dr. Inu Wicaksana, Sp.

KJ

Identitas pasien
Nama

Tn. H

Usia

30 thn

Jenis Kelamin

Laki-laki

Alamat

Banjarnegara

Suku

Jawa

Agama

Islam

Pekerjaan

Tidak bekerja

Status Pernikahan

Belum Menikah

Tanggal masuk RS

16 Agustus 2016

Identitas keluarga
Nama

Tn. E

Usia

35 thn

Jenis Kelamin

Laki-laki

Alamat

Banjarnegara

Suku

Jawa

Agama

Islam

Pekerjaan

Montir

Status Pernikahan

Menikah

Hub. Dengan
pasien

Adik

Alasan Pasien Dibawa Ke

Rumah Sakit

ALLOANAMNESIS

Pasien laki-laki datang ke IGD RSJS Magelang diantar

oleh keluarga dengan keluhan berupa pasien sering

bicara pada orang-orang yang lewat. Pasien juga sering
keluyuran dan tertawa sendiri. Pasien juga merusak
rumput tetangga sambil bergumam, tapi pasien tidak
pernah mengganggu secara fisik terhadap orang lain.
Pasien sering menolak jika disuruh mandi atau tidur, dan
justru keluyuran tidak perduli waktu dan tempat.

ALLOANAMNESIS
Awalnya 2 tahun yang lalu pasien pernah
mengalami depresi karena motor kakaknya rusak
tabrakan saat dipakai temannya. Pasien terlalu
takut dengan kakaknya sehinga berubah menjadi
pendiam, sering melamun, sulit makan, minum
dan tidur. Pasien juga jadi tidak bekerja, tetapi
dalam

bulan

ini

pasien

tiba-tiba

berubah

menjadi banyak bicara dan suka keluyuran.

AUTOANAMNESIS
Pasien mengaku tidak gila dan tidak tahu
penyebabnya kenapa ps dibawa ke RSJ.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Psikiatri

Pasien belum pernah mondok

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah melakukan pengobatan

Riwayat penyakit keluarga

Pada keluarga tidak didapatkan ada
riwayat penyakit jiwa.

Riwayat kehidupan pribadi

1. Masa Prenatal and Perinatal

Tidak didapatkan data yang valid

2. Masa Kanak Awal
Tidak didapatkan data yang valid
3. Masa Kanak Pertengahan Akhir

Tidak didapatkan data yang valid

4. Masa Dewasa

Pasien bergaul dan bersosialisasi baik dengan

keluarga dan orang sekitar.

RIWAYAT MASA DEWASA

1. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga

jenjang setara SD
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien menjadi guru olahraga SD sebelum

mengambil pensiun dini. Setelah pensiun, pasien

mulai berjualan teh untuk mendirika pondok
pesantren. Selain berjualan, pasien juga mulai
membuat buku untuk diterbitkan tetapi di tolak
oleh penerbit.

3. Riwayat Keagamaan

Pasien beragama Islam, tidak taat menjalani

shalat 5 waktu.
4. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah

5. Riwayat Militer

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan

militer.

6. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan

pihak hukum.
7. Aktifitas Sosial

Pasien merupakan sosok orang yang

gampang bergaul dan cukup banyak

memiliki teman.

Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal serumah dengan istri, anak

laki-laki, anak perempuannya serta cucu

pasien. Pasien memiliki 2 tempat tidur, 1 di
kamar tidur dan 1 lagi di ruang tamu.
Pasien juga memiliki ruangan kerja sendiri
dirumah yang tidak boleh dimasuki
siapapun dan selalu dikunci oleh pasien.

genogram

Riwayat Psikoseksual
Pasien sejak kecil dididik sebagai laki-laki,

diberikan pakaian anak laki-laki, dan bermain

permainan anak laki-laki.

15 Agustus 2016, pukul 14.30 WIB

STATUS MENTAL
Deskripsi umum

Seorang laki-laki , wajah sesuai umur, rawat diri buruk,

berpakaian, kooperatif, hubungan jiwa dengan pemeriksa sulit.
Kesadaran

Neurologis : compos mentis

Psikologis : baik
Perhatian

sulit ditarik, sulit dicantum perhatiannya

Pembicaraan / Speech

inkoheren

Mood dan Afek

Mood
Afek

: sedih, disforik

: luas
Keserasian : inAppropriate

Pembicaraan dan
presepsi
Pasien berbicara miskin bicara .
Gangguan Presepsi

Ilusi (-), halusinasi (+), depersonalisasi (-).

Pikiran
Bentuk

pikir
: Non realistis
Ide pikir
: Bizzare (-)
Progresi pikir
:
Produktifitas
Flight

of ideas (-)
Asosiasi longgar (-)
Ide yang berlebihan (-)

 Kontinuitas
Blocking

(-)
Remming (-)
Mutism (-)
Cirkumstansial(-)
Tangensial (-)
Loggorhea (-)

Hendaya bahasa : inkoheren

Kesadaran dan Kognisi

Tingkat

kesadaran
Orientasi
Waktu
Tempat
Orang

Daya

: compos mentis

: baik
: baik
: baik

Ingat

Jangka

segera
Jangka pendek
Jangka sedang
Jangka panjang

:
:
:
:

baik
baik
baik
baik

 Konsentrasi

dan Perhatian : sulit di tarik dan

sulit di cantum
Kemampuan membaca dan menulis : baik
Pikiran abstrak : baik
Kemampuan Visuospatial : baik
Intelegensi dan daya informasi : baik
Pengendalian Impuls : baik
Tilikan Diri (Insight) : tilikan 1

Kemampuan

membaca dan menulis : baik

Kemampuan merawat diri sendiri : buruk

Kesadaran
:
Neurologis Compos mentis
Psikologis baik
Tanda-tanda
TD
Nadi
Pernafasan
Suhu

vital
: 96/81 mmHg
: 100 x / menit
: 18 x / menit
: 37 oC

DIAGNOSIS BANDING
F31.2

gangguan bipolar
F25.2 skizoafektif tipe campuran

Diagnosis multiaksial
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: F20.0 skizofrenia paranoid

: tidak ada diagnosa
: tidak ada diagnosa
: masalah psikososial
: GAF 40-31

MANAJEMEN
TATALAKSANA

Rencana penatalaksanaan
Psikofarmakologi :
Rawat inap:
Lodomer inj 1 amp
Diazepam inj 1 amp
HPD 2x5 mg
THP 2x2 mg