La tctica del cambio

El arte de la estratagema

Caso Begoa
Anamnesis: Mujer de 46 aos remitida por AP por ansiedad tras ser
valorada en HUFA por sndrome ansioso.depresivo reactiv, por PIC solicitado
por Endocrinologa
AP quirrgicos: Obesidad mrbida tratada con bypass gstrico laparoscpico
en noviembre de 2002 (pesaba 118 kgs). Tras ciruga precis dilatacin del
estmago (2003). Ciruga plstica en abdomen y muslos en 2004. Ciruga
plstica abdominal en 2007. Hiperparatiroidismo, anemia ferropnica,
hipercolesterolemia, HTA, hiperandrogenismo ovrico
AP psiquitricos: Seguimiento en el CSM en 2005 y en 2913 por
sintomatologa ansioso.depresiva, en relacin con pbms de pareja
EA: Empeoramiento anmico por conflictiva familiar, pareja consumo de
alcohol y endeudado. Malestar, ansiedad por comer, baja autoestima en
relacin con incremento de peso. Atracones con purgas ocasionales: vmitos
espordicos autoprovocados y conductas compensatorias (ayuno)
Aislamiento social y autodepreciacin en relacin con aspecto fsico. Ha
engordado 12 kgs en 3 aos.. Apata, falta de iniciativa

 Derivada a Psicologa en agosto de 2008

MC: Problema de alimentacin que achaca a falta de
autoestima. Se castiga porque est engordando y no es
capaz de controlar. Cuando se encuentra con el nimo bajo
come sin control, a deshora, lo primero que encuentra, y se
induce el vmito, en un contexto en que se encuentra sola y
triste. No se acepta, rechazo de su aspecto fsico. No sale
Intenta controlarse, tira todo lo que hay en casa, esto le
dura una semana .
Intervencin: se analiza la pauta de alimentacin, y se lleva
a la paciente a entender que entra en conflicto entre la
voluntad y el instinto, renunciando al placer de comer.
Cuando se abstiene y se controla, est construyendo su
prximo atracn. De donde tiene que temer no al
descontrol, sino al control excesivo.
Le proponemos trabajar sobre una relacin diferente con la
comida, y como objetivo disfrutar con la comida sin
engordar

 Se propone dieta paradjica: si se controla el placer con

prohibiciones esto se vuelve ms deseable. Solo se puede
renunciar a algo si uno es capaz de concedrselo. Y se
explica: programacin matutina de las comidas imaginando
los alimentos que ms agradan y el ambiente ms placentero
para comer. Solo tres comidas al da.
La paciente me expone que tiene que seguir una dieta.
Insistimos en la necesidad de seleccionar lo que ms le
guste, y una pequa transgresin diaria, manteniendo tres
comidas al da.
Tambin le indicamos necesidad de algn tipo de ejercicio
fsico, a lo que se muestra muy resistente, no quiere que la
vean, y solo va de casa al trabajo
En la siguiente sesin la paciente ha seguido las
instrucciones. Programa la posible transgresin que tiene que
ver sobre todo con imprevistos en el trabajo, y programa las
comidas de los domingos. No ha tenido ningn atracn

 En la siguiente sesin presenta mucho mejor aspecto,

ms arreglada, y parece contenta. No ha perdido peso
pero ha perdido volumen. Sigue sin hacer ejercicio,
pero dice estar mucho ms tranquila, y sin atracones.
Insisto en la necesidad de sentir bienestar
independientemente de las comidas.
Siguiente sesin ha perdido 3 kgs. Mejora anmica
apreciable
Siguiente sesin ha perdido en total 6 kgs. Mucho ms
asertiva.
Siguiente sesin no ha perdido pero se ha apuntado
espontneamente a un gimnasio con spa y piscina

Caso Pedro
Varn de 39 aos:
MC: Tristeza, cambios de humor, irascible, ansioso,
temblor de manos. Le da vueltas a las cosas. Soledad,
vive solo. Es perfeccionista, exigente, autocrtico
Dificultad en relacionarse con la gente. Tuvo pareja,
vive solo, pero su dificultad en relacionarse le limita, se
agobia porque no sabe cmo romper ese crculo.
Trabaja, aunque su empresa va a sufrir un ERE. En el
trabajo se relaciona bien con los compaeros. Porque
controla bien las situaciones, les conoce.
Dificultad cuando tiene que establecer situaciones
nuevas. Miedo a ser juzgado de forma negativa, al
rechazo. Pero es consciente de que es una percepcin
suya.

 SI:
Evita situaciones sociales. Pero se ha
apuntado a una academia para estudiar
alemn, aunque no se atreve a participar
en clase
Se refugiaba en su pareja, desde que han
roto se ha aislado
Controla: hizo un curso de tcnicas de
entrevista y esa situacin no le estresa
(las entrevistas de trabajo), porque
hicieron role-playing

 Sesin 1:
Como s: Si no tuviera estos problemas saldra, tendr
muchsimos amigos, hablara en ingls, se atrevera a
tener ms actividades en el gimnasio
Reestructuracin. Imagina que una persona entra en
un local con la cabeza baja, sin mirar a la cara a la
gente y con cara de pocos amigos. T crees que la
gente se acercar, o se apartar pensando que es una
persona que no quiere tener contacto con los dems?
Prescripcin (a poner en prctica segn salga del
despacho): tiene que saludar mirando a la cara y
sonriendo y anotar las reacciones de la gente
Buscar el no de la gente: preguntar cosas sabiendo
que le van a contestar que no. Apuntar reacciones de
rechazo

 Sesin 2
Ha hecho los ejercicios. Cuando saluda le
devuelven el saludo amablemente
Cuando le han dicho no no ha
experimentado malestar. Incluso le han
intentado ayudar a encontrar lo que
aparentemente buscaba
Le pido para la prxima sesin que siga
con su cambio de actitud y traiga lista de
actividades
Tambin peor fantasa cuando piense en
ellas

 Sesin 3
Mucho ms tranquilo. Se ha apuntado a varias
actividades: ingls, auriculares.
Se nota mejor de concentracin en clase
aunque no se atreve a participar.
Le pido que lo intente al menos una vez y
punte la ansiedad que le produce
Sesin 4
Lo ha hecho y se ha notado bien, ha
incrementado ligeramente las preguntas. Se ha
atrevido a quedarse despus de clase con los
compaeros
En el gimnasio se ha quitado los auriculares

Sesin 5
Ha retomado vida social con amigos
Participa en clase
Pero.es muy obsesivo, tiene que tener controlados los
horarios y eso le dificulta su vida social. Se siente como
dentro de una crcel
Le pido pequea transgresin: todos los das tiene que
cambiar algo de sitio, de hora
Sesin6:
Lo ha hecho, y le cuesta, pero empieza a hacer cambios : le
dice no a su madre
Sesin 7
Se ha empezado a saltar horarios. Est muy contento
Mucha actividad social
Empieza a interesarse por una pareja
Sesin 8
Vida social ajetreada. Ha iniciado relacin de pareja

Introduccin al Modelo Estratgico de Giorgio Nardone

Lgica Estratgica
Criterios lgicos aplicativos

Paradoja
ambivalencia
expresada al unsono

Contradiccin
ambivalencia
expresada en sucesin

Creencia
se estructura
como algo que cree

Comunicacin Estratgica
Preguntar antes que afirmar
Pedir confirmacin antes que sentenciar
Evocar antes que explicar
Actuar antes que pensar

Introduccin al Modelo Estratgico de Giorgio Nardone

Los tres niveles de actuacin:

Estrategia
Comunicacin
Relacin

La tctica del cambio, aproximacin a la terapia breve estratgica

Resistencia al cambio teraputico

Tarea principal de la terapia: influir sobre el paciente para que
afronte de un modo distinto su problema.
El cmo influir depende de la resistencia al cambio:

1.

Aparentemente Colaborador

2.

Quiere colaborar pero No Puede

3.

Opositor

4.

No Capaz de colaborar ni de oponerse

Las estratagemas
Vencer con el mnimo esfuerzo
Frmulas aplicables a distintas situaciones
especialmente seleccionadas para
desbloquear los SPRs patolgicos
No son recetas
Encajan en las caractersticas de los distintos
SPRs
Se han seleccionado 13 de una infinita
variedad existente en la literatura
Cada una de ellas responde a una lgica
especfica que hay que conocer para construir
prescripciones: paradjica, contradiccin, y
creencia

Lgica de la paradoja
Mentir diciendo la verdad
Cmo empeorar: Se dirige la atencin en
direccin opuesta a la deseada// O novela del
trauma: no se puede anular el suceso traumtico
pero se trata de atravesar el dolor para que no
interfiera en el presente

Apagar el fuego aadiendo lea: se aumenta

voluntariamente una reaccin temida que se cree
espontnea Peor fantasa

Lgica de la contradiccin
Reestructuracin del miedo a la ayuda: Cuanta ms
ayuda pides ms inseguro te sientes, primero te alivia,
pero luego te sientes ms incapaz

Partir despus para llegar antes: Hacer preguntas antes

que afirmaciones de modo que el interlocutor es quien
cree llegar por s mismo a la conclusin// Frenar al
paciente para que no avance rpido

Enturbiar las aguas para que floten los peces: Introducir

una duda que crea confusin: Para pacientes muy
racionales, produce desconcierto y falta de control. O
pequeo descontrol que hace perder el control

Circular contra lineal, lineal contra circular:

Descalificacin de alguna posicin del paciente (vctima) //
Cartas de la rabia

Matar a la serpiente con su propio veneno: Se captura la

energa del trastorno y se reorienta para destruirlo

Lgica de la creencia
Surcar el mar sin que el cielo lo sepa: Se utiliza cuando
el miedo centra toda la atencin: se desplaza la
preocupacin y por tanto la atencin en otra direccin, y
se desbloquea el miedo: Diario de a bordo..O miedo a
volar, etc

Hacer subir al enemigo al desvn y quitarle la escalera :

Prescripcin de rituales: se lleva a la persona a construir
una realidad distinta. En la nueva realidad el ritual ya no
es espontneo, sino impuesto y voluntario, luego puede
ser rechazado voluntariamente

Crear de la nada: Construccin de una realidad funcional:

actuando de forma diferente la persona consigue
reacciones diferentes. EJ.: escala, escalador, como s

Vencer sin combatir

SPR del fbico

Trastorno basado en el miedo patolgico:
miedo a morir de miedo
Tentativas de solucin disfuncional:
Evitacin
Demanda de proteccin
Control que hace perder el control
Hablar del problema

Todo ello aumenta su sensacin de inseguridad

y le hace percibir cada vez ms peligros y
ms irremontables

Maniobras teraputicas:

1.-Diario de abordo
2.-Peor fantasa
Cuando nos enfrentamos al miedo ste se
convierte en coraje. Cuando evitamos el miedo,
ste se convierte en pnico
3.-Afrontamiento de evitaciones
4.- Vencer sin combatir
5.- Crear de la nada

Sistema Perceptivo-Reactivo Obsesivo

Miedo a perder el control y enloquecer

Tenerlo todo bajo control, que lo conduce a perder el
control
Planificacin de acontecimientos futuros para controlarlos
Someter todo a un razonamiento lgico perfecto
Soluciones Intentadas:
Controlar
Hiperracionalizar
Evitar pensar

Maniobras teraputicas:

Pequeo descontrol que haga

mantener el control
El obsesivo debe someterse a
pequeos cambios graduales que
le permitan cambiar de forma
exponencial introduciendo una
cua en la rigidez de su SPR

Maniobras teraputicas:

Pequeo descontrol que haga

mantener el control
El obsesivo debe someterse a
pequeos cambios graduales que
le permitan cambiar de forma
exponencial introduciendo una
cua en la rigidez de su SPR

SPR del compulsivo

Percepcin de la realidad basada en una fobia (miedo)
Rituales
miedo

propiciatorios, preventivos o reparatorios para reducir el

Soluciones disfuncionales:
Evitacin
Demanda de proteccin y ayuda
Puesta en marcha de actos y pensamientos ritualizados como forma de
control

Con ello no mitigan el miedo sino que lo agravan

Se refuerzan las creencias irracionales

Maniobras teraputicas:

Prescripcin del sntoma con ilusin

de alternativas
Se trata de seguir la lgica del paciente que es
una lgica irracional segn la cual el control
funciona
De ah que eludimos la resistencia al cambio
que es muy fuerte en estos casos
Y se le pide que realice mejor el ritual

SPR del paranoico

El paranoico tiene la certeza de que le ocurrir algo malo

Se defiende de un enemigo imaginario
La sensacin prevalente es la rabia
Su mecanismo predominante es la defensa:
De s mismo (mala suerte, todo lo que emprendo lo
estropeo)
De los dems (todos van a por m)
Del mundo (la mala suerte me persigue)
Soluciones Intentadas:
Evitacin/aislamiento
Defensa (pasivo / agresivo)
Control de los dems
Bsqueda confirmacin certeza

Maniobras teraputicas:

Cambio gradual
Cartas de la rabia
Esplendor de los desastres
Tcnica del plpito
Conjura del silencio

SPR de la duda patolgica

Postergacin de las decisiones por el espejismo
del razonamiento perfecto
Bsqueda de la respuesta perfecta
Demanda de ayuda

Maniobras teraputicas
Para el inseguro

Cmo empeorar (Si quiere enderezar algo

aprende a retorcerlo . L. paradjica)
Peor fantasa (Apagar el fuego aadiendo
lea, L. paradjica)
Reestructuracin del miedo a la ayuda (L.
de la contradiccin)
Tcnica de la escala (como s)
Tcnica del escalador (como s)
Para la duda patolgica: Miedo a secuencia P-R

Sistema Perceptivo-Reactivo Depresin

El depresivo renuncia, se rinde
Delega en los dems la responsabilidad de
sentirse bien, con el peligro de chantaje emocional
Contar sus penas o silencio
Soluciones Intentadas:
Renuncia
Hacerse la vctima
Delegar

Maniobras teraputicas:
Maniobras teraputicas:

Tcnica del plpito

Conjura del silencio
Esplendor de los desastres

Psicotrampas del impotente y de la

anorgsmica
Control que hace perder el control: Producir
voluntariamente algo espontneo
Evitacin

Maniobras teraputicas
Peor fantasa: imaginar todas las situaciones de
fracaso imaginable
Estatua de hielo
Reiniciar el aprendizaje sexual fase por fase

Psicotrampas de la bulimia
Control obsesivo de la alimentacin que hace
perder el control (Reprimir el placer conduce a
incrementar el deseo)
Sobrevaloracin esttica de los dems, e
infravalorizacin de uno mismo

Maniobras teraputicas
Dieta paradjica

Psicotrampas de la anorexia
Control obsesivo de la alimentacin que se
transforma en compulsin a la abstinencia
Sobrevaloracin del aspecto esttico

Maniobras teraputicas
Pequeas transgresiones
Analoga de la armadura

Psicotrampas del vomiting

Compulsin basada en el placer de comer para
despues vomitar: control que conduce al
descontrol

Maniobras teraputicas
Tcnica del intervalo. Transforma el placer
en algo aversivo

Psicotrampas del binge-eating

Alternancia entre control y prdida de control

Maniobras teraputicas
Reestructuracin del miedo a la abstinencia no
al atracn
Pequeas transgresiones
Dieta paradjica