Cotul „cotul este articulaţia membnului superior care permite antebraţului, orientat în cele trei planuri de către umăr, de a purta mai mult sau mai puţin departe extremitatea sa activă — “mina” (Kapandji ) o articulaţie de mobilitate Articulaţia cotului are o sinovială unică, care acoperă cele trei capete osoase formând trei articulaţii: humerocubitală, humeroradială radiocubitală Traumatismele cotului
Pot determina ca tip de leziuni :
Contuzii Plăgi Arsuri Entorse Luxaţii Fracturi Leziuni de nervi şi vase. Sechelele cotului Sechele mai ales de tip mecanic articular, determinînd limitarea, mai mult sau mai puţin gravă a mişcărilor cotului prin : organizare colagenică între planurile de mişcare şi alunecare ; retracţii musculotendocapsulare ; fragment osos intraarticular ; calus vicios ; osteom periarticular. Există posibilitatea, ca depunerile calcice să se producă în grosimea capsulei articulare, blocându-se mişcarea ; artită posttraumatică ; cicatrice retractilă. Deviaţii axiale (cubitus varus şi cubitus valgus)- mai puţin frecvente, retracţii ischemice ale flexorilor, cot balant etc. Muşchii efectori ai mişcărilor cotului pot rămîne deficitari prin : atrofia de imobilizare ; ruptura ţendomusculară ; mioriţele calcare. Paraliziile nervilor periferici ai membrului superior sînt destul de frecvente şi trebuie căutate întotdeauna. Ischemierea structurilor antebraţului, ce duce la retracţie Volkmann sau necroze. Sechelele la distanţă : redoarea umărului, a pumnului, algoneurodistrofia mîinii etc. Recuperarea precoce (din perioada imobilizării) Se va începe nu mai devreme de 8—10 zile, indiferent dacă leziunea traumatică a cotului a necesitat intervenţie ortopedică nesîngerîndă sau chirurgicală, după care cotul a fost imobilizat (aparat gipsat, extensie continuă, atelă gipsată) Obiective : Troficitatea ţesuturilor Menţinerea mobilităţii articulaţiilor neafectate Recuperarea precoce (din perioada imobilizării) Troficitatea ţesuturilor 1. Aplicarea undelor electromagnetice de înaltă frecvenţă pulsate (diapulse), pentru grăbirea consolidării fracturii, a cicatrizării plăgilor, pentru creşterea circulaţiei şi resorbţia hematoamelor, pentru suprimarea contracturilor musculare. Se recomandă în aplicare locală pe cot (în una sau două poziţii ca ,,porţi" de penetrare), următoarea formulă : frecvenţa 600 ; penetraţie 6 ; durata 20' (10 + 10' pentru cele două porţi de penetrare) ; aplicaţii zilnice în primele zile, apoi 2—3 pe săptămînă. aplicaţiei locale i se asociază aplicaţia generală (pe ficat — 10') 2. Masajul miînii şi antebraţului (dacă este neacoperit) şi a umărului, pentru ajutarea circulaţiei de întoarcere, pentru îndepărtarea edemului. Angiomat (sau aparate asemănătoare), care realizează prin manşete pneumatice aceleaşi efecte ca masajul. 3. Poziţionarea membrului superior, evitîndu-se declivitatea prelungită, cu scop circulator, antiedem. Recuperarea precoce (din perioada imobilizării) Menţinerea mobilităţii articulaţiilor neafectate contenţia cotului lasă libere : umărul, pumnul, degetele, care vor fi mobilizate pasiv, pasiv-activ (uneori pentru umăr autopasiv prin scripeţi) şi activ (mai ales pentru mînă). se va putea depista precoce instalarea unei eventuale paralizii secundare, precum şi a oricărei tulburări de irigaţie sanguină, mobilizările ameliorînd ele însele această irigaţie. La umăr, se vor executa abducţie-antepulsii şi rotaţii Pentru a preveni atrofia musculară în aceste situaţii se vor executa contracţii izometrice ale musculaturii umărului. Pacientul le va învăţa la început la umărul opus. Pentru pumn, sînt permise flexia-extensia şi deviaţia laterală (cubitală şi radială). Mina şi respectiv degetele vor fi solicitate cu multă perseverenţă (plastilina, mingi mici, colaci de cauciuc, minere cu resorturi etc, ca şi unele activităţi manuale obişnuite şi bineînţeles posibile.) Imobilizarea cotului se face cît mai aproape de poziţia de funcţiune a acestuia, adică în flexia de 90° (uneori în unghi ceva mai obtuz) şi în semipronaţie. Recuperarea după suspendarea imobilizării Perioada de imobilizare este variabilă în funcţie de tipul lezional poate să dureze de la 10 zile la 50—60 de zile Cu cît această perioadă este mai lungă, cu atît şi problemele pentru recuperare vor fi mai multe şi mai dificil de rezolvat. Obiective: Combaterea durerii Combaterea tulburărilor vasomotorii şi trofice Recîştigarea mobilităţii articulare Creşterea forţei musculare Recuperarea după suspendarea imobilizării Combaterea durerii: Capsula articulară la cot este foarte bogată în fibre senzitive Apărînd mai ales la mişcare, durerea îl face pe pacient să-şi mobilitatea Cotul este o articulaţie care dezvoltă cu cea mai mare uşurinţă redori strînse şi ireductibile. 1. Medicaţia antalgică, antiinflamatorie şi sedativă asociată este aproape întotdeauna necesară. 2. Terapia fizicală cu efecte antalgice: Curenţi de joasă frecvenţă: CDD Curenţi TENS, Trabert Curentul galvanic Curenţi de medie frecvenţă CIF Căldura locală Comprese calde, cataplasme, parafina, parafango, etc Curenţi de înaltă frecvenţă: US Microundele ULS- are şi efect antiinflamator Masajul-netezire: asociat altor procedee pentru efectul său sedativ Recuperarea după suspendarea imobilizării
Combaterea tulburărilor vasomotorii şi trofice
trebuie tratate cît mai precoce: Edemul- prin posturări antideclive, staza veno-limfatică- posturări antideclive încetinirea circulaţiei arteriolocapilare- masaj manual stimulat, eletroterapie excitomotorie hipotrofia tegumentelor- hidrotermoterapie, masaj manula, electroterapie, etc. Recuperarea după suspendarea imobilizării Recîştigarea mobilităţii articulare Este obiectivul de bază al recuperării Amplitudinea flexie-extensie de 80—120° este socotită ca perfect funcţională, Pronaţia poate fi compensată uşor prin abducţia cu rotaţie internă a umărului Supinaţia nu poate fi compensată Remobilizarea cotului, cu avizul ortopedului, poate începe uneori chiar înainte de suspendarea completă a imobilizării cînd pacientului i s-a aplicat un aparat bivalv. redoarea cotului este o prezenţă clinică constantă înainte de a începe reeducarea mobilităţii cotului, trebuie să ne asigurăm că : — nu există obstacol osos (fragment intraarticular, osteoame, calus vicios sau exuberant) ; — integritatea anatomică a musculaturii este conservată. Recuperarea după suspendarea imobilizării Recîştigarea mobilităţii articulare Singurele mişcări pasive permise sînt cele autopasive cu ajutorul scripeţilor Mişcările active rămîn baza kinetoterapiei în afectarea cotului. înainte de ia se trece la mişcările active analitice (pe grupe de mişcări), este recomandabil să se execute o reeducare globală a gesticii cotului (I. Barrault,;M. Gregoire). Exerciţiu de lansare Mişcarea ,,de lovire". Exerciţiul de „caţărare". Pentru creşterea mobilităţii se execută exerciţiile analitice în apă sau pe uscat. Exerciţiile libere zise “gimnasticale” Exerciţii de extensie-flexie Exerciţii de pronosupinaţie Exerciţii de facilitare neuromusculară proprioceptivă Terapia ocupaţională Recuperarea după suspendarea imobilizării procedee fizicale: - cu rolul să crească elasticitatea tisulară, să amelioreze alunecarea planurilor de clivaj, să reducă contracturile şi retracturile. Hidrokinetoterapia Căldura locală este cea mai utilizată, sau din contră, gheaţa (mai ales masajul cu gheaţă). Ultrasunetul — de obicei cu wattaj în jur de 1—1,5 w/cm2 (la aceste doze se evită proeminenţele osoase). Masajul pe inserţia tendoanelor , tehnica Cyriax , . !Incorect făcut, generează calcificări periarticulare! Masajul braţului şi antebraţului rămîne foarte util. Curenţii de medie frecvenţă, sub formă interferenţială sau nu, utilizîndu-se formele excitomotorii. Recuperarea după suspendarea imobilizării Creşterea forţei musculare Raportul flexori- extensori = 14/9,3 Raportul pronatori- supinatori = 1,6/1,7 Recîştigarea forţei flexorilor cotului (bicepsul brahial, brahialul anterior, lungul supinator) este mai importantă decît a extensorilor (tricepsul brahial), deoarece gravitaţia poate coborî antebraţul, dar se opune flexiei. Pentru facilitarea tonifierii musculare, de cîte ori este posibil vor fi preferate anumite posturi optimale : pentru flexori : umăr în poziţie de repaus, cot la 90° ; se flectează cotul (cu rezistenţă) concomitent cu antepulsia braţului ; pentru extensori : umărul în antepulsie de 90°, cotul flectat la 30°; se extinde cotul (cu rezistenţă) concomitent cu retropulsia braţului ; pentru pronosupinaţie : braţul lipit de corp, cotul în flexie de 90°; se execută pronaţia (cu rezistenţă) concomitent cu o abducţie a braţului ; se execută supinaţia (cu rezistenţă) asociindu-se cu o adducţie a braţului. Leziunile ţesuturilor moi (de acoperire) Contuziile nu lasă, în general, sechele şi se vindecă fără tratamente speciale. Sînt utile pentru a grăbi vindecarea : comprese cu gheaţă ; curenţi diadinamici ; ultrascurte ;etc. Este posibil însă să se producă lezarea unui nerv periferic!!! Plăgile lasă sechele în cazul în care sînt penetrante, putînd să dezvolte artrite septice, de multe ori cu evoluţie locală severă, care compromit funcţionalitatea articulară. Plăgile tăiate pot interesa tendoanele sau vasele şi nervii. Arsurile, ca şi plăgile- după vindecarea clinică, probleme legate de funcţionalitatea cotului. În cazul cicatricelor retractile în zona plicii cotului este compromisă extensia. Cicatricea tegumentelor ce acoperă olecranul şi zona supra- şi subiacentă poate determina o dificultate a flexiei, dar care, de obicei, nu este invalidantă. Entorsele Rar diagnosticate ca atare, entorsele sînt destul de frecvente, mai ales în patologia copilului şi adultului tînăr Entorsele de gradele I şi II necesită doar un tratament conservator local : evitarea efortului fizic (uneori este necesară o imobilizare în atelă cu eşarfă) ; comprese cu gheaţă sau masaj cu gheaţă. (uneori, fiind mai comod, se utilizează aplicaţia de kelen) medicaţia antiinflamatorie şi antalgică generală şi locală (infiltraţii cu hidrocortizon şi xilină, ca şi unguente revulsive şi antiinflamatorii) ; diadinamici ; ultrasunet (wattaj mic) ; diapulse (două şedinţe pe zi, 3—4 zile) ; ionizări cu calciu sau novocaină ; masaj (netezire, geluire). Mai apoi, reluarea mişcărilor cu rezistenţă, pentru tonifierea musculaturii. Entorsele de gradele III şi IV necesită imobilizare gipsată 2—4 săptămîni, după care se adaugă kinetoterapie pentru îndepărtarea redorii instalate în urma imobilizării. Uneori, este necesară intervenţia chirurgicală pentru sutura capsuloligamentară, care asigură o mai bună stabilitate articulară ulterioară. Luxaţiile frecvente — mai ales la adult se descriu : luxaţii propriu-zise ale cotului (deplasarea antebraţului, a ambelor oase în raport cu humerusul) ; luxaţii ale radiusului sau cubitalului izolate faţă de humerus sau luxaţii divergente între ele ale capetelor proximale ale celor două oase ale antebraţului. 2—3 săptămîni de imobilizare în atelă, cu cotul la 90°, Pentru grăbirea procesului de vindecare locală, se indică, la 2—3 zile interval, a cîte unei şedinţe de diapulse, cu frecvenţă de 500, penetraţie 6, durată 10'. Redoarea articulară care determină o limitare importantă a amplitudinii, mai ales în extensie (mult mai rar în flexie) şi deseori a pronosupinaţiei. Tratament fizical conform schemei generale! Fracturile frecvente atît la copil, cît şi la adult Pentru recuperaţionist, are importanţă numai dacă fractura a interesat sau nu articulaţia, căci atitudinea lui este în funcţie în primul rînd de aceasta: Reacţia inflamatorie articulară dictează continuu atitudinea recuperatorului Principiul „articulaţia inflamată trebuie menajată" este probabil cel mai valabil în cazul cotului. Se utilizează toate mijloacele antiinfiamatorii la îndemînă : medicaţie ; comprese cu gheaţă şi substanţe resorbtive (sulfat de Mg) ; ionizări cu calciu, diadinamici, curenţi de medie frecvenţă, ultrasunet, diapulse ; masajul va evita cotul, dar este indicat pe regiunile mîinii, antebraţului, braţului şi umărului.