Professional Documents
Culture Documents
Pembimbing:
Dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp. KJ
Disusun oleh:
Griselda Tanumas
406107064
IDENTITAS
Nama
: Yani Gunarti
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat : Jl. Haji Taip 52, Ciputat
Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 5 Maret 1947
Usia : 64 tahun
Suku Bangsa : Tionghoa
Agama : Kristen
Tingkat pendidikan terakhir
: Sarjana
Pekerjaan terakhir
: Ibu Rumah Tangga
Status marital sekarang : Menikah
Tanggal masuk PWK Hana : 8 September 2010
Unit
: Graha
RIWAYAT MEDIS
Autoanamnesa, 21 Mei 2011 unit Graha
PWK Hana
Keluhan Utama
Keluhan tambahan
:-
RIWAYAT MEDIS
Riwayat Penyakit Sekarang :Oma merasa lemas sejak
RIWAYAT MEDIS
Tekanan darah oma sehari-hari normal terkontrol
RIWAYAT MEDIS
Riwayat Makan dan Minum : Selama tinggal di PWK Hana,
RIWAYAT MEDIS
Riwayat BAK : Lancar, kuning jernih, tidak
RIWAYAT MEDIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
Oma mulai minum norvask 5 mg 1 x tab
sejak tahun 1980an karena tekanan darah
sistolik oma berkisar antara 140-150 mmHg,
tidak ada keluhan.
Oma pertama kali mengetahui menderita
asam urat dari medical check up tahun 1988,
saat itu tidak ada keluhan dan diterapi
dengan allopurinol 100 mg 2 x 1 tab pada
pagi dan malam hari.
Tahun 2000 oma didiagnosa menderita
kanker payudara kiri stadium III B dan
langsung menjalani operasi pengangkatan
payudara kiri dan kemoterapi.
RIWAYAT MEDIS
Tahun 2007 dari hasil CT Scan, oma ada batu
RIWAYAT MEDIS
Riwayat Penyakit dalam Keluarga :
Mami menderita DM tipe 2, meninggal tahun
2007 dalam usia 70 tahun.
Papi dan opa menderita hipertensi, stroke
dan meninggal karena angina pectoris dalam
usia 63 tahun.
Penyakit liver, ginjal, asma, alergi obat,
gastritis, gout dan depresi disangkal.
RIWAYAT MEDIS
Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak
RIWAYAT MEDIS
Riwayat pekerjaan : Setelah diwisuda, oma langsung
RIWAYAT MEDIS
Riwayat kehidupan sosial : Oma mengaku tidak ada
RIWAYAT MEDIS
Situasi kehidupan sekarang : Oma tinggal di unit Graha
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
LANJUTAN
PEMERIKSAAN UMUM
:
Suhu tubuh
:
Berat badan :
Tinggi badan :
24 x/menit
36,20 C
81 kg
175 cm
PEMERIKSAAN UMUM
IMT = BB (kg) =
TB2(m)
81 = 26,45 kg/m2
(1,75)2
PEMERIKSAAN SISTEM
Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba
PEMERIKSAAN SISTEM
Mulut : bentuk simetris, perioral sianosis (-), lidah
PEMERIKSAAN SISTEM
THORAKS
Pulmo
Inspeksi
: simetris dalam diam dan
pergerakan nafas.
Palpasi : stem fremitus kanan-kiri, depanbelakang sama kuat.
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing
-/-.
PEMERIKSAAN SISTEM
Jantung
Inspeksi
sinistra
Batas kanan jantung : ICS V sternal line dekstra
Batas bawah jantung
: Diafragma
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-).
PEMERIKSAAN SISTEM
ABDOMEN
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Perkusi : timpani
Palpasi
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos mentis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
Brudzinsky I
Brudzinsky II
Laseque : Kernig
:::-
:-
Peningkatan TIK
:-
+
Nn. Cranialis : baik
STATUS NEUROLOGIS
Motorik
Pergerakan
: normal
Kekuatan otot : tidak ada kelumpuhan
Eutrofi dan normotoni
Sensorik
: ekseroseptif dan propioseptif
baik
Sistem otonom
: baik
Fungsi Cerebellum & koordinasi : baik
Fungsi luhur
: baik
STATUS NEUROLOGIS
Refleks fisiologis
Biceps : +/+, normal
Triceps : +/+, normal
Patella : +/+, normal
Achilles : +/+, normal
Refleks patologis
Babinski : -/Chaddock : -/Gordon : -/-
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Penampilan : Seorang wanita berusia 64 tahun, tampak
sesuai usianya, berperawakan tinggi, besar, rambut
pendek, hitam, beruban, tersebar merata, tersisir rapi,
cara berpakaian rapi, bersih.
Perilaku dan aktifitas psikomotor : Oma cukup aktif
mengikuti kegiatan di PWK Hana dan bergaul dengan
penghuni lainnya.
Pembicaraan : Oma lancar berbahasa Indonesia. Jawaban
relevan dan koheren. Suara jelas, volume cukup dan
artikulasi baik.
Sikap terhadap pemeriksa : Oma bersikap kooperatif dan
aktif terhadap pemeriksa. Oma jujur, terus terang dan
bersahabat.
STATUS MENTAL
Keadaan Mood, Afektif dan Keserasian
Mood: eutimik
Afek : luas
Keserasian : serasi dengan isi pikiran
Sensorium dan kognisi
Kesadaran
: compos mentis
Orientasi : baik
Daya ingat: baik
Konsentrasi dan perhatian : baik
Kemampuan menulis dan membaca
: baik
Kemampuan visuospasial : baik
Pikiran abstrak : baik
Kemampuan menolong diri sendiri : baik
STATUS MENTAL
Gangguan Persepsi
Halusinasi auditorik : Halusinasi visual : Ilusi
: Depersonalisasi
Kontinuitas pikiran
: -
:Isi pikir
Gangguan Pikiran
Bentuk pikir
Produktivitas
Flight of idea : Ambivalensi : -
Fobia : Obsesi
: Kompulsi
: Ideas of referance
Ideas of influence
Waham
:-
:: -
:-
STATUS MENTAL
Pengendalian Impuls
Oma dapat mengendalikan emosinya.
Daya Nilai dan Tilikan
Baik
Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum didapatkan kesan bahwa dalam
berbicara, Oma Y cukup dapat dipercaya.
Kesimpulan : status mental baik.
Jawaban
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Benar
Benar
Benar
Benar
Benar
Benar
Benar
Benar
anda ?
9. Siapa nama kakak anda ?
10 Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ?
.
Benar
Benar
Interpretasi hasil
ya/tidak
2.
3.
4.
5.
6.
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
ya/tidak
7.
8.
9.
10.
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan
dengan
kebanyakan
orang?
ya/tidak
11.
Apakah anda pikir sekarang adalah waktu yang indah untuk hidup
ya/tidak
12.
13.
ya/tidak
ya/tidak
ya/tidak
ya/tidak
ya/tidak
ya/tidak
ya/tidak
22. Apakah anda merasa berat memulai proyek baru? ya/tidak
23. Apakah anda merasa dalam keadaan penuh semangat? ya/tidak
24. Apakah anda kerap kali menjadi kesal pada hal-hal sepele? ya/tidak
25. Apakah anda kerap kali ingin menangis? ya/tidak
26. Apakah anda sulit berkonsentrasi? ya/tidak
27. Apakah anda menikmati tidur anda? ya/tidak
28. Apakah anda memilih menghindar dari perkumpulan sosial?ya/tidak
29. Apakah anda mudah untuk mengambil keputusan? ya/tidak
30. Apakah pikiran anda jernih? ya/tidak
Nilai
5
5
JUMLAH
30
Nilai
2
1
3
1
1
30
MENGONTROL BAK
MEMBERSIHKAN
DIRI (LAP MUKA,
SISIR RAMBUT,
SIKAT GIGI)
TOILETTING
NILAI
0
KETERANGAN
Incontinence
Kadang incontinence
2
0
Continence teratur
Incontinence
Kadang incontinence
2
0
Continence teratur
Butuh pertolongan orang
lain
Mandiri
0
Mandiri
Tidak mampu
2
3
BERPINDAH TEMPAT
DARI KURSI KE
TEMPAT TIDUR
0
1
2
3
MOBILISASI /
BERJALAN
0
1
2
3
0
1
2
MANDI
Sebagian dibantu
Mandiri
Tidak mampu
Butuh pertolongan
2
0
Mandiri
Tergantung pertolongan
orang
1
TOTAL NILAI
Tergantung pertolongan
orang
Mandiri
21
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium pada
Hasil
Satuan
Nilai Normal
13.5
g/dl
12-16
43
37-47
Jumlah Leukosit
Jumlah Trombosit
Jumlah Eritrosit
MCV
MCH
6.1
262
4.8
90
28
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul
fl
Pg
4.8-10.8
150-450
4.5-6
79-99
27-31
MCHC
31
33-37
Jumlah
Hematokrit
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
SGOT
29
U/l
< 37
SGPT
15
U/l
< 42
Ureum
23
mg/dl
10-50
Creatinine
1.2
mg/dl
0.6-1.4
6.1
mg/dl
2.4-5.7
Trigliserida
138
mg/dl
< 150
Kolesterol total
205
mg/dl
< 200
Kolesterol HDL
44
mg/dl
35-55
Kolesterol LDL
133
mg/dl
< 130
Kimia Darah
Fungsi Hati
SGOT-SGPT
Fungsi Ginjal
Lain-lain
Asam Urat
Lipid
Jenis
Pemeriksaan
Karbohidrat
Glukosa
puasa
Glukosa 2JPP
Urine
Warna
Berat Jenis
pH
Protein
Reduksi
Bilirubin
Sedimen
Leukosit
Eritrosit
Epitel
Bakteri
Hasil
Satuan
Nilai Normal
87
mg/dl
70-110
132
mg/dl
< 140
Kuning
1025
6
2-3
1-2
+
-
1003-1030
4.5-8
LPB
LPB
<3
<2
+
-
Jenis
Pemeriksaan
Jamur
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Kristal
Silinder
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium pada
Monosit
Laju
Endap
Darah
10.9
33
Satuan
Nilai Normal
%
%
%
%
0-1
1-4
36-66
20-40
%
mm/jam
4-8
< 20
Jenis
Hasil
Pemeriksaan
Imunologi
Hepatitis Marker
HBsAg
Negative
Anti HCV Ig G Non reactive
Satuan
Nilai Normal
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil pemeriksaan radiologi pada 14 Juli
dalam parenkim.
Kesan : paru, jantung normal.
Hasil pemeriksaan EKG pada 14 Juli 2010
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium pada
108
mg/dl
70-110
144
mg/dl
< 200
77
48
137
mg/dl
mg/dl
mg/dl
< 100
> 40
< 150
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium pada
6.7
219
%
mg/dl
< 6.5
< 200
135
50
184
6.2
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
< 100
> 40
< 150
< 5.7
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium pada
149
mg/dl
< 200
81
57
104
4.7
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
< 100
> 40
< 150
< 5.7
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium pada
Hasil
Satuan
Nilai Normal
22
13
6.2
U/l
U/l
%
<27
<34
<6.5
RESUME
Telah diperiksa seorang wanita berusia 64 tahun dengan keluhan lemas yang semakin
memberat sejak tadi pagi. Oma merasa lemas sejak bangun tidur di pagi hari dan
semakin memberat setelah melakukan aktivitas ringan seperti mandi, makan, berjalan
kaki dan mengikuti kegiatan di gereja PWK Hana. Saat berjalan kaki di pagi hari, oma
mengaku nafasnya mulai terasa berat setelah diajak berbicara oleh penghuni PWK Hana
lainnya. Saat di gereja, oma merasa pusing. Tadi pagi sebelum ke gereja oma sudah
sarapan dan sampai saat ini tidak ada gangguan pada pencernaan dan nyeri pada dada.
Sebelumnya oma sudah sering mengalami hal yang sama dan biasanya setelah
beristirahat, oma akan merasa segar kembali. Tekanan darah sehari-hari normal
terkontrol obat amlodipine 5 mg 1 x tab pada pagi hari dan HCT 25 mg 1 x tab pada
pagi hari. Ascardia 80 mg 1 x 1 tab pada pagi hari. Pasien jarang berolahraga dan tidak
ada kesulitan untuk jatuh tertidur pada malam hari. Tahun 1988 pertama kali mengetahui
menderita asam urat, tidak ada keluhan dan diterapi dengan allopurinol 100 mg 2 x 1tab
pada pagi dan malam hari. Tahun 2000 didiagnosa menderita kanker payudara kiri
stadium III B dan langsung menjalani operasi pengangkatan payudara kiri dan
kemoterapi. Tahun 2000 oma didiagnosa fatty liver dan dan telah diterapi dengan
urdafalk 250 mg 2 x 1 caps. Tahun 2007 dari hasil CT Scan, oma ada batu empedu dan
telah diterapi dengan urdafalk 250 mg 2 x 1 caps. Tahun 2010 mendapat terapi
simvastatin 10 mg karena profil lipid (kolesterol total dan LDL) dalam batas tinggi.
Riwayat alergi makanan (ikan asin, kepiting dan udang), alergi serbuk sari, anti rayap,
fogging, sinar matahari dan sinusitis. Mami menderita DM tipe 2 dan meninggal tahun
2007 dalam usia 70 tahun. Papi dan opa menderita hipertensi, stroke dan meninggal
karena angina pectoris dalam usia 63 tahun.
RESUME
Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
Keadaan umum : tampak lemas
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 130/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Pernafasan
: 24 x/menit
Suhu tubuh
: 36,20 C
IMT = BB (kg) =
81 = 26,45 kg/m2
TB2(m)
(1,75)2
RESUME
Pemeriksaan kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher, KGB, kulit, pulmo,
mg/dl, kolesterol total 205 mg/dl, LDL 133 mg/dl, lainnya dalam batas normal
Hasil pemeriksaan laboratorium pada 14 Juli 2010 : Basofil 1.19%, Eosinofil 3.38%,
Neutrofil 74.5%, Limfosit 10%, Monosit 10.9%, LED 33 mm/jam, HBsAg (-), Anti HCV
Ig G non reaktif.
Hasil pemeriksaan radiologi pada 14 Juli 2010 : paru, jantung normal
Hasil pemeriksaan EKG pada 14 Juli 2010 : gangguan elektrolit dan iskemia
RESUME
Hasil pemeriksaan laboratorium pada 1 Oktober
DIAGNOSA
Diagnosa kerja :
Hipertensi grade 1 (terkontrol)
Obesitas grade 1
Suspect CHF
PENATALAKSANAAN
Rencana diagnostic:
Foto thoraks
EKG, ECHO
Pemeriksaan laboratorium hematologi lengkap dan
fungsi ginjal
Konsul dokter spesialis jantung
Hipertensi grade 1 (terkontrol)
Terapi farmakologis : HCT 25 mg 1 x tab (pagi)
Terapi non farmakologis: Modifikasi gaya hidup
Berat badan optimal (BMI 18.5-24.9 kg/m 2)
Asupan garam < 6 g/hari untuk natrium klorida atau 2.4
PENATALAKSANAAN
Olahraga aerobic regular sedikitnya 30
PENATALAKSANAAN
Obesitas grade 1
Terapi non farmakologis :
Diet
Asupan
PENATALAKSANAAN
Aktifitas fisik
Pasien
PENATALAKSANAAN
Terapi perilaku
Pengawasan mandiri terhadap kebiasaan
makan dan aktivitas fisik
Manajemen stress dan pemecahan
masalah
Dukungan sosial
PROGNOSA
Hipertensi grade 1 (terkontrol)
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungtionam
: ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam
Obesitas grade 1
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungtionam: ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam
Terima Kasih