PRESENTASI KASUS UJIAN

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Werdha Kristen HANA - Ciputat
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Pembimbing
dr. Noersaelan Tadjudin, Sp.KJ
Disusun oleh
CHRISTIAN KURNIA WIJAYA
(406100109)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Oma Surtinah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ tanggal lahir : Cimahi, 21 Januari 1924
Usia : 87 tahun
Agama : Kristen Protestan
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : Tidak bersekolah
Pekerjaan terakhir : Pemijat tradisional dan
buruh tani
Status perkawinan : Janda
Tanggal masuk Panti : September 2009

ANAMNESA
Diperoleh dari:
Autoanamnesa yang dilakukan tanggal
18 20 November 2011

Keluhan Utama danTambahan

Keluhan utama :
Nyeri punggung bawah

Keluhan tambahan :
Pendengaran kedua telinga berkurang

RiwayatPenyakitSekaran
g
Sejak mengalami jatuh duduk karena terpeleset saat cuci piring di
rumahnya 2 tahun yang lalu, os sering mengalami sakit pinggang.
Pada waktu itu, os tidak sedang mengkonsumsi obat obatan
tertentu. Os dibawa ke rumah sakit untuk dirontgen dan tidak
dilakukan tindakan apa apa, hanya diberi obat oleh dokter.
Setelah itu, Os masuk ke Panti Werdha Kristen Hana dan
mendapat kamar di asrama lama, tetapi karena sakit dirasakan
bertambah parah dan mengganggu saat tidur dan aktifitas, maka
os dipindahkan ke Ruang Perawatan PWK Hana untuk
mendapatkan perawatan yang lebih intensif. Setelah menjalani
perawatan selama beberapa waktu di Ruang Perawatan, nyeri
yang dialami os sudah mengalami perbaikan, namun os masih
takut untuk kembali ke Asrama Lama PWK Hana, karena takut
jatuh lagi dan nyeri masih sering timbul.

 5 hari yang lalu, Os merasakan nyeri punggungnya timbul lagi.

Muncul saat berpindah posisi (misalnya dari posisi tidur ke duduk /
duduk ke tiduran), setelah itu nyeri akan hilang perlahan lahan
dalam waktu 10 menit. Sifat nyeri yang dirasakan terlokalisir,
tidak menjalar, dan dirasakan tanpa rasa baal maupun kesemutan.
Nyeri punggung yang dialami os juga tidak dipengaruhi oleh cuaca/
suhu, tanpa bengkak, dan tidak dipicu dengan tekanan maupun
ketukan. Os selama ini menggunakan obat gosok dan memijat
sendiri bagian yang nyeri untuk mengurangi sakitnya, selain itu os
juga menggunakan korset untuk membantu menahan punggung
sehingga dapat mengurangi rasa sakit pada punggungnya.
Selain itu, os juga mengeluhkan pendengaran kedua telinga
dirasakan semakin berkurang sejak 10 - 12 tahun belakangan ini
(os lupa tepatnya) walaupun sudah di bersihkan telinganya,
sehingga os mengalami kesulitan untuk mengerti pembicaraan
orang. Os sebelumnya sudah memeriksakan diri ke dokter dan
dibersihkan telinganya.

Riwayat Penyakit Dahulu

TB paru (tahun 2008) mengkonsumsi
OAT selama 9 bulan,& dinyatakan
sembuh.
Operasi katarak mata kanan dan kiri
Penyakit Jantung : disangkal
Darah Tinggi : disangkal
Kencing Manis : disangkal
Rematik : disangkal
Asma : disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Kencing Manis : disangkal

Penyakit Kuning : disangkal
Penyakit Jantung : disangkal
Asma : disangkal
Alergi Obat : disangkal
Maag : disangkal

Riwayat Lainnya
Riwayat Makan dan Minum
Os tidak mengalami kesulitan makan, teratur
sesuai menu yang disediakan (3 x sehari diselingi
snack). Nafsu makan cukup baik, porsi cukup.
Riwayat BAK
Lancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri saat
berkemih (-), jumlah sesuai
Riwayat BAB
Teratur tiap hari. Jumlah sesuai, konsistensi baik,
nyeri (-), darah (-), lendir (-), warnacoklat.

Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak & remaja

Merupakan anak ke- 4 dari 4 bersaudara (os mempunyai

3 orang kakak perempuan).
Dilahirkan dibantu dukun bersalin pada tahun 1924 di
Cimahi.
Dibesarkan dalam keluarga sederhana.
Ayahnya bekerja sebagai petani dan ibunya bekerja
mengurus rumah tangga. Disamping itu keluarga os
mempunyai usaha pijat tradisional & berjualan hasil
kebun mereka.
Os tinggal di Cimahi bersama orang tua dan ke-3
kakaknya sampai os. berusia 12 tahun, lalu
sekeluarganya pindah ke Semarang (Pedurungan Tengah)

Riwayat Pendidikan
Tidak mengenyam pendidikan,
dikarenakan keadaan yang pada saat
itu cukup sulit.
Belajar al-quran saat kanak kanak,
sehingga os hanya dapat membaca
namun tidak dapat menulis

Riwayat Pekerjaan

Sejak muda, os bekerja sebagai

tukang pijat tradisional yang
dipanggil dari rumah kerumah
Membantu keluarganya menjual hasil
kebun mereka
Disamping itu, os juga bekerja
mengurus rumah tangga.

Riwayat perkawinan
Menikah 2 kali
Pernikahan pertama pada usia 24 tahun. Suami bekerja
sebagai buruh tani, mereka dikaruniai 2 orang anak laki
laki. Yang meninggal pada usia masing masing 10 dan
12 tahun.
Karena ketidakcocokan maka setelah menikah kurang
lebih selama 15 tahun (os lupa tepatnya), os bercerai.
Beberapa tahun kemudian os menikah lagi. Dari
pernikahan keduannya os tidak dikaruniai anak. Suami os
bekerja sebagai tentara dan meninggal pada saat os
berusia kurang lebih 50 tahun (os lupa tepatnya)
Suami kedua os juga menikah dengan kakak perempuan
os, dan dikaruniai seorang anak perempuan.

Riwayat Keluarga
Os adalah anak ke 4 dari 4 bersaudara
Hubungan os dengan ayah ibunya cukup baik, namun agak
merenggang saat os menikah untuk yang kedua kalinya.
Ayah os meninggal saat os berusia 40 tahun, sedangkan ibunya
meninggal dunia saat ia berusia 35 tahun.
Saat suami kedua os meninggal dunia, kedua anak kandung os
telah meninggal dunia, sehingga os tinggal di Semarang bersama
anak tiri dan cucu tirinya.
Os mempunyai cucu angkat yang dirawatnya sejak kecil, yang
kemudian pindah ke jakarta untuk bekerja. Cucu angkat os inilah
yang membawa os pindah ke Jakarta untuk tinggal bersama
dengan istri dan anaknya, namun karena sibuk, dan khawatir jika
os tinggal sendirian di rumah dan tak ada yang merawat, maka
cucu angkat os membawa os untuk tinggal di PWK Hana pada
bulan September 2009.

Riwayat Kehidupan Sosial

Sejak kecil jarang bersosialisasi karena sibuk bekerja, namun
merasa senang dengan kehidupan yang dijalaninya, terutama saat
os merawat cucu dan cucu angkatnya.
Os merasa sangat bangga bahwa semua cucu os yang dirawatnya
telah menjadi orang dengan pekerjaan yang baik.
Di PWK Hana, os merasa agak canggung dalam bersosialisasi. Os
merasa perlu menjaga jarak dengan sesama penghuni panti karena
merasa takut akan terjadinya perselisihan. Os juga tidak begitu
mengenal penghuni Ruang Perawatan PWK Hana.
Kegiatan sehari hari os di PWK Hana, adalah duduk duduk
santai, serta mengikuti kegiatan gereja yang diadakan di panti. Os
juga sering melakukan latihan jalan dan sering terlihat menyanyi
lagu gereja di ruang perawatan
Menurut perawat ruang perawatan, os adalah orang yang cukup
pendiam dan tenang, walaupun kadang terlihat murung.

Persepsi Tentang Diri & Kehidupan

Os cukup merasa puas dengan kehidupannya.

Ia merasa harus bersyukur senantiasa kepada
Tuhan dan tidak memikirkan hal hal yang
negatif. Jika ia dihadapkan dengan masalah,
maka ia akan berdoa kepada Tuhan dan
beriman bahwa Tuhan akan menolongnya.
Os merasa bahwa cucu cucunya
menyayangi dia, dan keputusan untuk
merawatnya di PWK Hana adalah yang
terbaik.

STATUS INTERNIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanandarah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan: 20x/menit
Berat badan : 44 kg
Tinggi badan : 153 cm
Status gizi : Baik (IMT = 18,8)

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Bentuk bulat, benjolan (-), rambut putih dengan beberapa bagian
masih hitam, tipis, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata
Bentuk normal, simetris, palpebra superior et inferior tidak edema,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), arcus senilis (+/+), pupil
bulat isokor, 3 mm, reflex cahaya (+/+), Fungsi penglihatan kurang
(visus OD = 1/6, visus OS = 1/6), IOL (+/+), sekret -/-.

Telinga
Bentuk normal, simetris, sekret -/-, serumen minimal, fungsi
pendengaran kedua telinga kurang, membran tymphani intak, agak
suram.

Hidung
Bentuk normal, septum nasi di tengah, mukosa tidak hiperemis, sekret
(-/-), fungsi penciuman baik

 Mulut
Bentuk normal, sianosis perioral (-), tidak
kering, kebersihan mulut cukup, lidah tidak
kotor, arcus faring simetris, letak uvula di
tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1
tenang.

Kel. Getah bening

KGB retroauriculer, submandibula,
supraclavicula, cervical, inguinal tidak teraba
membesar

Kulit
secara keseluruhan kulit agak kering, keriput,
turgor agak menurun, warna sawo matang,
ikterus (-), sianosis (-)

 Pulmo
Inspeksi : simetris dalam statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan-kiri, depan-belakang sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi : ukuran jantung normal
Auskultasi: bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : abdomen simetris, turgor abdomen sedikit menurun,
gambaran vena dan usus tidak tampak
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar
Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-)
Auskultasi: bising usus normal

 Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat oedem.
Tidak terdapat deformitas pada kedua tangan dan
kaki. Bagian akral jari-jari tangan dan kaki hangat,
jaundice (-)

Kesan
Status internis dalam batas normal
Pada pemeriksaan mata terdapat :
Arcus senilis (+/+)
Fungsi penglihatan kurang (visus OD = 1/6, visus OS = 1/6)
IOL (+/+)

Pada pemeriksaan telinga terdapat :

Serumen minimal
Fungsi pendengaran kedua telinga kurang
Membran telinga intak namun terlihat agak suram
Sekret (-/-)

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos Mentis

Rangsang meningeal : (-)
Peningkatan TIK : (-)
Pupil : bulat, isokor, 3mm, Rf. cahaya+/+
Nn. Cranialis : baik
Motorik : baik
Sensorik : baik
Sistem otonom : baik
Fungsi Cerebellum & koordinasi : baik
Fungsi luhur : baik
Refleks fisiologis : +/+
Refleks patologis : -/Tanda regresi dan demensia : (-)

Kesan : Tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan

neurologik

STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Penampilan
Seorang wanita berusia 87 tahun, tampak lebih muda dari usianya,
berperawakan sedang, rambut putih tersebar tidak merata,kadang terlihat
digulung, tersisir rapi, cara berpakaian rapi, cukup bersih.

Perilaku dan aktifitas psikomotor

Os berperilaku normal dan wajar, walaupun kurang bersosialisasi dengan
lingkungan di sekitarnya dan kadang terlihat duduk sendiri tanpa
melakukan apa apa. Aktifitas motorik os cukup baik, terkadang os terlihat
sedang berlatih berjalan.

Pembicaraan
Os berbicara dengan suara sedang, perkataan dan kalimat yang diucapkan
jelas, meskipun terkadang jawaban os tidak sesuai dengan pertanyaan
yang diberikan dikarenakan pendengaran kedua telinga os yang berkurang.

Sikap terhadap pemeriksa

Os sangat kooperatif dan mau menjawab semua pertanyaan yang diajukan
pemeriksa terhadap dirinya.

Keadaan Mood, Afektif dan Keserasian

Mood : Eutimik
Afek : Appropiate affect
Keserasian : Sesuai

Persepsi
Tidak dijumpai halusinasi, depersonalisasi,
ilusi dan derealisasi (tidak dijumpai gangguan
persepsi)

Pikiran
Arus pikiran dan isi pikiran baik

Pengendalian Impuls
Baik

Kesadaran dan Kognisi

Kesadaran : Compos Mentis
Orientasi : Baik (tempat, waktu, orang)
Perhatian : Os dapat mengalihkan, memusatkan dan
mempertahankan perhatian dengan baik
Memori segera : Baik, os dapat mengulang dengan benar 3
benda yang disebutkan pemeriksa.
Memori jangka pendek : Baik, os mengingat menu sarapannya
Memori jangka panjang : Baik, os dapat mengingat masa
mudanya sampai ia masuk ke PWK Hana
Daya konsentrasi & kalkulasi : Baik
Kemampuan baca dan tulis : Os tidak dapat menulis, namun
kemampuan baca os baik.
Kemampuan visuospasial : Baik
Bahasa : Baik
Agnosia : Tidak ditemukan

Daya Nilai dan Tilikan

Taraf Dapat Dipercaya

: Baik

Secara umum didapatkan kesan bahwa

os cukup dapat dipercaya.

Kesimpulan
Pada pemeriksaan status mental tidak
terdapat kelainan

LABORATORIUM
12-11-2010
Hemoglobin
: 9,6
g/dl
(11,7 15,5 g/dL)
LED
: 62 mm
(0 30 mm)
12-05-2010
Lekosit
: 3500 /L
(3600 11000 /L)
Eritrosit
: 3000000 /ml
(3800000 5200000 / ml)
Hemoglobin
: 10,1
g/dl
(11,7 15,5 g/dl)
Hematokrit : 31%

12-05-2010

MCV
: 104 fL
(80 100 fL)
MCH
: 34 pg
(26 34 pg)
MCHC
: 33 g/dl
(32 36 g/dl)
Trombosit
: 539000 / L
(150000 440000 / L)
Gula Sewaktu
: 139 mg/dl
(< 140 mg / dl)
Urea - N
: 15 mg/dl
(8 23 mg / dl)
Kreatinin
: 0,8 mg/dl
(0,5 0,9 mg / dl)
Asam Urat
: 4,8 mg/dl
(<5,7 mg / dl)

Kesimpulan
Dari pemeriksaan laboratorium dapat
disimpulkan bahwa terdapat nilai
Hemoglobin, lekosit, eritrosit,
hematokrit yang sedikit lebih rendah
dari nilai normal.

Rontgent lumbosacral
Tanggal 26 Juli 2010
Kesan : Fraktur kompresi Th 7, 11,
L1, awal kompresi L3, 4 dengan
tanda Osteoporosis.

PEMERIKSAAN LAINNYA
Total score GDS adalah 1 yang artinya, os
tidak mengalami depresi (normal)
Total score MMSE adalah 24 yang artinya,
hasil normal, os tidak mengalami
gangguan kognitif
Total score Activities Daily Living (ADL)
adalah 21, yang artinya os masih mandiri
dalam melakukan kegiatan sehari hari

RESUME
Telah diperiksa seorang wanita bernama Ny.S berusia 87 tahun suku bangsa
jawa, anak ke 4 dari 4 bersaudara, berstatus janda dan dirawat di Ruang
Perawatan PWK Hana sejak tanggal Oktober 2009. Sebelum masuk ke PWK Hana,
os tinggal bersama cucu angkatnya di Jakarta. Semua kebutuhan os ditanggung
oleh cucu angkat os.
Sejak mengalami jatuh duduk karena terpeleset saat cuci piring di rumahnya 2
tahun yang lalu, os sering mengalami sakit pinggang. Pada waktu itu, os tidak
sedang mengkonsumsi obat obatan tertentu. Os dibawa ke rumah sakit untuk
dirontgen dan tidak dilakukan tindakan apa apa, hanya diberi obat oleh dokter.
Setelah itu, Os masuk ke Panti Werdha Kristen Hana dan mendapat kamar di
asrama lama, tetapi karena sakit dirasakan bertambah parah dan mengganggu
saat tidur dan aktifitas, maka os dipindahkan ke Ruang Perawatan PWK Hana
untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif. Setelah menjalani perawatan
selama beberapa waktu di Ruang Perawatan, nyeri yang dialami os sudah
mengalami perbaikan, namun os masih takut untuk kembali ke Asrama Lama
PWK Hana, karena takut jatuh lagi dan nyeri masih sering timbul.

 5 hari yang lalu, Os merasakan nyeri punggungnya timbul lagi.

Muncul saat berpindah posisi (misalnya dari posisi tidur ke duduk /
duduk ke tiduran), setelah itu nyeri akan hilang perlahan lahan
dalam waktu 10 menit. Sifat nyeri yang dirasakan terlokalisir,
tidak menjalar, dan dirasakan tanpa rasa baal maupun kesemutan.
Nyeri punggung yang dialami os juga tidak dipengaruhi oleh cuaca/
suhu, tanpa bengkak, dan tidak dipicu dengan tekanan maupun
ketukan. Os selama ini menggunakan obat gosok dan memijat
sendiri bagian yang nyeri untuk mengurangi sakitnya, selain itu os
juga menggunakan korset untuk membantu menahan punggung
sehingga dapat mengurangi rasa sakit pada punggungnya.
Selain itu, os juga mengeluhkan pendengaran kedua telinga
dirasakan semakin berkurang sejak 10 - 12 tahun belakangan ini
(os lupa tepatnya) walaupun sudah di bersihkan telinganya,
sehingga os mengalami kesulitan untuk mengerti pembicaraan
orang. Os sebelumnya sudah memeriksakan diri ke dokter dan
dibersihkan telinganya.

Dari status internis didapatkan :

Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit
ringan
Tekanandarah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan: 20x/menit
Berat badan : 42 kg
Tinggi badan : 153 cm
Status gizi : Baik / Normoweight

 Dari pemeriksaan mata terdapat :

Arcus senilis (+/+)
Fungsi penglihatan kurang (visus OD = 1/6, visus OS = 1/6)
IOL (+/+)
Pada pemeriksaan telinga terdapat :
Serumen minimal
Fungsi pendengaran kedua telinga kurang
Membran telinga intak namun terlihat agak suram.
Sekret (-/-)

Tidak terdapat kelainan pada pemeriksaan neurologis, status mentalis

maupun internis.
Score GDS (Geriatric Depression Scale) =1 (normal/ tidak mengalami
depresi)
Score status mental mini (MMSE) = 24 (normal)
Score ADL (Activities Daily Living ) =21 (Mandiri)
Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah tanggal 12 Mei 2010,
terdapat :
Nilai Hemoglobin, Eritrosit, Lekosit, Hematokrit yang agak sedikit lebih rendah
dari nilai normal.

Dari pemeriksaan Rontgen lumbosacral tanggal 26 Juli 2010 didapatkan

kesan:
Fraktur kompresi Th 7, 11, L1, awal kompresi L3, 4 dengan tanda Osteoporosis

DIAGNOSIS
Diagnosa utama :
Myialgia ec post fraktur kompresi
vertebra Th 7, 11, L1 ec. Osteoporosis

Diagnosa tambahan :
Suspect Presbikusis kedua telinga
Anemia Normokrom Normositer ringan

RENCANA PENATALAKSANAAN
Psikiatri
Psikofarmaka : Tidak ada.
Non psikofarmaka :
Melibatkan keluarga dalam memberi
semangat dan kasih sayang kepada os.
Mendukung os agar mengikuti kegiatan
ibadah yang diadakan.
Mendukung os untuk mengenal dan bergaul
dengan teman teman sesama penghuni
panti.

 Myialgia ec post fraktur kompresi

vertebra Th 7, 11, L1 ec. Osteoporosis
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Bone Densinometry (DXA)

Non Medikamentosa :
Melakukan aktivitas dan olahraga sesuai dengan
kemampuan os
Berjemur selama 30 menit sehari pada pukul
07.00 08.00 WIB
Diet bergizi cukup protein, calcium dan vitamin D
Kompres hangat/ dingin jika nyeri timbul
Penggunaan lumbosacral brace

Medikamentosa :
Penanganan nyeri : Voltaren gel dioleskan 3x sehari
Osteoporosis :
Alovel 1 x 1 sehari

 Anemia Ringan
Rencana :
Periksa SI, TIBC dan morfologi darah tepi
untuk menentukan jenis anemia dan
mencari penyebabnya.
Ulang pemeriksaan Hb

Therapy :
Suplementasi asam folat dan zat besi jika
perlu
Diet makanan yang bergizi tinggi
Hufabion 1 x1 sehari

 Suspek Presbicusis kedua telinga

Rencana :
Konsul ke dokter spesialis THT, untuk
dilakukan pemeriksaan
audiogram/audiometry
Pertimbangkan menggunakan alat bantu
dengar.

PROGNOSA

Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungtionam
: dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad bonam