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LUCHA CONTRA EL DENGUE 2015

INTRODUCCIN
Con la presencia de casos de Dengue Hemorrgico en la epidemia que inici a finales de 1989, se
hace un corte histrico de esta patologa en Venezuela. La notificacin en la epidemia del 2001,
supero los 85.000 casos con 15 defunciones. En el ao 2010 con 100.000 casos y 123
defunciones Por otro lado, los indicadores de presencia del vector Aedes aegypti son elevados en
los centros urbanos y se ha detectado la circulacin de los 4 serotipos del virus (Den 1, 2, 3, y 4)
que producen la enfermedad.

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En el marco de ese panorama, es necesario el reconocimiento temprano de la


enfermedad dentro de toda la evolucin clnica en que se presenta el Dengue, dando
importancia al primer sntoma que es la Fiebre y el seguimiento diario desde el punto
de vista clnico y de laboratorio de rutina (hematologa) para detectar signos de alarma
o cambios importantes hematolgicos que preceden el sangramiento o el choque.

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A raz de todos los esfuerzos realizados para la prevencin, control y promocin, el


Dengue sigue presente en el pas. Es por esto que surge la iniciativa de construir,
reproducir y distribuir, un manual de bolsillo que lleva por nombre: Protocolo de
Atencin a Pacientes con Dengue; el cual proporcionar una respuesta adecuada y
oportuna a los pacientes que presenten esta enfermedad y que acudan a nuestros
establecimientos de Salud.

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DEFINICIONES DE CASOS
Dengue sin signos de alarma
(Grupo A)

Dengue con Signos de alarma


(Grupo B)

Dengue Grave
(Grupo C)

Paciente con enfermedad febril


aguda con duracin mxima de 7
das, de origen no aparente y con
dos o ms de las siguientes
manifestaciones: Nuseas, Vmitos,
cefalea,
dolor
retro-orbitario,
mialgias,
artralgias,
erupcin
cutnea,
manifestaciones
hemorrgicas y leucopenia, y que
resida o haya estado en los ltimos
15 das en zonas con circulacin del
virus de dengue.

Paciente que cumple con la anterior


definicin y adems presente, por lo
menos, uno de los signos de alarma:
dolor abdominal intenso y continuo,
vmitos
persistentes,
diarrea,
somnolencia
y/o
irritabilidad,
hipotensin postural, hepatomegalia
dolorosa, disminucin de la diuresis,
cada de la temperatura, hemorragia
en mucosas, leucopenia (<4000),
trompocitopenia (<100.000xMM3).

Paciente que cumple las anteriores


definiciones y adems presenta uno
o ms de los siguientes hallazgos
(choque hipovolmico por fuga de
plasma, distress respiratorio por
acumulacin de lquidos, sangrado
grave, afectacin de rganos.

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CURSO DE LA ENFERMEDAD

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FASES DEL DENGUE


FASES

MANIFESTACIONES

Fase Febril

Sndrome febril, asociado a manifestaciones


digestivas (nauseas y vmitos), cutneas
(exantema), mialgias, artralgias.

Fase Crtica

Fase de Convalecencia

COMPLICACIONES
Deshidratacin.

Choque a causa de la extravasacin de plasma;


hemorragia importante; deterioro de rganos.

Shock hipovolmico, sangramiento,


disfuncin orgnica (hgado, corazn,
rin, SNC, etc.) , trastornos
hidroelectrolticos.

Recuperacin, estabilizacin, hemodinmica,


astenia, adinamia.

Hipervolemia (reabsorcin de lquido,


iatrogenia), sobreinfeccin bacteriana.

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CLASIFICACIN DEL DENGUE

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FORMAS CLNICAS DE LA ENFERMEDAD


Dengue sin Signos de Alarma

Dengue con Signos de Alarma

La descripcin coincide con lo sealado en la fase febril del dengue

Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la

(acpite 1.2.1). Este cuadro clnico puede ser muy florido y tpico

mejora y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clnico y

en los adultos, que puede presentar muchos de estos sntomas o

manifestar signos de alarma . Los signos de alarma son el resultado de un

todos ellos durante varios das (no ms de una semana,

incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crtica.

generalmente), para pasar a una convalecencia que puede durar

Dolor Abdominal intenso y continuo.

varias semanas. En los nios, puede haber pocos sntomas y la

Extravasacin de plasma.

enfermedad puede manifestarse como un sndrome febril

Engrosamiento sbito de la pared vesicular.

inespecfico. La presencia de otros casos confirmados en el medio

Acumulacin de lquidos por derrame pleural, ascitis o derrame

al cual pertenece el nio febril, es determinante para sospechar el

pericrdicos.

diagnstico clnico de dengue.

Sangrado de mucosas.
Letargia o Irritabilidad.
Aumento del hematocrito con simultnea disminucin progresiva de
las plaquetas, al menos, en dos mediciones, durante el seguimiento del
paciente.

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FORMAS CLNICAS DE LA ENFERMEDAD


Dengue Grave
Evidencia de extravasacin
masiva de plasma

Descripcin
Derrame pleural o ascitis (masiva).
Compromiso circulatorio o choque: taquicardia, extremidades fras y
hmedas, llenado capilar mayor de tres segundos, pulso dbil o
indetectable, reduccin de la presin de pulso o, en el choque tardo,
presin arterial no registrable.

Sangrado Significativo

En mucosas: digestiva superior o inferior, metrorragia, entre otras que


lleven a choque hipovolmico.

Nivel alterado de conciencia

Letargo, agitacin, coma, convulsiones, que lleven a una alteracin de la


conciencia con Glasgow < 15.

Deterioro severo de rganos

Insuficiencia heptica aguda, insuficiencia renal aguda, encefalopata o


encefalitis, cardiomiopata u otras manifestaciones inusuales.

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ENFOQUE POR PASOS PARA EL MANEJO DEL DENGUE


PASOS

EVALUACIN

PASO I:
Evaluacin General

Historia Clnica: antecedentes, curso clnico de la enfermedad.


Exmen Fsico y Mental: completo.
Paraclnica: Laboratorio general (hemograma y qumica), y especfico del diagnstico de
dengue (Inmunodiagnstico, cultivos, biologa molecular, etc).

PASO II: Clasificacin

PASO III:
Manejo

Diagnstico, Evaluacin de la fase clnica, gravedad de la enfermedad. Clasificacin (Grupo


A, B, C).
Notificacin Epidemiolgica de la Enfermedad
Manejo segn clasificacin:
Grupo A: manejo domiciliario.
Grupo B: manejo en centros de atencin primario u hospitalario.
Grupo C: tratamiento emergencias, Hospitalizacin, UCI.

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TRATAMIENTO A PACIENTES CON DENGUE


GRUPO A
Puede Manejarse en el Hogar
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma Completo
TRATAMIENTO
Reposo relativo en cama, con aislamiento del paciente para evitar la picadura de los mosquitos.
Adecuada Ingesta de lquidos (1 y litro o ms por da).
Paracetamol Acetaminofn: Adultos: 500-1000mg cada 6 hrs (mximo 4g/da). Nios: 10-15 mg/Kg/dosis.
NO USAR ASPIRINA, DIPIRONA NI OTROS AINES.
NO ADMINISTRAR antibiticos, ni corticoides.
Evitar medicamentos por va intramuscular.
Dar informacin verbal y escrita sobre signos de alarma, medidas de prevencin y contraindicaciones.
Control diario.
Buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 hrs posteriores al cese de la fiebre.
Evaluar mejora clnica.
Hemograma diario, si es posible, o cada dos das.

Prueba del torniquete: inflar el manguito del tensimetro en una cifra intermedia entre TA sistlica/TA diastlica durante 5 min., contar el
nmero de petequias: la presencia de petequias se considera prueba positiva

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TRATAMIENTO A PACIENTES CON DENGUE


GRUPO B
Requiere Observacin u Hospitalizacin
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma Completo

PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma Completo, Rx Trax, Coagulograma, Ecosonograma Abdominal,
TGO,TGP.

TRATAMIENTO
Hidratacin va oral de acuerdo a condicin pre-existente.
Si no tolera la Va Oral:
Administre inmediatamente soluciones cristaloides, 23mL/Kg de acuerdo a condicin pre-existente.
Vigilancia clnica especfica segn el tipo de condicin
asociada.
Tratamiento sintomtico igual que para los casos
ambulatorios .
Medidas de proteccin contra los mosquitos.
Dar informacin verbal y escrita sobre signos de alarma,
medidas de prevencin y contraindicaciones a sus familiares.

TRATAMIENTO
Hidratacin va oral de acuerdo a condicin pre-existente.
Si no tolera la Va Oral:
Administre soluciones cristaloides (solucin salina 0,9% o lactato de Ringer) a
10 ml/kg en 1hr.
Vigilancia estricta de los signos vitales.
Evale cada hora si no existe mejora clnica y la diuresis es menor de 1ml/kg
en una hora, repita la carga 1 2 veces ms.
Evale, si hay mejora de signos de alarma y el Hto baja, reduzca a 5-7
ml/kg/1h por 2-4hr. y contine reducindolo progresivamente.
Evale, si hay mejora 2-3 ml/kg/1h por 24-48hr ms e iniciar hidratacin oral.
Si hay empeoramiento de los signos vitales y hay descenso del Hto, manejo el
caso como dengue grave.

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TRATAMIENTO A PACIENTES CON DENGUE


GRUPO C
Requiere hospitalizacin, preferiblemente en UCI
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma Completo
Grupo Sanguneo y Factor Rh, Coagulograma, Radiologa trax, Ecografa abdominal
Otros: segn condicin clnica
TRATAMIENTO
Obtener Hto antes de hidratar al paciente.
Inicie con cristaloides IV, 20 ml/kg en 15 a 30 min. Evaluar.
Si desaparecen los signos de choque, disminuya el volumen de lquidos a 10 ml/kg por 1 hora, por 1-2hrs y repita el hematocrito.
Si la evolucin clnica es satisfactoria, reduzca cristaloides a 5-7 ml/kg por hora x 6 hrs.
Si el paciente contina con signos de choque, repita hasta dos bolos (20mL/Kg por 5-30min). Reevaluar.
Si hay mejora, disminuya cristaloides a 10mL/Kg en 1hr y disminuya progresivamente los volmenes.
Si el paciente no mejora, administre un tercer bolo y Valore la funcin de bomba (miocardiopata, miocarditis), condiciones concomitantes. Uso
de drogas vasoactivas, y corregir acidosis.
Si no mejora iniciar coloides 10-20mL/Kg en 30-60 min. Reevaluar.
Si el Hto disminuye, indica sangramiento, transfundir glbulos rojos.
Tratamiento de las hemorragias severas segn criterio clnico.

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Criterio de Hospitalizacin
Signos y sntomas relacionados con la hipotensin (posible
extravasacin de plasma)

Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos orales


Mareos o hipotensin postural
Hipotensin arterial o extremidades fras
Derrame pleural y ascitis

Sangrados espontneos, independientemente del recuento de plaquetas.

Hemorragia

Renal, heptica, neurolgica o cardaca


Hepatomegalia dolorosa, aun sin shock
Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis

Disfuncin orgnica
Hallazgos de laboratorio y mtodos auxiliares de diagnstico

Condiciones concomitantes

Circunstancias sociales

Cualquiera de los signos de alarma

Elevacin del hematocrito


Derrame pleural, ascitis o engrosamiento sintomtico de la pared de la vescula
biliar
Embarazo
Enfermedades como diabetes, hipertensin, lcera pptica, anemias hemolticas
o de otro tipo, etc.
Neumopatas (asma, EPOC, etc.)
Obesidad o sobrepeso
Menor de un ao o edad avanzada

Vivir solo
Vivir lejos de la unidad de salud
Sin medios adecuados de transporte
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CRITERIOS DE ALTA
CRITERIO
Clnicos

Todas las siguientes condiciones deben estar presentes


Sin fiebre por 48 horas sin antipirticos
Mejora del estado clnico (bienestar general, apetito, estado hemodinmico,
gasto urinario, sin dificultad respiratoria)

De Laboratorio

Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas


Hematocrito estable sin lquidos intravenosos

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DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Diagnstico Diferenciales en Fase Aguda Febril
Infecciosas

Influenza, Sarampin, Fiebre Chikungunya, Fiebre Mayaro, fiebre amarilla, mononucleosis


infecciosa, enfermedad por seroconversin de VIH.

Eruptivas febriles

Rubola, Sarampin, escarlatina, infeccin meningocccica, Fiebre Chikungunya, reacciones


secundarias a medicamentos.

Enfermedades diarreicas
Enfermedades con manifestaciones
neurolgicas

Rotavirus, otras infecciones entricas


Meningoencefalitis, meningitis, coriomeningitis linfoctica, convulsiones febriles

Diagnstico Diferenciales en Fase Crtica


Infecciosas
Condiciones malignas
Embarazadas

Otras condiciones

Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, enfermedad por
seroconversin de VIH, sepsis bacteriana, choque sptico. Fiebre de Guanarito
Leucemia aguda y otras condiciones malignas
3er trimestre del embarazo: Sndrome de HELLP (Hemlisis, enzimas Hepticas elevadas,
trombocitopenia).
Quirrgicas: Abdomen agudo, apendicitis aguda, colecistitis aguda, intestino perforado.
Metablicas: Cetoacidosis diabtica, Acidosis lctica.
Hematolgicas: Leucopenia y trombocitopenia con sangrado o sin l.
Trastornos de las plaquetas.
Inmunolgicas: Lupus eritematoso sistmico

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CONFIRMACIN DIAGNSTICA (TOMA DE MUESTRA)

Virolgico

Serolgico

Aislamiento del Virus en muestra de sangre (5cc) sin

Determinacin de IgM en muestras de sangre, sin

anticoagulante tomadas en las primeras 72 horas de

anticoagulante, obtenida despus del 5to. da de

inicio del cuadro febril.

inicio de la enfermedad.

NOTA: MANTENER LA MUESTRA PARA SU CONSERVACIN Y/O TRANSPORTE EN


FRO O TEMPERATURA DE 4 A 5 C.

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RESPONSABILIDAD

DEL MDICO EN EL MANEJO DEL DENGUE COMO PROBLEMA DE


SALUD PBLICA

Vigilancia Epidemiolgica

Recomendaciones a Pacientes y Familiares

Aplicacin correcta de la Definicin de casos.

No ingerir cido acetilsaliclico en caso de fiebre.

Registro completo del nombre y direccin del paciente para

Usar mosquiteros.

planificar medidas de intervencin inmediata y determinacin de

Eliminar potenciales criaderos de larvas del zancudo:

reas de riesgo.

Tapar bien los recipientes donde se almacena agua para el consumo.

En caso de estar hospitalizado se realiza toma de muestra para

Eliminar del hogar cualquier objeto inservible: botellas, latas y/o cauchos

confirmacin serolgica.

donde se acumule agua.

Notificacin Obligatoria a los niveles correspondientes al cual

Evitar dejar aguas estancadas.

pertenezca el establecimiento informante.

Usar repelentes y mosquiteros.

En caso de muerte son sospecha clnica de Dengue, se debe

Llenar con tierra los floreros, macetas, etc.

solicitar autopsia clnica y notificarlo de inmediato a los entes

Usar insecticidas comunes para eliminar los zancudos en la casa.

responsables.

Los casos identificados en la comunidad deben ser reportados de inmediato


al mdico.

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BIBLIOGRAFA
Ministerio del Poder Popular para la Salud. Direccin General de Epidemiologa. Direccin de

Vigilancia Epidemiolgica, (2012). Gua de Manejo Clnico de Dengue. Caracas. Venezuela.


Ministerio del Poder Popular para la Salud. Direccin General de Epidemiologa. Direccin de

Vigilancia Epidemiolgica, (2012). Gua de Vigilancia Epidemiolgica de Dengue. Caracas.


Venezuela.
Organizacin Mundial de la Salud. (2009). DENGUE: Guas para el Diagnstico, Tratamiento,
Prevencin y Control. La Paz, Bolivia.
Organizacin Mundial de la Salud (2005). Reglamento Sanitario Internacional. Segunda Edicin.
Ginebra, Suiza.

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