MORNING REPORT

9 September 2016
Pimpinan MR : dr. Novi Kusuma, Sp.BA
Notulen: dr. Agus Supriadi
Dokter Jaga Malam : dr. Rio Malano Franshuid
Dokter Internship : Koass Jaga : Riko Kuswara, Ibnu Rachman, Made dwi pratiwi, Fina
Herlinda Nur, Venny Hillery

Pasien IGD
: 24
RI 9 (BPJS AD 1, BPJS Mandiri 4,
Umum 4).
RJ 14 (BPJS AD 1 , BPJS Mandiri 2,
Umum 11).
Rujuk 1 (VL + CKR).
Pasien Ruangan: 68 (BPJS AD 12, BPJS Mandiri 44,
Umum 12).

Identitas Pasien

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Nomor RM
Tanggal Masuk RS

: Tn N
: Laki-Laki
: 61 tahun
: Mekar Sari
: 07.00.48
: 8 September 2016

 Keluhan Utama :
Luka pada telapak kaki kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Luka pada telapak kaki kiri (+) memberat dalam 2 hari
SMRS, luka di kaki kiri bertambah besar (+), nyeri di lutut
(+), nyeri pinggang (+), makan dan minum (+) baik, BAK
(+) lancar, tidak nyeri, urin warna kuning, lampias, BAB
(+) normal, mual (-), muntah (-), demam (-), riw minum air
gula (+).

 Riwayat Penyakit Dahulu:

DM (+) sudah 20 tahun,
Riwayat penyakit jantung,
Riwayat sakit maag
Riwayat Penyakit Keluarga:
-

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6
Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi
: 75x/menit, dengan irama teratur
Napas
: 20x/menit, teratur
Suhu
: 36,5C per axila
Kulit
: warna kulit sawo matang, sianosis (-).
Kepala
: bentuk tidak ada kelainan, simetris, nyeri tekan (-)
Mata
: CA (+/+), SI (-/-)
Telinga
: sekret (-)
Hidung
: sekret (-), deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-)
Mulut
: bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1
Leher
: Pembesaran limfonodi (-/-), kaku kuduk (-), deviasi trakea (-),
pembesaran tiroid (-), retraksi otot bantu pernapasan (-), faring hiperemis (-/-)

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung di SIC IV linea parasternal dextra
Batas kiri jantung di SIC V linea axillaris anterior sinistra
Batas pinggang jantung di SIC II linea parasternal
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung SI SII reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : statis, bentuk dada normal, simetris, kelainan kulit (-)
dinamis, gerakan paru simetris, tidak ada gerakan
paru yang tertinggal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi: Suara Napas Pokok : Vesikuler
Suara Napas Tambahan : rhonki (-/-), wheezing (-/-)

 Abdomen
Inspeksi
: Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi
: nyeri tekan (-), CVA (+/+)
Perkusi
: timpani
Ekstremitas: a/r Pedis sinistra
1. Look : edema (-), eritema (-), ukuran 8 cm, ukuran 6 cm,
ukuran 2 cm, skin loss (+)
2. Feel : NVD (+), akral hangat, NT (+), sensibilitas
berkurang
3. Move : ROM terbatas karena nyeri

Status Lokalis
Ekstremitas: a/r Pedis sinistra
1. Look : edema (-), eritema (-), ukuran 8 cm,
ukuran 6 cm, ukuran 2 cm, skin loss (+)
2. Feel : NVD (+), akral hangat, NT (+),
sensibilitas berkurang
3. Move : ROM terbatas karena nyeri

Resume
Pasien laki-laki 61 tahun datang ke RS dengan keluhan Luka
pada telapak kaki kiri (+), luka di kaki kiri bertambah besar
(+), nyeri di lutut (+), nyeri pinggang (+), makan dan minum
(+) baik, BAK (+) lancar, tidak nyeri, urin warna kuning,
lampias, BAB (+) normal, mual (-), muntah (-), demam (-), riw
minum air gula (+).
RPD : DM (+), penyakit jantung (+), maag (+)
Status lokalis :
Ekstremitas: a/r Pedis sinistra
1. Look : edema (-), eritema (-), ukuran 8 cm, ukuran 6
cm, ukuran 2 cm, skin loss (+)
2. Feel : NVD (+), akral hangat, NT (+), sensibilitas
berkurang
3. Move : ROM terbatas karena nyeri

Foto klinis pasien Tn N, 61 tahun

Foto klinis pasien An A, 11 tahun

Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PARAMETER

HASIL

NILAI NORMAL

WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
GDS
Ur
Cr
SGOT
SGPT
Cholesterol total

22,6
2,83
7,6
24,0
200
164
81
2,7
17
14
155

3,5-10,0
3.50-5.50
11,5-16,5
35-55
150-400
100-200
15-45 mg/dl
0,9-1,3 mg/dl
<40 u/l
<41 u/l
<200 mg/dl

Diagnosis
Diabetic foot wagner II + DM tipe II

Tatalaksana IGD
Pemeriksaan fisik + TTV
LAB (DL, GDS, SGOT, SGPT, Ur, Cr, Cholesterol
total)
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone vial 2 x 1 gr
Ranitidine amp 2 x 50 mg
Konsul dr Made Sp B

Follow up, 9 Agustus 2016 pukul 05.00 WIB

S : Nyeri bahu kanan (+), mual (-), muntah (-), demam (-).
O:
TD 100/60 mmhg RR 18x/menit N 70x/menit T 37,5oc
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Pulmo : Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor : S1 S2 regular, m (-), g (-)
Abdomen : Datar, soepel, BU (+) normal, nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas :
Status lokalis :
Regio cruris sinistra:
1. Look : edema (-), eritema (-), VL (+), bone expose (-), deformitas (-), perdarahan (+), Luka
cruris anterior ( uk 6 cm x 4 cm), luka cruris posterior (uk 5 cm x 4 cm), luka kotor (-), skin loss
(+)
2. Feel : NVD (+), akral hangat, NT (+), krepitasi (-), sensibilitas baik
3. Move : ROM terbatas karena nyeri
Verband (+), darah (+), rembesan (+)
. Regio brachii sinistra : contusio
. Regio clavicula sinistra : contusio

A : Open fracture 1/3 distal fibula sinistra

P:
IVFD RL 10 tpm
Inj. Ketorolac 1/2 amp / 8 jam iv
Inj. Ranitidine 1/2 amp / 8 jam iv
Inj. Biocef 500 mg / 12 jam iv
GV / 2 hari

TERIMA KASIH