abdominal)
48,5 kg
169 cm
STATUS INTERNIS
Status gizi
:
IMT = BB (kg) = 48,5 = 17,18 kg/m2
TB2 (m)
(1,68)2
underweight
BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik:
Underweight
: < 18,5
Normoweight
: 18,5 22,9
Preobesitas
: 23 24,9
Obesitas grade I : 25 29,9
Obesitas grade II : > 30
STATUS INTERNIS
Kepala
Mata
STATUS INTERNIS
Telinga
Hidung
Mulut
STATUS INTERNIS
Leher
Kel. Getah bening
Kulit
STATUS INTERNIS
Pulmo
Inspeksi
: simetris dalam statis dan dinamis
Palpasi: stem fremitus kanan-kiri, depanbelakang sama kuat
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi
: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi: pulsasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi: Redup,
Batas atas jantung
: ICS II sinistra
Batas kiri jantung : midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung
: parasternal line
Auskultasi
: BJ I-II normal, regular, murmur (-), gallop (-).
STATUS INTERNIS
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas
:
ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat oedem,
kekuatan superior dextra (5), sinistra (5), inferior dextra (5),
sinistra (5). Tidak terdapat deformitas. Bagian akral jari-jari
tangan dan kaki hangat, jaundice (-)
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran
Rangsang meningeal
Peningkatan TIK
Pupil
:
:
:
:
compos mentis
(-)
(-)
anisokor OD>OS, OD 3mm tidak bulat
seperti ada celah di iris, OS 2mm
bulat. Rf. Cahaya +/+
Nn. Cranialis
: Vos =1/300 (Shadow test +)
Motorik
: baik
Sensorik
: baik
Sistem otonom
: baik
Fungsi Cerebellum
: baik
& koordinasi
STATUS
NEUROLOGIS
Fungsi luhur
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Tanda regresi dan demensia
:
:
:
:
baik
+/+
-/-
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Penampilan
Seorang wanita berusia 87 tahun,
tampak sesuai usianya, berperawakan
tegap tidak gemuk, rambut hitam dan
putih tersebar tidak merata, panjang,
tersisir rapi, cara berpakaian rapi,
bersih dan tidak bau.
Deskripsi Umum
Perilaku dan aktifitas psikomotor
Oma L bersosialisasi dengan lingkungan di sekitarnya. Oma L
sering berbincang-bincang dengan oma-oma di PWK Hana.
Sebagian waktunya digunakan untuk membaca buku. Ketika
diwawancara Oma L bersikap ramah, tidak gelisah, dan mudah
diajak bercerita.
Pembicaraan
Oma L berbicara dengan bahasa Indonesia, suara wajar,
perkataan dan kalimat jelas.
Deskripsi Umum
Kontak fisik terhadap pemeriksa
Kontak fisik baik. sangat senang mengungkapkan perasaannya pada
pemeriksa.
Pengendalian motorik
Oma L dapat mengendalikan ekstremitas superior dan inferiornya
dengan baik.
Tingkat kepercayaan
Opa L dapat dipercayai perkataannya karena pada beberapa kali
pertanyaan konsisten dengan ucapannya.
PIKIRAN DAN
PENGENDALIAN IMPULS
Pikiran
Proses berpikir : logis , koheren , bepikir agak
lambat dan ragu.
Pengendalian Impuls
Oma L terlihat sopan, sabar dan
dapat mengendalikan emosinya.
Fungsi Intelektual
Taraf pendidikan
pendidikan
Orientasi
: tempat dan orang baik, waktu
terganggu
Memori segera
: terganggu, Oma L tidak dapat
mengulang dengan benar 3 macam benda
Memori jangka pendek
: terganggu, Oma L tidak ingat menu
sarapannya
Memori jangka sedang
: terganggu, Oma L tidak ingat kapan
terakhir kali ia dikunjungi
Memori jangka panjang : baik, Oma L ingat akan kejadian-kejadian
di masa mudanya
Daya konsentrasi dan kalkulasi : baik, Oma L masih dapat
berhitung
Kemampuan baca dan tulis : Oma L dapat membaca
dan menulis dengan
bantuan kacamata baca
Fungsi Intelektual
Kemampuan visuospasial
Bahasa
Agnosia
: baik
: baik
: tidak
ditemukan
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
tidak
Ya
Tidak
Tidak
TOTAL SCORE : 3
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
GERIATRIC DEPRESSION
SCAAE (GDS)
Penilaian :
Score
:3
2
3
PEMERIKSAAN STATUS
MENTAL MINI ( MMSE )
2
1
3
1
0
1
18
INDEKS ADL
BARTHEL
INDEKS ADL
BARTHEL
INDEKS ADL
BARTHEL
> 20
1 19
: Mandiri
: ketergantungan
9 11
: ketergantungan
58
: ketergantungan
04
: ketergantungan total
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
17/2/2006
Kimia darah
Kolestrol total
Trigliserid
: 216 mg/dL
: 227 mg/dL
8/4/2006
Kimia darah
Kolestrol total
Kolesterol-LDL
: 204 mg/dL
: 126 mg/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
20/4/2007
Kimia darah
Kalsium Total
24/4/2009
Kimia darah
Kolestrol total
: 260 mg/dL
30/7/2009
Kimia darah
Kolestrol total
Kalsium Total
: 201 mg/dL
: 10,5 mg/dL
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Cardiomegali ringan
Elongatio aorta
RESUME
Seorang oma berusia 87 tahun, Kristen Protestan, masuk
PWK Hana atas kemauannya sendiri. Semua kebutuhan Oma L
selama tinggal di PWK Hana ditanggung oleh oma sendiri.
Dari autoanamnesa didapatkan keluhan utama Oma L, nyeri kedua
lutut yang mulai dirasakan setelah masuk PWK Hana.
Oma L merasa penglihatan mata sebelah kirinya semakin
lama semakin buram, silau bila terpapar cahaya langsung, terasa
seperti ada selaput, merah (-), nyeri(-).
Dari alloanamnesa, Sejak 4 tahun yang lalu, Oma L semakin
lama semakin sering lupa menaruh barang dimana, Oma L sering
mengulang2 pertanyaan dan pembicaraan yang sama, juga sering
menuduh orang lain mengambil barang milik oma.
RESUME
Dari pemeriksaan fisik
Vos = 1/300 dengan shadow test (+)
Dari pemeriksaan status neurologis didapatkan
RESUME
Dari hasil pemeriksaan status mental mini (MMSE) didapatkan nilai
18, artinya ada gangguan fungsi kognitif.
Dari pemeriksaan indeks ADL (Activities Daily Living) Barthel
didapatkan nilai 21, artinya mandiri.
Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah tanggal
17/2/2006, Kolesterol total 216 mg/dL,Trigliserid 227 mg/dL.
8/4/2006, Kolesterol total 204 mg/dL, Kolesterol-LDL 126 mg/dL
20/4/2007,Kalsium Total 9,87 mg/dL
24/4/2009, Kolestrol total 260 mg/dL
30/7/2009, Kolestrol total 201 mg/dL, Kalsium Total 10,5 mg/dL
Foto Genu Bilateral (23/9/2005) -> Arthrosis genu bilateral
Foto Thoraco-Lumbal (14/2/2007) -> Spondiloarthrosis, skoliosis,
spondilolistesis dengan penyempitan dan sklerotik discus
intervertebralis
Foto Thorax PA (14/5/2008) -> Cardiomegali ringan, elongatio aorta
DIAGNOSIS
Diagnosa :
Osteoartritis Genu Bilateral
Demensia Alzheimers
Hipertensi Grade I terkontrol
dengan obat
Katarak immatur OS
DIAGNOSIS
Diagnosa banding
Gout
Demensia Vascular
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Demensia Alzheimers
MRI atau CT-Scan kepala
Katarak OS
Slit-lamp
RENCANA PENATAAAKSANAAN
Osteoartritis bilateral
Farmakologi:
Osteoflam 1x1 (Glukosamine HCl 250mg,
Chondroitin sulfat 200 mg, vit C 25 mg,
Mg 5 mg, Zn 2,5 mg, manganese 0,25 mg,
MSM 350 mg)
RENCANA PENATAAAKSANAAN
Hipertensi
Non farmakologi:
Menurunkan berat badan agar mencapai berat yang ideal
Mempertahankan pola tidur, dimana bangun dan tidur secara teratur
Latihan fisik yang teratur setiap hari atau olahraga ringan sesuai
kemampuan
Makan makanan rendah garam
Hindari stress
Tidak merokok
Tidak minum minuman beralkohol
Farmakologi
Amlodipin 5 mg 1x1/2
RENCANA PENATAAAKSANAAN
Dementia Alzheimers
Farmakologi
:
Donepezil : 5 mg / hr
Non farmakologi
:
- Brain Exercise
- Asupan gizi yang seimbang
- Mencegah stress psikis
- Orientasi realitas
- Modifikasi perilaku
RENCANA PENATAAAKSANAAN
Katarak OS
Terapi
P
ROG
Osteoartritis Bilateral
NOS
Ad vitam
: Bonam
A
Ad fungtionam : Dubia ad malam
Ad sanationam
: Malam
Hipertensi
Ad vitam
Ad fungtionam
Ad sanationam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Malam
Dementia
Ad vitam
Ad fungtionam
Ad sanationam
: Dubia ad bonam
: Malam
: Malam
Katarak OS
Ad vitam
Ad fungtionam
Ad sanationam
PRO
G
NOS
: Bonam
A
: dubia ad malam
: dubia ad malam