Presentacin Caso

Clnico

Clnica OdontoPediatra Integral 2014

Gonzalo Bez Vilches

Identificacin del paciente

MJ VL, 12 aos 9 meses.

No integra ninguna etnia.

Mujer, chilena, afiliada a Isapre Consalud.

Domiciliada en Bandera 427 depto. 708, Santiago Centro, Santiago.

I. Anamnesis.

Motivo de consulta.
Paciente es trado por su madre, consulta por caries en dientes
posterosuperiores que generan molestias al comer. Adems desea conocer el
estado de salud bucal y posibilidad de tratamiento. Solicita ser derivada a
especialista en ortodoncia.

Enfermedad actual.
Paciente relata inicio de dolor en dientes posteriores superiores izquierdos de
hace 1 mes aproximadamente, el cual se desencadena al comer. De molestias
pasan a dolor eventualmente, 4/10 EVA. Dolor no es espontneo y no consume
frmacos para mitigar. Relata molestias adems, ya que siente dientes
cavitados y se le retiene comida.

Antecedentes socioculturales.

Soltera, nivel educacional cursando educacin media, puede leer y escribir,

usa internet principalmente en colegio y casa, todos los das.

Estudiante.

Vive con 4 personas ms en su vivienda: Madre, Abuela, Hermana y Sobrino.

Vivienda arrendada.

Departamento, cuenta con cocina, living comedor, 1 baos y 2 piezas.

No relata participacin en organizaciones o redes.

Otros: perfil sicolgico receptivo y colaborador.

Anamnesis remota personal.

Sana.

Sin intervenciones quirrgicas ni hospitalizaciones.

No relata alergias de ningn tipo.

Presenta 7 horas de sueo en promedio, madre relata no escuchar rechinamiento

nocturno.

Sin antecedentes materno-infantiles a considerar: Embarazo y parto normal

(cesrea), lactancia materna hasta el ao de vida.

Anamnesis Remota Personal.

No consume Alcohol ni tabaco, realizando actividad fsica regular da

por medio en colegio. Controles mdicos 1 vez al ao en promedio.

7 ingestas diarias, en casa y trabajo, presentado en todas las ingestas

H de C. Alimentacin balanceada y de consistencia mixta. Valor
Potencial Cariognico: 61 = Mediano Riesgo Cariognico.

Padre fallecido por accidente vehicular, madre viva y sana. 1 hermana,

viva y sanos.

Cepillado siempre despus de comer, tiene cepillo en el hogar de tipo

mediano. Usa pasta dental Pepsodent White y Enjuague bucal Listerine,
sin otros elementos de higiene. Cambio cepillo cada 4 meses.

Madre relata que le observa constantemente con interposicin de

lpices en boca.

Anamnesis remota personal.

No presenta interposicin lingual en reposo.

Sin relato de rechinamiento dentario por terceros. No hay fatiga ni

cefaleas musculares matutinas ni en funcin.

Antecedentes peridontales: no relata presentar sangrado, no

presenta dolor en encas, ni halitosis, ni movilidad, ni migraciones, ni
antecedentes familiares de problemas periodontales.

IHO = 1,1 : Moderado

Examen fsico general.

Marcha y deambulacin Normal.

Posicin y decbito Indiferente.

Facies Normal.

Lcido, ubicado temporoespacialmente, cooperador, memoria

conservada.

Somatotipo de Sheldon Mesomorfo, talla 1,55 m., 45 kg., IMC 18,75,

encontrndose en Peso Normal (dentro de percentil 10-80).

Piel de turgor normal, elasticidad normal, sin lesiones ni cicatrices ni

pigmentaciones, coloracin normal.

Pelo de brillo, implantacin y distribucin normal. Uas sin alteraciones.

Sin ndulos linfticos observables.

Examen fsico segmentario.

ndice Facial.
(Ofrion Gnation / Bicigomtica) x 100

Valor 141% = Leptoprosopo

ndice Craneal.
(Euryon Euryon / Dimetro Anteroposterior

Valor 79,1% = Mesocfalo

Examen fsico segmentario.

Examen Facial Frontal: Simetra, Armona y Proporciones.

Leve Simetra
Horizontal

Simetra Vertical

Examen fsico segmentario.

Examen Facial Frontal: Simetra, Armona y Proporciones.

Trichio
n

Cigom
a

Cigom
a

Mento
n

Armona Altura : Ancho

Rostro

Examen fsico segmentario.

Examen Facial Frontal: Simetra, Armona y Proporciones.

Proporcin Cara :
Rostro

Proporcin Labio
Superior : Labio Inferior

Exposicin Incisiva
Adecuada

Examen fsico segmentario.

Examen Facial Lateral: Perfil, Rotacin Mandibular.

Perfil segn escuadra: Anterior

Perfil segn escuadra:
Retroinclinado

Leve Rotacin Posterior Mandibular

Examen fsico segmentario.

Anlisis de la Sonrisa.

Examen fsico segmentario.

Anlisis de la Sonrisa.

Examen fsico segmentario.

Clase Esqueletal de Angle.

Derecha: Molar Ausente por

ausencia de diente 4.6 Canina
Clase I

Izquierda: Molar clase

III Canina Clase I

Examen fsico segmentario.

Examen fsico segmentario.

Ojos: Funcin visual normal, globo ocular normal, Isocoria, motilidad ocular
conservada, prpados normales, conjuntiva palpebral o tarsal normal,
conjuntiva bulbar normal y humedad normal.

Nariz: Recta, Permeabilidad conservada, Olfacin normal.

Labios: Lnea Intercomisural en reposo normal, Labio Superior y Filtrum

Normal, Labio Inferior normal, de Grosor medianos, Tonicidad normal, Arco
de Cupido acentuado, Hidratacin Mucosa Labial normal, Sin
Malformaciones ni Lesiones.

Examen fsico segmentario.

Tejidos
blandos
Superior

bucales.

Maxilar

Encas
eritematosas
generalizado,
lengua normal sin lesiones. Vestbulos
libres, frenillos presentes y de
implantacin normal. Paladar normal.

Examen fsico segmentario.

Tejidos blandos bucales. Maxilar

Inferior.

Encas eritematosas generalizado.

Vestbulos libres, frenillo lingual
funcional
y
de implantacin
normal. Piso de boca depresible.

Saliva de cantidad normal y de

tipo mixta.

Examen fsico segmentario.

Denticin Permanente incompleta, Arcada Superior e inferior

Desdentado Parcial, Ausencia clnica de diente 2.2, 4.6 y de molar
superior izquierdo. Dientes de Forma Normal, Sin persistencia
temporales.

Examen funcional.

Lateralidad Derecha: 12
mm, No funcional, dientes
2.1 con 3.3

Lateralidad Izquierda: 11 mm,

No funcional, dientes 1.1 con 4.3

Examen funcional.

MIC: Mordida Invertida

Anterior y Cruzada Unilateral
izquierda.

Protrusiva: 8 mm y la
realiza con grupos
posteriores

Examen funcional.

Protrusiva: 8 mm y la
realiza con grupos
posteriores

Cariograma.
El Cariograma indica
un riesgo de caries
Muy alto. Se
requieren medidas
urgentes.
Est indicado el
control de placa
bacteriana. Adems
presenta una dieta
rica en HdeC
fermentables, por lo
que se necesita
mayor Disciplina
Diettica
Se recomienda un
plan de uso de
fluoruros, adicional a
la pasta dental.

Examen dentario.
Dient
e

Examen Clnico

1.7

Caries Cavitada Activa Oclusal, Surco Profundo Vestibular.

1.6

Obturacin Amalgama Oclusal Alfa en adaptacin, Surco

Profundo Palatino.

1.5

Sellante Oclusal de resina

1.4

Caries No Cavitada Ocluso Distal (falta confirmacin

radiogrfica)

1.2

Sellante Palatino de resina

1.1
Dient
e

Atricin
Exameninscisal
Clnicocon prdida de borde incisal regular.

2.1

Atricin inscisal con prdida de borde incisal regular.

2.3

Semierupcionada

2.4

Caries Cavitada Activa Ocluso-Palatino

2.5

Sellante de Resina Oclusal

2.7

Caries Cavitada Activa Oclusal

Examen dentario.
Dien
te

Examen Clnico

4.7

Caries Cavitada Activa Oclusal

4.6

Ausente

4.4

Hipomineralizacin cervico-vestibular

Dien
te

Examen Clnico

3.3 3.4
3.5

Hipomineralizacin cervico-vestibular

3.6

Sellante Oclusal de resina.

Exmenes Complementarios.
Modelos.

Anlisis de Modelos por Separado. Maxilar Superior.

Exmenes Complementarios.
Modelos.

Anlisis de Modelos por Separado. Maxilar Inferior.

Exmenes Complementarios.
Radiografas

Exmenes Complementarios.
Radiografas.

diagnstico.
General

Paciente gnero femenino, 12 aos 9 meses, cooperadora,

sin riesgo social, sin riesgo biolgico general, denticin
permanente incompleta por ausencia de dientes 2.2 y 4.6,
Gingivitis moderada generalizada asociada a placa
bacteriana, en riesgo cariognico y en actividad de caries.
Neutrooclusin canina derecha e izquierda, mesiooclusin
molar izquierda y ausente derecha, mordida cruzada
unilateral
izquierda
protrusin
mandibular
por
acomodacin, perfil anterior retroinclinado y rotacin
posterior mandibular, lneas medias dentarias coincidentes.
Artrocinemtica conservada. Policaries y poliobturaciones.
Presencia de mal hbito de interposicin de objetos.

Estrategia para plan de

tratamiento.

Objetivos
del al
Tratamiento.
Educar
paciente

y guiar hacia un mejor cuidado de

su salud oral, enseando tcnicas correctas de
higiene oral y dando una correcta consejera
diettica.
Devolver funcin masticatoria a travs de la
rehabilitacin, la cual es la principal causa de
consulta del paciente, esto se lograr por medio de
Operatoria.
Derivacin oportuna a Ortodoncia DentoMaxiloFacial
para estudio y posibilidad de tratamiento de
Anomala DentoMaxilar presente.

Plan de tratamiento.
Control del Medio Bucal

Motivacin del paciente

Instruccin de higiene oral: Tcnica de Roll e Indicacin cepillo dental suave.
Indicacin de uso de seda Dental, prescripcin de pasta dental fluorada de 1250 ppm
Fluoracin tpica: Duraphat 22.600 ppm.
Flor Terapia para Hipomineralizaciones.
Sellantes de Resina en Surcos Profundos.

Tratamiento Periodontal Convencional No Quirrgico

Destartraje Supra y SubGingival por sextante.

Operatoria

Obturacin con Vidrio Ionmero fotopolimerizable Vitremer 3M en diente 1.7

Obturacin Resina Compuesta Ocluso-Distal diente 1.4
Obturacin Resina Compuesta en dientes 1.1 y 2.2 para recuperacin de borde incisal regular.
Tcnica Stepwise en diente 2.4 y 2.7 y control radiogrfico.
Obturacin Resina Compuesta Oclusal de diente 4.7

Pronsticos.
Pronstico Diagnstico.

Malo. Paciente en actividad de caries y riesgo cariognico alto.

Pronstico Protsico.

Bueno. Paciente colaborador y receptivo. Las medidas teraputicas

propuestas satisfacen las necesidades y dan solucin a diagnstico.
Queda a la espera del xito o fracaso del Stepwise.

Entrega

Interconsulta para derivacin a

Ortodoncia DentoMaxilar.

Evolucin Stepwise.

3 Meses

Evolucin Stepwise.

3 Meses