ISOINMUNIZACIN

MATERNO-FETAL
Dra. Cleotilde Matos
Pediatra-Perinatloga

Isoinmunizacin materno fetal

Enfermedad hemoltica perinatal
Eritoblastosis fetal
Isoinmunizacin materno fetal
Incompatibilidad sangunea RH
Son las diferentes maneras de llamar a esta
enfermedad que iniciada en la madre
condiciona alto
riesgo de mortalidad para el feto
y el RN.

Definicin

Consecuencia final de una

incompatibilidad a grupo sanguneo factor
RH (+) en el feto y una madre RH (-).

Determinada por la produccin de

anticuerpos maternos que atraviesan la
placenta aglutinando los GR fetales
desencadenando hemolisis de los
mismos; anemia e ictericia.

Adam

Gentica

Antgeno humano (factor RH).

Ley mendeliana
Brazo corto del cromosoma 1. 6 genes
alelos
Genes: Cc, Dd, Ee.
El factor RH (D) es el de mayor
capacidad antignica.

Epidemiologa

La incompatibilidad ABO, es la causa ms frecuente (66%).

Incompatibilidad RH (33%).
Antgenos menores (2%)
Grupos menores: Keil, Duffy, E, C.
Pases en desarrollo:

Menos de 6 x 10,000 nacidos vivos.

Mas de 30 x 10,000 nacidos vivos

5% de los matrimonios

10%
30%
50%
2%

1er embarazo
2do embarazo
3er embarazo
luego de aborto (si es provocado (5%).

Un poco de Historia

1609: Nacimiento gemelar

1932: Damond demostr eritroblastos en la circulacin
sangunea fetal. (Anemia, ictericia e hidrops).
1938: Darrou, patognesis de la enfermedad (anticuerpo
materno-Ag fetal).
1930: Le Vine y Stefson: feto muerto y macerado despus
de una transfusin a su madre.
1940 Jondsteiner y Wener: monos RHESUS
1963 Liley: Primera transfusin intrauterina.

Curva de severidad fetal

Espectofotometra del LA
Escala de Liley

1960: aplicacin de inmunoglobulina anti D (RO-GAR)

Fisiopatologa

Circulacin placentaria.
Situaciones que aumente el paso de
sangre superior a 0.5 ml. Por hemorragia
transplacentaria, DPPNI, placenta previa,
versin uterina, extraccin manual de la
placenta, cesrea.
Paso de eritrocitos fetales (RH-D+)

Expresin clnica

Segn la gravedad y el tiempo de inicio

de la hemolisis se describen 3 formas
clnicas.

Anemia
Hidrops
Ictrico anmico

Hidrops Fetal

Hemlisis > anemia fetal > hiperbilirrubinemia indirecta

> eritropoyetina > eritroblastos, reticulocitos >
eritropoyesis extramedular.
Dao heptico:

Aumento de la presin portal

Hipoalbuminemia
Ascitis
Edema generalizado
Hipoxia severa
Dao miocardio
Mortalidad 30% intratero
Natimuerto
Nonatal temprano

Anemia fetal hiperbilirrubinemia

(Amniocentesis)

Medicin de los niveles de bilirrubina por

espectrofotometra de liquido amnitico.
Densidad ptica (ADO) 450 nm.

Anemia fetal y ultrasonografa Doppler

Flujometra.

Midiendo el pico sistlico de la arteria

cerebral media: Anemia fetal.
La densidad del flujo sanguneo depende
de la concentracin de los glbulos rojos
Sensibilidad 88%
Especificidad 82%
Amniocentesis 76% y 77%

Cordocentesis

Obtencin de sangre fetal desde el

cordn umbilical para detectar y evaluar
la anemia fetal indicada antes de la 26va
semana.

Abordaje Prenatal

Identificar RH del esposo (padre del

embarazo).
Antecedentes prenatales
Anticuerpos Anti-D (Coombs)
Si es negativo, seguir cada 4 semanas
Si coombs indirecto es positivo: Se
diagnostica isoinmunizacin al factor RH.

Seguimiento

Si los niveles de anticuerpos cada 2-3

semanas (Nivel critico 1:16-1-64)
Espectrofotometra del liquido amnitico.
Ultrasonografa para evaluar condicin
fetal.

Amniocentesis

Si los niveles de anticuerpos estn

elevados a partir de las 26-36 semanas,
determinar el nivel de DO del liquido
amnitico y su correlacin con el grado
de hemolisis.
Seguimiento por la amniocentesis:

Ver zonas de Liley

Diagnstico prenatal

No invasivo: de prevencin

Eco fetal Doppler Cardiotocografa fetal.

Para observar patrn sinusal de la FCF.
Esto se asocia con anemia fetal severa y es
de mal pronstico.

Invasivo:

Indirecto: Fotometra del liquido amnitico

Directo: Cordocentesis.

Cordocentesis

Permite extraer muestra de sangre feral

del cordn en su insercin placentaria.
Valorar niveles de bilirrubina fetal

8 mg/dl: transfusin al feto inmediato.

6-8 mg/dl: Hemlisis leve
4-6 mg/dl: Valorar otros datos clnicos
Menos de 4 mg: seguimiento; hemlisis
leve.

Tratamiento prenatal

Inmunoglobulina G (ROGHAN - AntiD)

Indicada en la enfermedad hemoltica
grave detectada ante de las 20
semanas.
Previene la hemolisis por neutralizacin
de anticuerpos anti D y bloqueando los
receptores trofoblsticos del feto
Dosis: 400 mg/kg/da EV por 5 das
repetir cada 21 das.

Tratamiento de la anemia fetal (intratero)

Aplicable a fetos severamente afectados

en los cuales su edad gestacional no
permite interrumpir el embarazo.

Hcto fetal menor de 30%

HB menor de 10 gr
Bilirrubina mayor 8 mg/dl
Evidencia fetal de hemolisis
Datos ecogrficos de hidrops fetal
Sbita elevacin de los anticuerpos

Transfusin fetal intraperitonial

Transfusin fetal intravascular

Conducta obsttrica:
La toma de decisiones depende de:

Edad gestacional
Madurez pulmonar
Gravedad de la enfermedad fetal
Niveles de anticuerpos maternos
Amniocetesis: niveles de bilirrubina
Niveles de anticuerpos maternos.
(1:32/1:64)

Escala de Liley vs Decisin obsttrica

Zona A: Continuar la gestacin hasta el termino.

Zona B (B1 baja): Interrupcin del embarazo
antes de las 38 semanas.
Zona B (B2 alta): Madurez pulmonar y no pasar
de 37 semanas.
Zona C: Feto con madurez pulmonar. Interrumpir
el embarazo.
Feto inmaduro: manejo intrauterino
Hidops fetal manejo intrauterino (transfusin
fetal)

Enfoque neonatal (Post natal)

Objetivo:
Corregir la anemia
Eliminar los anticuerpos anti D
Disminuir la hemolisis
Remover la bilirrubina
Prevenir secuelas neurolgicas
(Kernicterus)

Cmo Hacerlo?

Historia prenatal.
Examen fsico del RN
Estudio de laboratorio

Segn la afeccin fetal podemos tener:

Enfermedad hemoltica leve (Grado I)

Enfermedad hemoltica moderada
(Grado II)
Enfermedad hemoltica grave (Grado III)

Diagnstico Neonatal
1.
2.

3.
4.
5.

6.
7.
8.

Antecedentes prenatales
Hiperbilirrubinemia en los primeras 24 hrs que
progresa rpidamente.
Prueba de Coombs directo fuertemente (+)
Prueba de Coombs indirecto (+)
Frotis de sangre perifrica: fragmentacin
celular, anisocitosis, policromasia
Anemia
Reticulocitos mayor 10%
Trombocitopenia.

Tratamiento al Neonato

Profilaxis a la madre
RN sin enfermedad hemoltica
RN con enfermedad hemoltica grado I

Exmenes de laboratorio
Fototerapia: depende de los valores de
bilirrubina c/4 a 6 hrs. Mayor de 0.3, mayor
de 0.5. Hcto menor de 0.34%.

RN con enfermedad hemoltica

grado II

Lo anterior
Foto terapia. Segn valores de bilirrubina
y tiempo de toma de muestra.
Sangre de cordn, con valores mayores de
3.5 mg/dl
Menores de 12 horas, con valores mayores
de 10 mg/dl
Menores de 18 horas, con valores mayores
de 12 mg/dl
Menores de 24 horas, con valores mayores
de 14 mg/dl

Exanguneo transfusin. Si se presentan

los siguientes datos

Anemia severa
Aumento de la velocidad de bilirrubina
mayor de 0.5 mg/dl
Bilirrubina del cordn mayor de 4 mg/dl
Inmunoglobulina intravenosa 0.5
gr/kg/dosis.
Bilirrubina srica
total

Peso del paciente

> 20 mg/dl

> De 2,500 gramos (sano)

> 18 mg/dl

> De 2,500 gramos (sptico)

> 17 mg/dl

De 2,000 a 2,999 gramos

> 15 mg/dl

De 1,500 a 1,999 gramos

> 13 mg/dl

De 1,250 a 1,499 gramos

Entre 9 y 12 mg/dl

Menor de 1,250 gramos

RN con enfermedad hemoltica severa

grado II

Abordaje inmediato en sala de parto-cesrea

Intubacin inmediata si fuere necesario. Estabilizacin
ventilatoria.
Drenaje de derrames y ascitis si se presentan.
Transfundir para corregir

Hipotensin: GR concentrados.
Si la PA es normal compresin venosa central elevada ,
acidosis metablica e hidrops: realizar exanguneo
transfusin parcial a 20 ml/kg Concentrados de GR.

Controles de Glicemia, albumina, electrolitos, prueba de

coagulacin
Programar prxima exanguneo transfusin si lo amerita.

Complicaciones

Encefalopata: Kernicterus
Anemia neonatal
Anemia tarda de la infancia

Criterios de De Alta

Niveles de bilirrubina < de 13 mg/dl

despus del 5to da.
Tolerancia oral
No datos clnicos de sepsis

Prevencin

Ganmaglobulina Anti-D
Madre RH (-), Conyugue RH(+). Coombs Indirecto
negativo: Administrar 300 mg a las 28 semanas de
embarazo.
Parto con RH (+), Coombs directo negativo a las 72
horas. Si no se apareci en este tiempo aplicarla de
inmediato hasta las 4 semanas posparto.
En amenaza de aborto, embarazo ectpico o
enfermedad del trofoblasto.
Cuando se practique procedimiento invasivo
(anmiocentesis, cordocentesis).
En caso de sangrado durante el embarazo.

Otras medidas preventivas (Obsttricas)

Evitar maniobras de expresin del fondo

uterino
No revisin de cavidad uterina (Manual)
No pinzar el cordn en el extremo
placentario
El Colegio Americano de Ginecobtetricia
recomienda 50 mg de inmunoglobulina
antes de las 13 semanas de embarazo
en las madres con riesgo.

Incompatibilidad a grupo sanguneo ABO

Los individuos a grupo sanguneo A y B

producen anticuerpos anti-A y anti B que
son de elevado peso molecular por lo
que no atraviesan la placenta.

Los individuos grupo O producen

anticuerpos anti-A y anti-B de tipo IgG
que si pueden atravesar la placenta
produciendo emfermedad hemoltica
perinatal por ABO

Epidemiologa

Causa ms frecuente de enfermedad

hemoltica perinatal (66%), la
incompatibilidad RH (33%) y a otros
grupos (2%).
Solo un 13 a 15% de las madres grupo O
dan a luz nios grupo A y grupo B.
Se presenta aproximadamente 50% en
la primera gestacin.

Epidemiologa

Confiere proteccin contra la

isoinmunizacin RH (0.8% de los casos).
En madre O(-) con feto A (+), el anti-A
circulante de la madre rompe los
eritrocitos antes de que se estimule la
respuesta anti-D materna.
Son secuestrado en el hgado materno,
disminuyendo as la incompatibilidad RH.

Manifestaciones clnica

La hiperbilirrubinemia se controla bien con

fototerapia.
Anemia no es severa.
Todo depende de los niveles de anticuerpos.
Ictericia es la nica manifestacin mas frecuente.
Inicio: primeras 24 hrs.
Signos de hepatomegalia e hidrops no son
frecuentes.
Coombs, negativo en 90%.
Se puede determinar ttulos de anticuerpos (anti-A)
1:512 o anti-B 1:512

Conclusin

Es importante mantener la vigilancia

estrecha en todo RN con
incompatibilidad RH y ABO durante 8
semanas de vida, ya que, estos tienen la
posibilidad de presentar disminucin de
los niveles de Hcto y Hb.

Gracias!

ISOINMUNIZACIN
MATERNO-FETAL
Dra. Cleotilde Matos
Pediatra-Perinatloga