Morning

Report
Jumat, 9 September
2016

Identitas Pasien
Nama

: IWS
No cm : 16038641
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Denpasar
Tanggal/ waktu MRS : 6/9/2016 (14.10
WITA)

Keluhan Utama
Nyeri

pada punggung kanan karena kecelakaan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sadar pada tanggal 9 September 2016 mengeluh

nyeri punggug kanan setelah mengalami kecelakaan lalu
lintas kurang lebih 30 menit SMRS. Pasien mengatakan sulit
untuk menggerakkan badannya karena nyeri dirasakan terus
menerus seperti tertusuk dan tidak menjalar ke bagian
tubuh lain. Nyeri dirasa memberat saat menggerakkan
badan dan saat menarik nafas dalam. Nyeri dikatakan
membaik saat beristirahat. Riwayat tidak sadar (-), mual
(-), muntah (-), amnesia (-), sesak (-)

MOI: pasien terjatuh ke arah kanan saat mengendarai sepeda

motor dikarenakan setir sepeda motor terserempet oleh
pengendara sepeda motor lain. Pasien jatuh ke arah kanan
dengan punggung kanan mengenai aspal. Pasien
mengenakan helm saat berkendara.

Riwayat pengobatan sebelumnya

Pasien

belum mendapatkan pengobatan

untuk keluhannya saat ini

Riwayat penyakit
Riwayat

penyakit sistemik seperti

hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
jantung dan penyakit ginjal disangkal
oleh pasien.

Riwayat Keluarga dan Sosial

Tidak

ada anggota keluarga yang

mengalami penyakit sistemik seperti
hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
jantung dan penyakit ginjal

Pasien

merupakan seorang wiraswasta

memiliki riwayat merokok; riwayat
minum alkohol disangkal

Pemeriksaan Fisik
PRIMARY SURVEY
Airway: bebas
Breathing: spontan, dada simetris (+),
sesak napas (-), respirasi 20x/menit,
Saturasi O2 99%.
Circulation: stabil, tensi 120/70 mmHg,
nadi 88x/menit kuat angkat, suhu axilla
36,50C
Disability : alert, GCS E4V5M6

Pemeriksaan Fisik
SECONDARY SURVEY
Kepala: normocephali, cephalhematome (-),
konjungtiva anemis (-), oedem palpebrae (-), pupil
isokor 3mm/3mm
Maxillofacial: krepitasi (-), jejas (-)
C-spine/neck: jejas (-), nyeri tekan (-)
Chest: jejas (+) di punggung kanan, simetris (+),
retraksi (-)
Suara jantung: s1 s2 tunggal reguler, murmur (-)
Suara napas: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: jejas (-), distensi (-), bising usus (+)
normal
Genital-perineum: jejas (-)
Ekstremitas: hangat +/+

Status Lokalis
Regio

Punggung Kanan:

Look : warna kulit tampak kemerahan, nyeri

tekan (+) pada punggung kanan, hematom (-)
jejas kemerahan (+), swelling (-),deformitas (-),
luka terbuka (-) bone expose (-), pendarahan aktif
(-)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+) hangat (+),
CRT < 2
Move :
ROM aktif dan pasif back terbatas karena nyeri

Assesment
Closed fraktur costae posterior
hemithorax dekstra tanpa komplikasi
Pemeriksaan penunjang :
Foto Xray thorax AP

Pemeriksaan
Penunjang
Foto Thorax AP

Tampak fraktur simple

iga kanan belakang ke
4,5,6,7
Tidak
tampak
displacement
Sendi
tidak
tampak
kelainan
Trabekulasi
tulang
normal.
Tak tampak soft tissue
swelling

Kesan:
Fraktur
simple
costae
posterior
dekstra ke 4,5,6,7
non displaced

Diagnosis
Closed fraktur costae 4,5,6,7 posterior hemithorax
dekstra simple tranversal non displace tanpa
komplikasi

Manajemen
MRS
Ketorolac

60 mg IM
Monitoring vital sign dan keluhan

Terima
Kasih