Resistensi OAT

Sudjati Adhinugroho
G4A014078

Pendahuluan
tuberculosis penyebab
tuberkulosis kuman bentuk basil dan
memiliki sifat tahan asam, tumbuh
lambat, dan sensitif terhadap sinar ultra
violet.
Terdapat pada ludah atau dahak pasien
tuberkulosis
tuberkulosis dapat ditularkan melalui
udara ketika batuk butir air ludah
pasien berterbangan diudara dan
terhirup oleh orang yang sehat.
Mycobacterium

Resisten

ganda (multidrugs resistant

tuberculosis/TB-MDR ) merupakan
masalah terbesar terhadap
pencegahan dan pemberantasan TB
dunia.
Kasus TB-MDR merupakan kasus yang
sulit ditangani, membutuhkan biaya
yang lebih besar, efek samping obat
yang lebih banyak dengan hasil
pengobatan yang kurang memuaskan.

Tinjauan Pustaka
Diagnosis

tuberkulosis ditegakkan
berdasarkan gejala klinik,
pemeriksaan fisik/jasmani,
pemeriksaan bakteriologik, radiologik
dan pemeriksaan penunjang lainnya
Gambaran klinis
Gejala respiratori
Gejala sistemik
Gejala TB ekstra paru

Pemeriksaan

jasmani

Suara napas bronkial, melemah,

ronki basah, tanda-tanda penarikan
paru, diafragma, dan mediastinum
.Bila terjadi sumbatan sebagian
bronkus (saluran yang menuju ke
paru-paru) akibat penekanan
kelenjar getah bening yang
membesar, akan menimbulkan suara
"mengi", suara nafas melemah yang
disertai sesak.

Pemeriksaan

Bakteriologi

Pengambilan dahak 3X
Dilakukan secara mikroskopik biasa,
fluoresen atau biakan. Biakan adalah
cara yang terbaik.
Pemeriksaan mikroskopik dapat
dengan pewarnaan Ziehl Neelsen
atau Tan Thiam Hok (gabungan
Kinyoun Gabbett), dan biakan
dengan cara sederhana

Pemeriksaan

Radiologis

foto thorax PA
Luas lesi :
Minimal tidak lebih dari sela iga depan, serta tidak dijumpai kaviti
Luas proses lebih luas dari lesi minimal

Gambaran radiologis TB inaktif:

Fibrotik
Kalsifikasi
Schwarte

Gambaran radiologis lesi TB aktif :

Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan
segmen superior lobus bawah
Kaviti terutama lebih dari satu , dikelilingi oleh bayangan berawan atau nodular
Bayangan bercak milier
Efusi pleura

Destroyed lung
Atelektasis
Multicaviti
Fibrosis parenkim paru

Pemeriksaan

khusus

BACTEC (metode radiometric. Mycobacterium

tuberculosis memetabolisme asam lemak yang
kemudian menghasilkan CO2 yang akan
dideteksi growth index-nya)
PCR (pemeriksaan yang mendeteksi
DNA,termasuk DNA M. Tuberculosis)
Serologi

ELISA
Immunochromatographic (ICT)
Mycodot
Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)
IgG TB

Epidemiologi

Menurut WHO pada tahun 2013

sebanyak 9 juta jiwa di dunia terinfeksi
oleh Mycobacterium tubercolosis
Menurut data statistik, setiap tahun
terdapat 1,5 juta jiwa di dunia
meninggal akibat tuberkulosis.
Indonesia merupakan negara urutan ke
4 terbanyak yang terjangkit penyakit
tuberkulosis setelah India, Cina dan
Afrika Selatan .

 >50 juta orang mungkin terinfeksi

kuman tuberkulosis resisten terhadap
OAT khususunya Rifampisin dan
INH(WHO, 2008).
Pada tahun 2014 WHO menyatakan
kasus TB-MDR hanya 48% kasus MDR
yang terdeteksi dapat disembuhkan,
16% meninggal, 24% kasus tidak
diketahui hasilnya dan 12% tidak
dapat disembuhkan walaupun sudah
mendapatkan terapi (WHO, 2014).

 Indonesia menduduki rangking ke 8 dari 27

negara yang mempunyai angka tinggi dan
prioritas thd MDR.
TB-MDR di 27 negara ini menyumbang 85% dari
TB-MDR global.
Di negara-negara yang termasuk dalam daftar ini
minimal diperkirakan terdapat 4000 kasus TBMDR atau sekurangkurangnya10% dari seluruh
kasus baru TB-MDR.
WHO memperkirakan tahun 2008 kasus TB-MDR
di Indonesia sebesar 6.427. Angka tersebut
merujuk pada perkiraan angka TB-MDR sebesar
2% dari kasus TB baru dan 20% dari kasus TB
pengobatan ulang

Faktor

Penyebab resistensi

Faktor mikrobiologik
Faktor klinik
Penyelenggara kesehatan
Obat

Pasien
Faktor Program
Faktor hiv-aids
Faktor kuman

Resistensi OAT
primer penderita
sebelumnya tidak pernah
mendapat pengobatan TB
Resistensi inisial kita tidak tahu
pasti apakah penderitanya sudah
pernah ada riwayat pengobatan
sebelumnya atau tidak
Resistensi sekunder penderita
telah punya riwayat pengobatan
sebelumnya.
Resistensi

Jenis-jenis resistensi

Patogenesis
Mekanisme

Resistensi Terhadap INH

Isoniazid hydrasilasi asam isonikotinik, molekul

larut air mudah untuk masuk ke dalam sel.
Mekanisme kerja INH menghambat sintesis
dinding sel asam mikolik (struktur bahan yang
sangat penting pada dinding sel mykobakterium)
melalui jalur yang tergantung dengan oksigen
seperti rekasi katase peroksidase.
Mekanisme resistensi isoniazid diperkirakan oleh
adanya asam amino yang mengubah gen katalase
peroksidase (katG) atau promotor pada lokus 2
gen yang dikenal sebagai inhA. Mutasi missense
atau delesi katG berkaitan dengan berkurangnya
aktivitas katalase dan peroksidase.

Mekanisme

Resistensi Terhadap Rifampisin

bekerja sebagai bakterisid intraseluler maupun

ekstraseluler. Rifampisin menghambat sintesis
RNA dengan mengikat atau menghambat secara
khusus RNA polymerase yang tergantung DNA.
Rifampisin berperan aktif invitro pada kokus
gram + dan gram (-), mikobakterium,
chlamydia, dan poxvirus. Resistensi rifampisin
krn permeabilitas barier atau adanya mutasi
dari RNA polymerase tergantung DNA.
Resistensi terjadi pada gen beta subunit dari
RNA polymerase akibat terjadinya perubahan
pada tempat ikatan obat tersebut.

Mekanisme

Resistensi Terhadap Pyrazinamide

Pyrazinamid berperan penting sebagai bakterisid jangka

pendek terhadap terapi tuberkulosis. bekerja efektif
terhadap bakteri tuberkulosis pada pH asam (pH 5,0-5,5).
Pada keadaan pH netral, pyrazinamid tidak berefek atau
hanya sedikit berefek.
merupakan bakterisid yang memetabolisme secara lambat
organisme yang berada dalam suasana asam pada fagosit
atau granuloma kaseosa. Piraziamide diubah oleh basil
tuberkel bentuk yang aktif asam pyrazinoat.
Resistensi pyrazinamid berkaitan dengan hilangnya
aktivitas pyrazinamidase sehingga pyrazinamid tidak
banyak yang diubah menjadi asam pyrazinoat.
Kebanyakan kasus resistensi pyrazinamide ini berkaitan
dengan mutasi pada gen pncA, yang menyandikan
pyrazinamidase.

Mekanisme

Resistensi Terhadap Ethambutol

Ethambutol mrp larut air dan aktif hanya pada

mycobakteria.
Bekerja sebagai bakteriostatik pada dosis
standar. Mekanisme utamanya menghambat
enzim arabinosyltransferase yang
memperantarai polymerisasi arabinose menjadi
arabinogalactan yang berada di dalam dinding
sel.
Resistensi ethambutol pd M.tuberculosis paling
sering berkaitan dengan mutasi missense pada
gen embB yang menjadi sandi untuk
arabinosyltransferase.

Mekanisme

Resistensi Terhadap
Streptomysin
Obat ini bekerja dengan
menghambat sintesis protein dengan
menganggu fungsi ribosomal.
telah diidentifikasi oleh karena
adanya mutasi pada satu dari dua
target yaitu pada gen 16S rRNA (rrs)
atau gen yang menyandikan protein
ribosomal S12 (rpsl).
Kedua target diyakini terlibat pada

Pengobatan
Jenis

oat utama (lini 1) yang digunakan adalah:

Rifampisin
INH
Pirazinamid
Streptomisin
Etambutol

Kombinasi

dosis tetap (Fixed Dose Combination)

Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari:

Empat OAT dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150mg, isoniazid 75mg,
pirazinamid 400mg dan etambutol 275mg
Tiga OAT dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150mg, isoniazid 75mg
dan pirazinamid 400mg

Jenis obat tambahan lainnya (lini 2):

Kanamisin
Kuinolon
Obat lain masih dalam penelitian: makrolid, amoksilin + asam klavunat
Derivat rifampisin dan INH

Rifampisin

10mg/kgBB, maksimal 600mg 23x/minggu atau

BB > 60kg : 600mg

BB 40-60kg : 450mg
BB < 40kg : 300mg
Dosis intermiten 600mg/kali

INH

5mg/kgBB, maksimal 300mg, 10mg/kgBB 3x

seminggu, 15mg/kgBB 2x seminggu atau
300mg/hari untuk dewasa. Intermiten : 600mg/kali
Pirazinamid : fase intensif 25mg/kgBB, 35 mg/kgBB
3x seminggu, 50 mg/kgBB 2x seminggu atau:
BB > 60kg : 1500mg
BB 40-60kg : 1000mg
BB <40kg : 750mg

Contd
Etambutol

: fase intensif 20mg/kgBB, fase lanjutan

15mg/kgBB, 30mg/kgBB 3x seminggu, 45mg/kgBB 2x
seminggu atau:

BB > 60kg : 1500mg

BB 40-60kg : 1000mg
BB < 40kg : 750mg
Dosis intermiten 40mg/kgBB/kali

Streptomisin

: 15mg/kgBB atau

BB > 60kg : 1000mg

BB 40-60kg : 750mg
BB < 40kg : sesuai BB
Kombinasi

dosis tetap

Rekomendasi WHO 1999 untuk kombinasi dosis tetap, penderita

hanya minum obat 3-4 tablet sehari selama fase intensif, sedangkan
fase lanjutan dapat menggunakan kombinasi dosis 2 obat
antituberkulosis seperti yang selama ini telah digunakan sesuai
dengan pedoman pengobatan (Konsensus TB, 2014).

Pengobatan MDR
Hingga

saat ini belum ada paduan

pengobatan yang distandarisasi untuk
MDR-TB.
Pengobatan pada dasarnya tailor made,
bergantung dari hasil uji resistensi dengan
menggunakan minimal 2-3 OAT yang
sensitif + obat tambahan lain yang dapat
digunakan yaitu golongan fluorokuinolon
(ofloksasin dan siprofloksasin),
aminoglikosida (amikasin, kanamisin dan
kapreomisin), etionamid, sikloserin,
klofazimin, amoksilin+ as.klavulanat.

Saat

ini paduan yang dianjurkan

OAT yang masih sensitif minimal
2 3 OAT dari obat lini 1
ditambah dengan obat lain (lini 2)
golongan kuinolon, yaitu
Ciprofloksasin dosis 2 x 500 mg
atau ofloksasin 1 x 400 mg.

Contd
Pengobatan

TB MDR sangat sulit dan memerlukan

waktu yang lama yaitu minimal 12 bulan -24 bulan.
Pemberian OAT yang benar dan terawasi secara baik
merupakan salah satu kunci mencegah dan
mengatasi masalah MDR.
Konsep Directly Observed Treatment Short Course
(DOTS) merupakan salah satu upaya penting dalam
menjamin keteraturan berobat penderita dan
menanggulangi masalah tuberkulosis khususnya
resisten ganda.
Prioritas yang dianjurkan bukan pengobatan MDR,
tetapi pencegahan MDR-TB.
Pencegahan resistensi dengan cara pemberian OAT
yang tepat dan pengawasan yang baik.