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Trastornos de Ansiedad
Estado de Ansiedad
SENSACIONES DESAGRADABLES
ANTE DETERMINADAS SITUACIONES
Estado de Ansiedad
Aparece cuando se detecta un peligro o amenaza potencial o ante la
presencia de estmulos ambiguos.
EVALUACIN DE RIESGO
ESTADO DE ANSIEDAD
Psicologa clnica de adultos y gerontes
Ansiedad
Miedo y pnico
Tipo de amenaza
Potencial
Comportamiento Evaluacin de riesgo
Estructuras
crticas
Emocin
Amgdala, Sistema
Septo-hipocampal
Ansiedad
Distante
Prxima
Congelamiento
Huida, amenaza y
lucha
Amgdala
Amgdala
Sustancia gris
Sustancia gris
Periacueductal ventral Periacueductal dorsal
Miedo
Pnico
La Alianza Teraputica
en el tratamiento de los
Trastornos de Ansiedad
Claudia Bregman
Psicologa clnica de adultos y gerontes
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Relacin Teraputica
3 elementos:
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2.
3.
4.
5.
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El entrenamiento de terapeutas
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Negocian el acuerdo de los objetivos y las expectativas respecto de la psicoterapia y monitorean y mantienen la mutua sensacin de estar involucrados en la empresa teraputica.
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Relacin teraputica
positiva
Ingrediente necesario pero no
suficiente de una terapia exitosa,
que requiere del paciente una
participacin activa y concreta
Empirismo
colaborativo
Contexto relacional dentro del cual
el terapeuta intenta favorecer esta
participacin, sin la cual resulta
imposible desarrollar el proceso
teraputico
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La relacin teraputica no puede considerarse un elemento al margen de la tcnica, sino que es constitutiva de ella y determina el grado de eficacia de las intervenciones ms especficas.
El vnculo teraputico debe desarrollarse
no en forma independiente sino al servicio
de la tcnica.
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CONCLUSIONES
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SOBREESTIMACIN DEL
CONTROL Y
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Daniel Bogiaizin
(2009)
Psicologa clnica de adultos y gerontes
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CREENCIAS
MEDIOS-FINES
CREENCIAS
SOBRE EL AGENTE
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CONTROL INTERNO
.
CONTROL EXTERNO
Se consideran en manos del
destino.
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Nocin de autoeficacia
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Control primario
Control secundario
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Carver & Scheier, explicitan los procesos de autoorganizacin que permiten alcanzar una meta. Una meta es
un punto de referencia o blanco hacia el que una persona
tiene la intencin, o desea, dirigirse. Para ello es importante
que el sujeto determine la posicin en la que se encuentra
con respecto a la meta y los cambios que son necesarios
para minimizar la brecha existente.
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CONTROL
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Propuesta de Modelo de
Sobreestimacin del Control y
Ansiedad
El siguiente modelo explicativo introduce la novedad de otorgarle
al Deseo por el Control -con la consecuente Sobreestimacin
del Control- un lugar relevante en la gnesis y el
mantenimiento de los procesos ansiosos.
El modelo de Sobreestimacin del Control y Ansiedad incluye
aspectos recursivos, esto es, los eventos se van sucediendo y
repitiendo una y otra vez. Con cada repeticin se genera un
incremento de la sintomatologa.
Los sntomas se fortalecen invitando al sujeto a que re-actualice
el ciclo disfuncional.
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CASO RAL
Ral, de 30 aos, soltero, recibe una invitacin para una fiesta de
casamiento. Para cualquier persona normal ir a una fiesta es un
motivo de alegra. Sin embargo, para Ral, esto es equivalente a una
sesin de tortura. Su timidez no le ha permitido llevar adelante
satisfactoriamente las experiencias de contacto con otros en especial
las vinculadas con el sexo opuesto. Al recibir la invitacin se aboca a
evaluar los riesgos potenciales, por ejemplo si le va a tocar compartirla
mesa con personas desconocidas, incluyendo a mujeres atractivas. Su
temor a actuar torpemente o a resultar poco interesante se encuentra
entre las amenazas, y los recursos con que cuenta para enfrentar el
evento le resultan absolutamente insuficientes. Esto es lo que en el
modelo se denomina percepcin de la amenaza.
Su consecuencia inmediata ser un aumento de la ansiedad, observable
en sntomas fsicos como sudoracin de manos y taquicardia, y en
sntomas cognitivos asociados al juicio negativo de los otros.
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Pablo Resnic
Psicologa clnica de adultos y gerontes
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Mediante la preocupacin excesiva, los ansiosos, evitan tomar contacto con tpicos de
mayor impacto emocional sobre los que no quieren detenerse a pensar.
Se preocupan, habitualmente, con la finalidad, no consciente en lo inmediato, de evitar
conectarse con otros tpicos ms conflictivos y, en consecuencia, con las emociones
primarias que subyacen a stos.
Encuentran gran dificultad en identificar lo que sienten y en describir sus sentimientos, lo
que sugiere que estaran evitando las experiencias emocionales en general y no slo las
relacionadas con la ansiedad.
Uno de los elementos que alivian de modo considerable desde la primera consulta
tratados con modelos cognitivo-conductuales es el encuentro con un terapeuta que
conoce bien lo que le ocurre y que puede anticiparse, incluso, al relato, generando de
este modo una confianza que suele ser el primer paso firme en la recuperacin.
Las entrevistas de psicoeducacin subsiguientes le brindan al paciente una informacin
importante que le permite comprender mejor su estado y los auto-reportes semanales
favorecen el reconocimiento y la accin racional sobre sntomas y pensamientos
automticos y distorsionados.
Incluso hay autores que para abordar estos factores han experimentado con un modelo
integrativo consistente en dos segmentos separados: una sesin de terapia cognitivoconductual se sigue de otra de terapia de procesamiento interpersonal/experiencial que
incluye intervenciones interpersonales, psicodinmicas y humansticas, con promisorios
resultados.
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Algunas consideraciones
El TAG ha resultado, desde sus primeras descripciones, un desafo a la
simplicidad de los manuales diagnsticos y de los protocolos teraputicos
cognitivo-conductuales. Su complejidad sintomtica ha constituido una suerte de
grieta en la exitosa gestin de los tratamientos protocolares de los ltimos quince
aos.
Sin embargo, no todas las personas son iguales ni se benefician de los mismos
modelos tericos. La re-estructuracin cognitiva propiciada por los tratamientos
cognitivo-conductuales manualizados no alcanza por s misma, en muchos
pacientes, para modificar su modo de estar en el mundo, incluidos los sntomas
que lo trajeron a la consulta.
La tentativa de reconstruccin del sendero personal de la organizacin actual
de significado (Guidano, 1997), en combinacin con intervenciones eminentemente pragmticas resulta, entonces, muy apropiada.
Dado como es el TAG reclama la salida a la luz y el reconocimientoreconstruccin-reorganizacin, ms que el control, de sus contenidos
emocionales.
Al parecer, la integracin y anlisis de la dimensin histrico-afectiva del
individuo en el proceso teraputico, junto a tcnicas ms lineales y pragmticas,
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Psicologa
clnica
de adultos y gerontes
Universidad Catlica de Santa Fe
resulta
de lgico
y extraordinario
valor.
TRASTORNO DE
ANSIEDAD GENERALIZADA
Arturo Bados
Psicologa clnica de adultos y gerontes
2 focos principales
del tratamiento
del TAG
Preocupaciones excesivas e
incontrolables
Sobreactivacin (tensin)
Diversos tratamientos
incluyen
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Implica:
Entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn
a) Exposicin imaginal relativamente graduada a situaciones inductoras de ansiedad al tiempo que uno se concentra durante un cierto
tiempo en los sntomas fisiolgicos y cognitivos de ansiedad.
b) Dejar de imaginar la escena (o mantenerla en sesiones posteriores).
c) Emplear habilidades de relajacin (escenas de relajacin, relajacin muscular, relajacin inducida por seal, respiracin profunda)
para afrontar la ansiedad. En la parte final del tratamiento se
incluye la aplicacin de las habilidades de relajacin en situaciones
temidas reales.
Incluye relajacin,
Entrenamiento en manejo de la ansiedad de Butler
exposicin graduada imaginal y en vivo a situaciones inductoras de
ansiedad, realizacin de actividades agradables, control de pensamientos perturbadores y distraccin cognitiva.
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Brown, O'Leary y Barlow (1993, 2001) y Craske, Barlow y O'Leary (1992) han
elaborado un tratamiento para el TAG que incluye conceptualizacin del problema
y justificacin del tratamiento, entrenamiento en relajacin, reestructuracin
cognitiva, exposicin a la preocupacin, prevencin de las conductas de
preocupacin y organizacin del tiempo / resolucin de problemas.
Existe una versin ms actualizada desarrollada por Zinbarg, Craske y Barlow
(2006), la cual incluye un libro de trabajo para el paciente.
Muchos clientes con TAG presentan ansiedad social importante y pueden
beneficiarse de un entrenamiento en asertividad,
asertividad en cual puede integrarse con los
componentes anteriores.
La intervencin se extiende a lo largo de 12-15 sesiones semanales de una hora
(las 2-4 ltimas son cada dos semanas) aplicadas individualmente, dadas las
dificultades para aplicar en grupo la exposicin a la preocupacin.
Se utilizan autorregistros que incluyen el registro de preocupaciones y el registro
de estado de nimo diario, en el cual el paciente califica cada da de 0 a 100 su
ansiedad global, ansiedad mxima, tensin fsica global y grado de focalizacin en
las preocupaciones.
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1. Entrenamiento en relajacin
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Tras dominar los 16 grupos musculares, se reduce a 8 (brazos, piernas, abdomen, pecho, hombros, cuello, ojos y frente) y luego a 4 (abdomen, pecho,
hombros, frente) con la finalidad de que la relajacin pueda ser aplicada ms
rpidamente.
Relajacin mediante recuerdo: concentrarse en los 4 grupos musculares seleccionados y liberar la tensin existente en los mismos mediante el recuerdo de las
sensaciones de relajacin logradas en las prcticas anteriores. Se alienta al cliente
a comenzar a practicar brevemente en otros entornos que no susciten ansiedad
(en la oficina, haciendo cola, viendo TV).
Relajacin suscitada por seal: hacer 4-5 respiraciones lentas, repetirse la palabra
relax u otra similar al espirar y, al hacer esto, liberar toda la tensin en el cuerpo y
concentrarse en las sensaciones de relajacin. Se pide al cliente que practique
este tipo de relajacin a lo largo del da en diversas situaciones cotidianas. Luego,
se le pide que la practique cuando se sienta tenso o ansioso.
El entrenamiento en relajacin puede inducir ansiedad debido a una especial
susceptibilidad a ciertas reacciones somticas y/o al miedo a perder el control.
Alentar a los pacientes a que durante la relajacin dejen pasar las preocupacio-nes
que detecten en vez de intentar suprimirlas activamente, ya que esto ltimo
incrementa el valor ansigeno de estas y quiz su frecuencia.
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2. Reestructuracin cognitiva
Sigue los principios de Beck. Se explica el concepto de pensamientos
negativos, la influencia de las situaciones en estos, el impacto de las
interpretaciones y predicciones en lo que sentimos y hacemos, y la
necesidad de identificar interpretaciones y predicciones especficas para
poder cuestionarlas. Esto ltimo se consigue mediante preguntas,
imaginacin o simulacin de situaciones y, especialmente, un autorregistro.
gistro Es importante que las cogniciones identificadas sean especficas.
Dos tipos de errores cognitivos:
cognitivos a) Sobrestimacin de la probabilidad
de ocurrencia de un evento negativo. b) Pensamiento catastrfico o
tendencia a esperar o interpretar lo peor y a ver algo como intolerable e
inmanejable o imposible de afrontar cuando no hay razones suficientes
para ello.
Enfatizar la importancia de cuestionar los pensamientos negativos. Se
trata de examinar la validez de las interpretaciones y predicciones
hechas con el fin de sustituirlas por cogniciones ms realistas.
Cuestionar los pensamientos catastrficos: pedir al cliente que suponga
que lo peor que teme es cierto y luego que evale si realmente es tan
malo como parece, qu pasara realmente y qu podra hacer para
afrontarlo.
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3. Exposicin a la preocupacin
1.
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3.
4.
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Problemas posibles
Ansiedad mnima durante las exposiciones iniciales.
Poca habituacin intra o intersesiones de la ansiedad a las seales
de preocupacin a pesar de exposiciones repetidas a las mismas.
Dificultad para generar alternativas en general o alternativas
crebles en particular a la peor consecuencia anticipada.
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6. Resolucin de problemas
Facilita la identificacin de soluciones para los problemas existentes
y favorece que los clientes piensen de forma diferente sobre
situaciones de su vida (en vez de preocuparse exclusiva-mente), de
modo que se promueve la adopcin de perspectivas ms realistas y
menos catastrficas.
Se explica al cliente que dos dificultades frecuentes a la hora de
intentar solucionar un problema son: a) ver el problema en trminos generales, vagos y catastrficos, y b) no generar posibles
soluciones.
a) Para abordar la primera dificultad se ensea al cliente a definir los
problemas en trminos especficos y a descomponerlos en partes
ms pequeas y manejables.
b) Para abordar la segunda dificultad, se ensea la tcnica del
torbellino de ideas y la evaluacin de las distintas soluciones
generadas con el fin de seleccionar y poner en prctica aquella
solucin o combinacin de soluciones considerada ms apropiada.
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preocupaciones
El primer objetivo es presentar, mediante ejemplos y preguntas,
los principios bsicos de la TCC. En segundo lugar, se ofrece una
descripcin detallada del TAG y se lo presenta desde una perspectiva dimensional: es una manifestacin excesiva de un conjunto de sntomas que todo el mundo experimenta en diverso grado
de cuando en cuando.
En cuanto al entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones y del tipo de estas, se trata de que el paciente aprenda a
identificar sus preocupaciones y a distinguir los dos tipos de stas:
a) las que ataen a problemas actuales (el problema ya existe) y
las que tienen que ver con situaciones hipotticas (el problema no
existe todava y en muchos casos no existir).
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tual
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2 componentes
bsicos
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2 componentes
bsicos
a)
b)
c)
d)
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5. Exposicin imaginal
Para las preocupaciones sobre situaciones hipotticas, no es posible
emplear la resolucin de problemas. La exposicin imaginal a los miedos es
una tcnica til, ya que ataca la evitacin de las imgenes amenazantes y
de la activacin emocional desagradable que contribuyen a mantener las
preocupaciones.
Este mdulo puede ser muy difcil para los pacientes porque implica
centrarse en los pensamientos e imgenes que han intentado evitar durante
largo tiempo, por lo que es fundamental proporcionar una justificacin de lo
que se va a hacer.
1 Mostrar al cliente que intentar evitar los pensamientos puede ser contraproducente Para ello puede utilizarse el experimento del oso blanco.
blanco As se
puede explicar que intentar no pensar en algo no funciona, sino que pueden
producirse dos efectos paradjicos: a) efecto de aumento: intentar suprimir
un pensamiento puede hacer que sea ms frecuente mientras se intenta
evitarlo, y b) efecto de rebote: tras intentar suprimir un pensamiento, puede
aparecer posteriormente de forma inesperada en la cabeza.
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2 Se discuten los conceptos de evitacin, neutralizacin y exposicin empleando un ejemplo de fobia a los perros.
3 Identificar los miedos nucleares que subyacen a las preocupaciones sobre
distintas situaciones Para identificar un miedo nuclear se emplea la
tcnica de la flecha descendente.
descendente
4 Se pide al paciente que escriba en casa un borrador de la primera imagen a
utilizar. En cuanto al contenido, la imagen debe incluir la situacin temi-da,
las reacciones cognitivas, emocionales y fsicas a la situacin y el
significado que da el cliente a la situacin y a sus reacciones (consecuencias temidas). Respecto a la forma, la imagen debe ser descrita en prime-ra
persona, en tiempo presente, con gran detalle y sin incluir elementos de
neutralizacin (ej., palabras como quiz o no tan malo).
5 El terapeuta ayuda al paciente a revisar el borrador anterior y a mejorarlo. El
terapeuta debe buscar un equilibrio entre el abordaje de los resultados
temidos y la inclusin de elementos de incertidumbre en la escena .
6 El paciente graba la imagen en una cinta o en un CD leyendo el texto
lentamente, con las pausas pertinentes y con emocin.
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6. Prevencin de recadas
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Terapia Integradora
Terapia Metacognitiva
Terapia de Regulacin
de las Emociones
Terapia Conductual
basada en la Aceptacin
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Terapia Integradora
Newman et al. (2004) han desarrollado una terapia integradora para el TAG en la
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Terapia Metacognitiva
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a)
b)
c)
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Cuatro fases:
1) Psicoeducacin sobre el TAG, anlisis funcional de las preocupaciones y
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AGORAFOBIA Y PNICO
Arturo Bados
Psicologa clnica de adultos y gerontes
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Exposicin en vivo
Para la mayora de los pacientes, la EV o la exposicin interoceptiva (exposicin
o Implica que el cliente se exponga en la vida real y de un modo sistemtico a
las situaciones que teme y evita.
o Las tres variantes ms investigadas son:
a) Exposicin prolongada,
prolongada ms o menos gradual, a cada situacin, con la
asistencia del terapeuta y permaneciendo en la misma hasta que la ansiedad
se reduce significativamente.
b) Exposicin autocontrolada ms autoobservacin: Tras 2-5 sesiones con el
terapeuta, AEV gradual en la que se permite el escape temporal a un lugar
seguro, en el caso de ponerse excesivamente ansioso; luego el cliente registra
el tiempo pasado fuera y vuelve a la situacin.
c) Prctica programada: Exposicin prolongada y graduada que sigue las
pautas de la del inciso a, pero la asistencia del terapeuta durante la misma es
realizada por el cnyuge o un amigo. El terapeuta mantiene unos pocos
contactos con el paciente, ste lleva un diario de sus prcticas y cuenta, al
igual que su compaero, con un manual de autoayuda.
o
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La prctica programada
o
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Cada tem de la jerarqua debe repetirse varias veces hasta que est
dominado. El cliente debe llevar un diario de sus prcticas de AEV, lo que
le permitir comprobar sus progresos. Adems, debe comentar con su
compaero lo que ha conseguido realizar cada da y el compaero debe
reforzar socialmente y tambin con pequeos detalles los esfuerzos realizados, los progresos hechos y la prctica regular.
El terapeuta se presenta a s mismo como un consejero o educador y no
asume ningn papel activo.
Es importante reeducar sobre la naturaleza de la ansiedad:
ansiedad algn grado
de ansiedad es normal y aunque puede ser perturbadora, no es peligrosa, como tampoco lo son los ataques de pnico; y es altamente improbable, por no decir imposible, que ocurran las consecuencias
catastrficas temidas.
Toda esta informacin proporciona tranquilizacin al paciente y es importante en la primera fase del tratamiento. Posteriormente, los miedos del
paciente sobre lo que le puede suceder se abordan a travs de discusiones informales (o reestructuracin cognitiva en la TCC) y EV (o experimentos conductuales en la TCC).
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Justificacin de la tcnica
- Hay que justificar adecuadamente la exposicin (en qu se basa, por qu
es eficaz). sta permite: a) romper o reducir la asociacin entre los estmulos internos/situaciones temidos y la ansiedad, b) comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y c) aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pnico.
- Se presenta la exposicin como un programa sistemtico y estructurado
que requiere un esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de
ansiedad y malestar.
- Decir al cliente que: a) la exposicin ser gradual (de lo ms fcil a lo ms
difcil), b) la velocidad con que se progresa se decidir conjuntamente en
funcin de sus circunstancias y progresos, c) no se ver obligado a hacer
cosas que no desee y d) las situaciones que ahora le parecen ms difciles
luego no lo sern tanto.
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Graduacin de la exposicin
La exposicin puede ser ms o menos graduada; puede comenzar por situaciones poco, moderadamente o muy temidas y puede proceder con menores o mayores saltos en el nivel de ansiedad de una situacin a otra. Un
enfoque poco graduado conduce a una menor aceptacin y a un mayor nmero de abandonos, y parece menos indicado con nios y con aquellas
personas que presentan problemas mdicos importantes. Por otra parte, si
la exposicin es demasiado graduada, el progreso ser muy lento y el cliente se puede desanimar. Una buena pauta es proceder en la graduacin tan
rpidamente como el cliente pueda tolerar.
tolerar
Jerarqua de la exposicin
- Utilizar un enfoque gradual de exposicin implica elaborar una o ms
jerar-quas ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones temidas
por el paciente. Es posible construir una sola jerarqua multisituacional (con
diver-sos tipos de situaciones agorafbicas) o, ms frecuentemente,
diversas je-rarquas, una para cada tipo o categora de situacin temida.
- Es preferible que estas situaciones sean pertinentes y significativas para el
cliente; es decir, situaciones reales que debe afrontar en su vida o que es
probable que encuentre (siempre que no sean realmente peligrosas).
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Duracin de la exposicin
- Suele aconsejarse permanecer en la situacin temida hasta que la ansiedad
se reduzca significativamente (disminucin de al menos el 50% de la ansie-dad
mxima experimentada durante la situacin, o de 2 o menos en una es-cala 08).
- Desde el punto de vista de la habituacin de la ansiedad, se aconseja que el
cliente intente permanecer en la situacin o que la repita hasta que: a) experimente una reduccin sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible de-seo
de escapar (perspectiva de la habituacin);
habituacin b) aprenda que las conse-cuencias
que teme no ocurren o lo hacen raramente o que puede afrontar el estmulo
temido y tolerar la ansiedad (perspectiva del aprendizaje correctivo);
correctivo c) sienta
que tiene suficiente control (perspectiva de la autoeficacia).
autoeficacia
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Periodicidad de la exposicin
- Se ha sealado que si la EV es administrada en un corto periodo de tiempo
(2-3 semanas), parecen producirse un mayor nmero de abandonos del
tratamiento y un mayor porcentaje de recadas que cuando la adminis-tracin
se alarga durante ms tiempo.
- Tambin se ha dicho que las mejoras amplias y rpidas producidas por la
exposicin intensiva pueden tener efectos perjudiciales en el mbito interpersonal del cliente; as, los cnyuges pueden tener problemas importantes
para adaptarse a los nuevos comportamientos de los pacientes.
- En la prctica clnica habitual, independientemente de la frecuencia de
veces que el terapeuta acompae al cliente durante la EV, se aconseja a los
pacientes que hagan exposiciones 5-6 das a la semana.
semana La exposicin debe
llevarse a cabo tanto los das buenos como los malos.
Implicacin de la exposicin
- Se piensa que los clientes mejoran ms cuando se implican y comprometen
en la exposicin atendiendo y procesando emocionalmente las seales de
miedo (externas e internas) que cuando las desatienden consistentemente
por medio de evitacin cognitiva o conductas defensivas.
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- Sin embargo, el empleo de estrategias defensivas puede no ser perjudicial siempre que se haga de forma ocasional o en las primeras fases del
tratamiento para manejar la ansiedad o el pnico y afrontar las situaciones
temidas. Para que el cliente progrese, debe ir eliminando ms o menos gradualmente las conductas defensivas.
- El cliente tiene que ser capaz de reconocer los sntomas de ansiedad,
pero en vez de interpretarlos catastrficamente, debe aceptarlos o aplicar
sus es-trategias de afrontamiento.
o
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a)
b)
c)
d)
e)
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La relacin teraputica
- El terapeuta debe ser emptico, cordial, acogedor y proporcionar un clima
de confianza para que el cliente pueda hablar libremente de los problemas
que le preocupan.
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La importancia de la autoexposicin
- Los pacientes que ms y mejor cumplen con las actividades diarias de
AEV tienden a mejorar ms.
- Para incrementar las probabilidades de que el cliente realice las tareas
resulta esencial que a) entienda los beneficios que le van a reportar y por
qu, y b) que las exposiciones se acuerden conjuntamente, en vez de ser
simplemente asignadas.
- Es importante acordar en detalle en qu consistirn las actividades y
preguntar por posibles dificultades previstas en la ejecucin de las mismas
a fin de buscar posibles soluciones. Para aumentar la probabilidad de que el
paciente lleve a cabo las actividades, conviene preguntarle por el grado en
que se considera capaz de realizarlas y acordar aquellas con valores de
80% o ms.
El empleo de medicacin
- Las investigaciones realizadas en el tratamiento de la agorafobia indican
que la medicacin es tan eficaz como la exposicin a corto plazo, pero no
as a medio y largo plazo, debido a un porcentaje mucho mayor de
recadas; adems puede crear dependencia.
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La exposicin en grupo
- La EV en grupo es tan eficaz como la individual. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que la mayora de actividades de exposicin se hacen
individualmente. En muchas ocasiones, las sesiones de grupo se limitan
nicamente a comentar las exposiciones que cada cliente ha realizado
durante la semana.
- El tamao del grupo no debe ser demasiado grande. Un terapeuta puede
llevar bien un grupo de alrededor de 5 personas; para grupos ms grandes
conviene adems un coterapeuta.
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Exposicin imaginal.
Retroalimentacin y reforzamiento social.
Modelado histrico.
La colaboracin del compaero del agorafbico.
Entrenamiento en asercin.
Tcnicas de respiracin.
Tcnicas de inervacin vagal.
Tcnicas de relajacin.
Intencin paradjica.
Exposicin interoceptiva.
Hipnosis.
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FOBIAS ESPECFICAS:
NATURALEZA, EVALUACIN
Y TRATAMIENTO
Bados Lpez, A.
(2009).
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c.
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Exposicin en vivo
Guas tiles para la EV agrupadas por apartados y que son
explicadas tambin en el tema de Agorafobia y pnico y, con
adaptaciones, en el de Fobia social.
Justificacin de la tcnica
Hay que llegar a un acuerdo con el cliente sobre la
conceptualizacin del trastorno (p.ej., naturaleza de la
ansiedad, papel de las conductas de evitacin y defensivas) y el
tratamiento a aplicar, el cual debe ser justificado y descrito.
La exposicin permite
a) romper o reducir la asociacin entre los estmulos
internos/situaciones temidos y la ansiedad,
b) comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no
ocurren y
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Graduacin de la exposicin
La exposicin puede ser ms o menos graduada; puede
comenzar por situaciones poco, relativamente o muy temidas y
puede proceder con menores o mayores saltos en el nivel de
ansiedad de una situacin a otra. Cuando la exposicin es muy
gradual, suele comenzarse por pasos que produzcan una
ansiedad de 20 sobre 100 y se llega al nivel ms alto pasando
por los niveles intermedios; con un enfoque menos gradual,
puede empezarse con un nivel de 50, pero entonces la
exposicin suele ser ms prolongada. El nivel de graduacin
elegido depende de lo que el cliente est dispuesto a tolerar, de
sus condiciones mdicas y psicolgicas, del tiempo disponible y
de la velocidad de habituacin.
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Jerarqua de exposicin
Utilizar un enfoque gradual de exposicin implica elaborar una o
ms jerarquas ordenando de mayor a menor ansiedad las
situaciones problemticas para el paciente. Es posible
construir una sola jerarqua (p.ej., en el caso de una persona
con claustrofobia podra elaborarse una jerarqua con diversas
situaciones que implicaran sitios cerrados) o diversas
jerarquas, una para cada tipo o categora de situacin temida
(p.ej., en el caso de una persona con fobia a varios animales
podra construirse una jerarqua para cada animal temido).
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Duracin de la exposicin
Puesto que, por lo general, una exposicin funciona mejor cuando
se aplica de forma continua o prolongada que cuando se aplica
en breves periodos con interrupciones (Marshall, 1985), el
cliente debe intentar permanecer en la situacin hasta que
experimente una reduccin sustancial de la ansiedad y
desaparezca el posible deseo de escapar. Esta regla bsica
puede combinarse con otros criterios:
a) permanecer un mnimo de tiempo en la situacin temida,
aunque la ansiedad ya se haya reducido, para evitar as el
abandono prematuro; y
b) en el caso de ir acompaado, que el acompaante no observe
signos manifiestos de ansiedad.
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Velocidad de la exposicin
(criterio para dar por superado un paso)
Hasta que no se realicen nuevos estudios, existen varias opciones para
decidir cundo se puede proceder con el siguiente paso de la jerarqua:
a) Desde la perspectiva de habituacin de la ansiedad, el cliente repite
cada paso de la jerarqua (el mismo da o lo antes posible), hasta lograr
que en dos exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leve
(p.ej., 2 o menos en la escala 0-8) o hasta conseguir reducir la
ansiedad rpidamente.
b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la
jerarqua hasta que el paciente aprende verdaderamente que las
consecuencias que teme no ocurren nunca o lo hacen raramente y
su nivel de ansiedad es leve (2 o menos sobre 10) (Barlow y Craske,
2007; Craske, Anthony y Barlow, 2006).
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Periodicidad de la exposicin
En la prctica clnica suele ser normal la asignacin de actividades
diarias de AEV ya sea por s solas o combinadas con sesiones
espaciadas o concentradas de EV en las que el terapeuta
acompaa al paciente. Los tres casos representan ejemplos de
(auto)exposicin masiva. Sin embargo, no est claro que esta
exposicin tan frecuente sea necesaria. El estudio de
Chambless (1990) indica que el espaciamiento de las sesiones
de EV (asistidas por el terapeuta y sin AEV), dentro de los
lmites estudiados (diarias, semanales), no parece ser
importante, ni en el postratamiento ni en el seguimiento a los 6
meses, al menos cuando se combina la EV con estrategias de
afrontamiento
(respiracin,
controlada,
detencin
del
pensamiento, focalizacin de la atencin en el ambiente
presente e intencin paradjica).
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La relacin teraputica
Que los terapeutas sean percibidos por los clientes como
empticos, alentadores, respetuosos y con confianza en s
mismos ha estado asociado a mejores resultados; en el polo
opuesto, comportamientos negativos han sido una actitud
autoritaria, una excesiva permisividad (ceder demasiado a los
deseos del paciente a la hora de la EV) y recordarle demasiado
al cliente las consecuencias negativas de su problema. El
terapeuta debe ser cordial, emptico, acogedor y proporcionar
un clima de confianza para que el cliente pueda hablar
libremente de los problemas que le preocupan. El terapeuta
debe ser firme, pero no autoritario, en la conduccin del
tratamiento acordado, aunque este resulte difcil como en el
caso de la EV prolongada. El terapeuta debe alentar la
independencia del cliente a partir de un cierto momento para que
este sea capaz por s mismo de mantener la mejora conseguida.
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La importancia de la autoexposicin
Los pacientes que ms y mejor cumplen con las actividades
diarias de AEV tienden a mejorar ms (Park et al., 2001). Las
actividades de AEV son una parte fundamental de la EV, pero
resultan ms ansigenas que aquellas realizadas con
compaa. Para incrementar las probabilidades de que el cliente
realice las tareas resulta esencial que a) entienda los
beneficios que le van a reportar y por qu, y b) que las
exposiciones se acuerden conjuntamente, en vez de ser
simplemente asignadas.
Es importante acordar en detalle en qu consistirn las
actividades (lugar, personas implica-das, conductas a realizar,
cundo se llevarn a cabo) y preguntar por posibles
dificultades pre-vistas en la ejecucin de las mismas de cara a
buscar posibles soluciones.
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El empleo de medicacin
No parece, por el momento que la medicacin sea eficaz en el
tratamiento de las fobias especficas. Algunos clientes estn
tomando medicacin para su problema (p.ej., benzodiacepinas).
En estos casos, conviene plantearles el abandono gradual de la
medicacin, bajo supervisin mdica, una vez que hayan
aprendido a manejar la ansiedad y las situaciones temidas y
tengan ms confianza en s mismos. Por ejemplo, puede reducir
la dosis en las prximas exposiciones, luego llevar el frmaco
encima sin tomarlo y, finalmente, exponerse sin medicacin.
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FOBIA SOCIAL:
NATURALEZA, EVALUACIN Y
TRATAMIENTO
Bados Lpez, A.
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Objetivos
Varios son los objetivos que pueden perseguirse a la hora de tratar
la fobia social (Bados, 2001a):
a) aprender a establecer metas realistas en las interacciones
sociales;
b) corregir las expectativas, interpretaciones y valoraciones
negativas y, en general, los errores cognitivos que con-tribuyen
a incrementar o mantener la ansiedad; y modificar los supuestos
en los que se basan estas cogniciones negativas;
c) aprender a concentrarse en la tarea o interaccin social en vez
de en las sensaciones internas y pensamientos negativos;
d) reducir significativamente las conductas de evitacin y las
conductas defensivas al tiempo que se potencian las
interacciones sociales pertinentes;
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Tratamiento Multicomponente
Turner et al. (1994) han presentado la terapia para la efectividad
social, un tratamiento multicomponente que incluye secuencialmente
a) educacin sobre el trastorno,
b) Entrenamiento en habilidades sociales (percepcin/ discriminacin/ interpretacin, contacto interpersonal, hablar en pblico)
c) exposicin en vivo o imaginal, segn las necesidades del
paciente, y autoexposicin en el medio natural. Los resultados
fueron muy positivos, aunque no hubo una condicin control de
comparacin.
Otros tratamientos investigados han sido la relajacin aplicada y la
desensibilizacin sistemtica, la resolucin de problemas
interpersonales y el entrenamiento asertivo.
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Variables Predictoras
Por lo que se refiere a los predictores de no iniciar el tratamiento o
de abandono del mismo, no se ha encontrado ningn predictor
consistente (Lincoln et al., 2005).
Erwin et al. (2003) encontraron que los fbicos sociales que
abandonaron el tratamiento presentaron puntuaciones ms altas
en rasgo de ira. Estos pacientes pueden tener dificultades para
confiar en otras personas y en el terapeuta, lo que interferir en
la relacin teraputica, expectativas de mejora y cumplimiento
del tratamiento.
En el estudio de Fogler et al. (2007), una menor crtica percibida
por parte de otros estuvo asociada a una mayor probabilidad de
abandono.
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Hay que vigilar para que los pacientes no mantengan metas del tratamiento
poco realistas. Algunos piensan que aprendern a sentirse siempre sin
malestar al interactuar con otra gente, pero no hay tratamiento que pueda
conseguir esto; adems, un cierto grado de ansiedad social es normal e
incluso deseable en muchas situaciones. Otros creen que aprendern
reglas claras de cmo comportarse en las situaciones sociales, pero
aunque el tratamiento ofrece cierta ayuda al respecto, es imposible tener
en cuenta toda la diversidad de situaciones sociales; adems, y ms
importante, muchas situaciones sociales son impredecibles y existen
opiniones diversas sobre qu comportamientos son ms adecuados.
Finalmente, los clientes con miedo a sus sntomas somticos (rubor,
sudor, temblor) en situaciones sociales suelen desear la desaparicin de
estos sntomas, pero estos son susceptibilidades individuales con las que
hay que aprender a convivir; si esto se consigue, al reducirse el miedo,
disminuirn en intensidad, frecuencia y/o duracin.
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EXPOSICIN EN VIVO
La exposicin permite lograr tres objetivos:
a) Aprender a romper o reducir la asociacin entre las situaciones
temidas y las reacciones de ansiedad y a responder de modo
diferente ante dichas situaciones.
b) Aprender que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y
que, por tanto, no hay base para el miedo.
c) Aprender que uno puede llegar a manejar o tolerar la ansiedad y el
pnico, ya sea mediante los propios recursos o con las tcnicas de
afrontamiento enseadas (reestructuracin cognitiva, respiracin
controlada, relajacin), si este ha sido el caso. De hecho, la
exposicin a las situaciones temidas es el contexto requerido para
que alcancen un nivel adecuado de eficacia otras tcnicas tales
como las de afrontamiento mencionadas, la concentracin en la
tarea y el entrenamiento en habilidades sociales (Bados, 2001a).
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En las siguientes sesiones se acuerda el orden del da, se revisa cmo han
ido las actividades de AEV, se refuerzan los esfuerzos y progresos y se
buscan soluciones para las posibles dificultades habidas. Se llevan a
cabo nuevos ensayos de exposicin simulada con situaciones anteriores
que no han podido ser manejadas y/o con nuevas situaciones de la
jerarqua. Salvo que el cliente manifieste claros aspectos negativos,
conviene introducir a partir de la tercera sesin la grabacin en vdeo de
alguna o algunas de las exposiciones simuladas para que su visionado
ayude al cliente a modificar la imagen distorsionada que tiene de s
mismo. Si es necesario, se introduce el entrenamiento en habilidades
sociales para la situacin que se precise o bien, si el problema es ms
general, se integra con la exposicin ya desde el principio. Se sigue este
proceso trabajando cada vez situaciones ms difciles y eliminando
conductas defensivas hasta lograr las metas del tratamiento o la mayor
aproximacin posible a las mismas.
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Jerarqua de exposicin
Utilizar un enfoque gradual de exposicin implica elaborar una o ms
jerarquas ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones
problemticas para el paciente. Lo primero es identificar el tipo de
situaciones generales que conviene que cada cliente en particular
practique en la EV.
El primer paso para construir una jerarqua es que cliente y terapeuta
identifiquen las posibles situaciones que la integrarn, aunque hay
que favorecer la mxima iniciativa por parte del cliente. Deben
incluirse todas aquellas situaciones temidas/evi-tadas o, si son
muchas, una muestra representativa de las mismas y lo preferible,
por razones motivacionales, es que sean pertinentes y significativas
para el cliente; es decir, situaciones reales que debe afrontar en su
vida o que es probable que encuentre o tema encontrar.
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Duracin de la exposicin
Se aconseja que la exposicin sea prolongada, es decir hasta que
la ansiedad se reduzca sustancialmente (p.ej., hasta la mitad del
nivel mximo experimentado en la situacin) y desaparezca el
posible deseo de escapar. Sin embargo, muchas situaciones
sociales son de duracin limitada (iniciar una conversacin,
tomar la palabra brevemente, saludar a un desconocido,
preguntar algo, firmar, responder preguntas cerradas, expresar
ciertas crticas), por lo que la exposicin prolongada no es
posible. En estos casos se requieren exposiciones cortas y
repetidas, lo ms seguidas que las circunstancias permitan. Un
ejemplo sera la persona que hace una pregunta a otra en la
calle y luego va repitiendo con distintas personas. Tambin
pueden llevarse a cabo una tras otra diversas actividades
distintas, pero que suscitan un nivel de ansiedad similar.
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Velocidad de la exposicin
Criterio para dar por superado un paso. Existen varias opciones para
decidir cundo se puede proceder con el siguiente paso de la
jerarqua: a) Desde la perspectiva de habituacin de la ansiedad, el
cliente repite cada paso de la jerarqua (el mismo da o lo antes
posible), hasta lograr que en dos exposiciones consecutivas la
ansiedad sea nula o leve (p.ej., 2 o menos en la escala 0-8) o hasta
conseguir reducir la ansiedad rpidamente. b) Desde la perspectiva
del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la jerarqua hasta que
el paciente aprende verdaderamente que las consecuencias que teme
no ocurren nunca o lo hacen raramente y su nivel de ansiedad es leve
(2 o menos sobre 10). c) Desde la perspectiva de la autoeficacia, el
cliente repite un paso hasta que siente suficiente confianza para
afrontar el siguiente paso. Lo importante aqu no es la habituacin de
la ansiedad, sino la adquisicin de un sentido de control.
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Periodicidad de la exposicin
En la prctica clnica habitual, independientemente de la frecuencia
de veces que el terapeuta acompae al cliente durante la EV, se
aconseja a los pacientes que hagan exposiciones 5-6 das a la
semana, aunque el promedio de prctica suele ser 3-4 das a la
semana. Los clientes que ms y mejor practican parecen mejorar
ms, aunque los datos son contradictorios. Naturalmente, la
frecuencia con la que se practique una situacin en particular
depender de las posibilidades de hacerlo. Algunas situaciones
sociales temidas pueden ser poco frecuentes: reuniones de
departamento, charlas de un maestro ante grupos de padres,
enfrentamientos con el jefe, recibir cumplidos. Posibles soluciones
son simular situaciones del mismo tipo, practicar situaciones
similares (p.ej., dar charlas ante otras personas, hacer preguntas
en conferencias), llevar a cabo la exposicin en la imaginacin o, si
puede hacerse, aumentar la frecuencia de dichas situaciones.
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La relacin teraputica
El terapeuta debe ser cordial y emptico, y a la vez firme (pero no
autoritario) en la conduccin del tratamiento acordado. Esto
implica por una parte que no hay que estar interesado slo en
los logros del cliente, sino tambin en sus sentimientos. Y por
otra, que no hay que ceder fcilmente ante las objeciones ms o
menos racionales del paciente para llevar a cabo ciertas
actividades [p.ej., por qu voy a decirle a mi amigo que no le
dejo ms dinero? (a pesar de que no me ha devuelto nada de lo
que le he prestado otras veces y esto me hace sentir mal con
l); en realidad, no necesito el dinero]. Estas objeciones suelen
obedecer frecuentemente al miedo; por ello, conviene sealar al
paciente que una vez superado dicho miedo, podr tomar
decisiones ms libremente y, probablemente, de modo ms
adecuado.
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EXPOSICIN SIMULADA
La exposicin simulada, tambin conocida como ensayo conductual,
consiste en la exposicin a situaciones sociales temidas que son
simuladas o reproducidas en la sesin teraputica. De este modo el
terapeuta tiene mucho ms control sobre lo que sucede durante la
exposicin, incluyen-do su duracin y el comportamiento del cliente y
de los otros participantes. Por lo general, las situaciones se simulan,
pero en otras ocasiones las situaciones son reales, aunque artificiales
(p.ej., ir haciendo cumplidos a los distintos miembros del grupo,
pedirles favores, compartir con ellos la opinin sobre algo). En el caso
de situaciones simuladas y para facilitar una activacin emocional
significativa, debe procurarse que sean lo ms realistas posible; esto
conlleva la redistribucin del mobiliario, la introduccin de los
elementos materiales necesarios (p.ej., bebidas, objetos) y dar
instrucciones a los compaeros de simulacin para que se comporten
del modo esperado.
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Conviene tener en cuenta que es muy probable que tras 6-9 sesiones de
tratamiento en grupo, se haya producido habituacin al mismo. Por
ello, la colaboracin de otras personas desconocidas para los
pacientes (amigos, familiares, estudiantes de prcticum o postgrado e
incluso personal administrativo) bajo el correspondiente compromiso
de confidencialidad puede ser til para crear situaciones ms realistas
y favorecer la generalizacin. La existencia del grupo es tambin
insuficiente cuando se necesitan grandes auditorios, Ya que no se
puede aumentar el tamao del grupo, puede acudirse a otros medios
de potenciar la ansiedad: grabar en vdeo de modo que la cmara sea
claramente visible, aumentar la formalidad de la situacin, hablar sin
mobiliario delante, no permitir el uso de notas, reducir o eliminar el
tiempo de preparacin, tener que hablar de un tema embarazoso o
controvertido, hacer que los miembros del auditorio tomen notas en
plan evaluador o se muestren crticos, etc.
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TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Dentro de la terapia cognitivo-conductual, la reestructuracin
cognitiva se aplica siguiendo la lnea de Beck con la finalidad
de corregir los errores cognitivos tpicos de los fbicos
sociales, dotarles de mayores recursos para afrontar las
situaciones temidas y prevenir las recadas. En el momento
presente los datos son contradictorios sobre si esta tcnica
cognitiva potencia o no la eficacia de la EV. Tampoco se sabe
si es superior o no al entrenamiento autoinstruccional o a la
exposicin imaginal a las situaciones y consecuencias
negativas temidas.
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Ejemplo de pensamiento reestructurado, junto con una sntesis que resume su significado
y es ms fcil de utilizar en las situaciones reales.
a) Pensamiento inicial: La gente pensar que lo que voy a decir no es muy
interesante.
Reestructuracin: Bien, no s por qu la gente va a pensar eso. En realidad, me he
prepara-do bien esta charla pensando en el pblico y en estas condiciones la mayor
parte de la gente reacciona de un modo favorable o neutral. Incluso si hay gente que
responde negativamente, puedo pensar si esa respuesta est justificada o no. Que
alguien responda negativamente no quiere decir necesariamente que yo haya hecho
algo mal. Si su respuesta no est justificada, qu se le va a hacer! Uno no puede
contentar a todo el mundo ni todos tenemos las mismas opiniones. Si est justificada,
desde luego me sentir molesto, pero me servir para ver qu aspectos me es
conveniente cambiar para la prxima ocasin. Todos cometemos errores; haberme
equivocado en algo no me hace estpido, al revs, es de sabios aprender de los
propios errores.
Sntesis: Me he preparado bien, as que lo ms probable es que la charla resulte
interesante. Y si me equivoco en algo, me sentir molesto, pero me servir para
aprender.
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La
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PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
Es conveniente, una vez terminado el entrenamiento formal, poner
en marcha durante unos pocos meses un programa de
mantenimiento supervisado (por correo y telfono) que aliente la
exposicin continuada a las situaciones temidas para conseguir
reducir an ms la ansiedad y/o perfeccionar las habilidades
correspondientes. El programa de mantenimiento se presenta
en la ltima sesin e incluye (Bados, 2001a):
a) Breve revisin con el paciente de los problemas iniciales de
este y de la justificacin, componentes y resultados del
tratamiento aplicado. Puede pedirse al cliente en la sesin
anterior que escriba cules son los factores que mantienen la
ansiedad social, qu ha aprendido para manejarlos y qu
puede seguir haciendo en el futuro al respecto.
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EL EMPLEO DE GRUPOS
La terapia puede aplicarse en forma individual o en grupo. Muchos
fbicos sociales pueden mostrar una resistencia inicial a que el
tratamiento sea en grupo. Hay que reconocerles que aunque
inicialmente lo pueden pasar algo mal (ya que es una situacin
social que puede ser temida), este malestar desaparecer
pronto. Adems, hay que recalcar las ventajas que les supondr
el tratamiento en grupo y que no se vern obligados a hacer
nada que no quieran. Otra cuestin importante que debe
enfatizarse con los pacientes renuentes al tratamiento en grupo
es la posibilidad de sesiones individuales complementarias caso
de ser necesarias. Si a pesar de todo, un cliente no acepta ser
tratado en grupo, debe ofrecrsele tratamiento individual.
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TRASTORNO POR
ESTRS POSTRAUMTICO
Arturo Bados
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Programas de intervenciones cognitivo-conductuales breves dirigidos a vctimas recientes con riesgo de desarrollar o cronificar el
TEPT.
Exposicin a los estmulos internos y externos temidos.
Inoculacin de estrs.
Terapia de procesamiento cognitivo.
Terapia cognitiva de Ehlers y Clark.
Terapia cognitiva conductual (Reestructuracin cognitiva ms Exposicin).
sicin
Desensibilizacin y reprocesamiento mediante movimientos oculares.
res
Exposicin imaginal junto con Reelaboracin imaginal.
imaginal
Terapia metacognitiva.
metacognitiva
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Terapia del manejo del trauma para veteranos de guerra con TEPT crnico
Combina: a) educacin sobre el TEPT y su tratamiento, b) exposicin imaginal
prolongada a los miedos nucleares, c) exposicin a situaciones evitadas del medio
natural (ciertas pelculas, aeropuertos, cementerios de guerra, hablar so-bre las
experiencias de guerra con amigos), y d) rehabilitacin
social y emocional, la cual incluye a su vez tres elementos: entrenamiento en habilidades sociales, manejo de la ira y manejo
de cuestiones de veteranos (mejora de la comunicacin de temas militares y de combate con no veteranos, comunicacin asertiva de cuando se quiere o no se quiere hablar de ciertos temas, desafo de creencias tales cmo que no se puede confiar
en quien no ha estado en la guerra).
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Algunas consideraciones
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Hasta el momento, los tratamientos conductuales y cognitivoconductuales centrados en el trauma y la DRMO se han
mostrado claramente eficaces y sin diferencias entre ellos.
Alrededor del 15% de los pacientes rechazan iniciar el tratamiento por una diversidad de razones: negarse a la asignacin
aleatoria, dificultades horarias, tratamiento no aceptable.
El 23% de los pacientes abandonan la intervencin una vez
iniciada .
El 70% de los pacientes tratados mejoran con la aplicacin de
los tratamientos investigados. Los sntomas del TEPT se reducen un 35-60%, la depresin en un 30-55% y la ansiedad generalizada en un 25-50%; tambin mejora la calidad de vida.
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1)
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3)
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Kilpatrick (1992) desarroll un programa de tratamiento breve (4-6 horas) para vctimas
recientes de violacin (hasta 3 meses despus). Consta de cuatro componentes:
Entrevista inductora de afecto: Tras entrenar brevemente a las vctimas en relajacin y
respiracin profunda, se les pregunta por la violacin con el fin de reconstruir la
situacin anterior a la misma, el primer momento percibido de peligro, la violacin y la
situacin posterior. En cada una de estas cuatro partes se pide a la vctima que vuelva
a sentir lo que sinti en ese momento. Como consecuencia se produce una descarga
emocional y una activacin de memorias y sensaciones bloqueadas.
Conceptualizacin del miedo y ansiedad en trminos de aprendizaje: Las reacciones de
la vctima son esperables, el miedo puede ser ms o menos intenso, las sensacio-nes
no son incapacitantes, la ansiedad se manifiesta a nivel fsico, conductual y cognitivo,
etc.
Examen de las vas por las que la vctima se siente responsable o culpable por haber
sido violada: Se analizan los modos en que la mujer aprende a sentirse responsable de
la violacin, as como tambin las implicaciones que esto tenga y se anima a la vctima
a reconocer el papel de algunas fuerzas sociales en la responsabilidad de la violacin.
Aprendizaje de habilidades de afrontamiento: Se alienta a las vctimas a ser ms
asertivas. Para manejar los sntomas subsecuentes a la violacin se ensea respiracin profunda, relajacin muscular y detencin del pensamiento. Finalmente, se sugiere iniciar o reanudar actividades evitadas a causa del miedo.
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a)
b)
c)
d)
e)
Foa, Hearst-Ikeda y Perry (1995) elaboraron un programa cognitivoconductual de 4 sesiones de 2 horas dirigido a vctimas muy recientes de
violacin o agresin no sexual y con la finalidad de prevenir la aparicin del
TEPT. Los componentes del programa son:
Informacin sobre las reacciones normales tras una agresin.
Entrenamiento en respiracin y relajacin.
Exposicin imaginal a los recuerdos de la agresin.
Exposicin en vivo a situaciones evitadas no peligrosas.
Reestructuracin cognitiva de las creencias de que el mundo es peligroso
y de que las personas carecen de control sobre lo que les ocurre.
Bryant y sus colaboradores han llevado a cabo varios estudios con un
programa de TCC para el tratamiento del TEA y prevencin del TEPT. La
TCC dura cinco sesiones de 1 hora y media e incluye educacin sobre las
reacciones traumticas, entrenamiento en relajacin, entrenamiento en
respiracin, exposicin imaginal a las memorias traumticas, reestructuracin cognitiva de las creencias relacionadas con el miedo y exposicin en
vivo a las situaciones evitadas.
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Exposicin
La exposicin sistemtica a los estmulos externos e internos temidos
puede aplicarse en la imaginacin y/o en vivo segn los casos y las situaciones
considerados. Tambin puede incluir, de forma repetida o prolongada, escribir
sobre los eventos traumticos o pesadillas, escuchar en cinta las grabaciones
sobre descripciones de los mismos y dibujar o jugar en el caso de los nios.
La exposicin imaginal promueve el procesamiento emocional del trauma a
travs de las siguientes acciones: a) Permite recordar los detalles del evento
traumtico y adquirir nuevas perspectivas. b) Acenta la distincin entre
recordar y reencontrar el evento traumtico y permite as comprender que lo
segundo, pero no lo primero, es peligroso. c) Ayuda a crear una memoria
organizada y coherente del evento traumtico. d) Demuestra que la implicacin
emocional con la memoria traumtica lleva a la reduccin de la ansiedad y no a
su aumento. e) Aumenta la sensacin de dominio.
La exposicin en vivo proporciona informacin correctiva de que las situaciones
evitadas relacionadas con el trauma no son peligrosas y, de este modo, reduce
la ansiedad y aumenta la sensacin de dominio.
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Inoculacin de estrs
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Fase educativa
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Reestructuracin cognitiva
Una suposicin de la terapia de procesamiento cognitivo es que los
sntomas del TEPT estn causados normalmente por los denominados
puntos de bloqueo: creencias contradictorias o fuertes creencias negati-vas
que originan emociones desagradables y conductas desadaptativas. Estos
puntos de bloqueo tienen dos fuentes principales:
1 Conflictos entre las creencias previas y la nueva informacin extrada del
trauma.
2 Confirmacin o reforzamiento de creencias negativas previas por la informacin extrada del trauma.
Los puntos de bloqueo son identificados a travs de distintos medios; por
ejemplo mediante una tarea para casa que consiste en escribir o grabar
detalladamente lo que significa para la paciente haber sido violada. El relato
escrito es ledo en voz alta por la paciente para prevenir la evitacin. Deben
identificarse las creencias implicadas y los sentimientos experimentados por
la cliente y esta debe ver cmo las primeras afectan a sus sentimientos y
conductas.
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Concluidas las cinco reas, la ltima actividad formal para casa consiste
en volver a escribir al menos una pgina sobre el significado actual de la
violacin. En la sesin siguiente, se compara este relato con el escrito al
comienzo del tratamiento, la cliente examina cmo han cambiado sus
creencias y el terapeuta comprueba si persisten creencias negativas que
necesiten intervencin.
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Exposicin
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Se explica al cliente que revivir el trauma en la imaginacin permite recomponer la memoria fragmentada del trauma, reducir mediante habituacin las emociones asociadas y descubrir las cogniciones perturbadoras que, posteriormente, se trabajarn mediante la reestructuracin
cognitiva.
Pedir al cliente que reviva la escena traumtica en su imaginacin del
modo ms vvido posible y que la describa en voz alta con el mayor
detalle posible y hablando en tiempo presente. A intervalos regulares el
paciente califica de 0 a 10 su nivel de malestar emocional. Cuando se
identifique un punto caliente o momento de mxima afliccin emocional,
se pregunta al paciente por la emocin asociada, por las cosas que
estn pasando por su cabeza y por el significado que tienen para l.
Luego, se prosigue con la exposicin imaginal. Terminada esta, se pregunta al cliente si los puntos calientes identificados ocurrieron realmente
en el momento del trauma o fueron valoraciones posteriores.
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En muchos casos la reestructuracin cognitiva sin revivir imaginalmente el trauma es insuficiente, ya que los pacientes dicen que
saben que no es lgico lo que piensan, pero siguen sintindolo as.
Cuando esto ocurre, hay que emplear la reestructuracin cognitiva
durante la exposicin. Pero antes de esto, deben hacerse dos
cosas:
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Fase 2: Preparacin
Se debe establecer una alianza teraputica, dar al cliente una explicacin sobre sus
sntomas, exponer la teora y procedimientos de la DRMO, indicar los resultados que
pueden lograrse, considerar las posibles preocupaciones del cliente y ensear procedimientos de relajacin que permitan al cliente manejar la perturbacin emocional
que puede experimentar durante y entre sesiones.
Fase 3: Evaluacin de los componentes de la memoria a procesar
Se trata de evaluar los componentes sensoriales, cognitivos, afectivos y corporales
de la memoria seleccionada. El cliente debe hacer lo siguiente:
- Describir una imagen visual que sea la que mejor represente la memoria.
- Identificar una cognicin negativa que exprese una valoracin negativa de s mismo
en el presente y que sea suscitada por la imagen.
- Expresar, con relacin a la memoria a procesar, una cognicin positiva deseada
que luego ser empleada durante la fase 5 para reemplazar a la cognicin negativa.
- Mantener en la cabeza la imagen visual y la creencia negativa, identificar las
emociones suscitadas y calificar la perturbacin causada por estas en ese momento
en una escala de 0 a 10.
- Identificar y localizar las sensaciones corporales provocadas al concentrarse en la
imagen, tales como taquicardia, sudoracin o tensin muscular.
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Fase 4: Desensibilizacin
- Se pide al cliente que se concentre en la imagen visual, creencia negativa y
sensaciones corporales, y que deje que las cosas sigan su curso. Al mismo
tiempo debe mover sus ojos de lado a lado, con la cabeza inmvil, durante 12
o ms segundos siguiendo los dedos del terapeuta. Lo ms frecuente es
realizar 1-2 movimientos por segundo y que la mano recorra en cada barrido
una distancia de al menos 30 cm, repitiendo cada movimiento bidireccional 24
veces o ms. Sin embargo. el tipo, velocidad, direccin y nmero de movimientos se deben ajustar en funcin de la reaccin del cliente.
- Se pide al cliente que termine la imagen y haga una respiracin profunda.
Luego, se le pregunta qu es lo que est notando en ese momento. Por lo
general, cualquier nuevo material que surja (imagen, cognicin, sensacin,
emocin) se convierte en el foco para el siguiente conjunto de movimientos
oculares sin que haya interpretaciones ni comentarios por parte del terapeuta.
- Todo este ciclo se repite muchas veces durante la sesin y lo normal es que
vaya acompaado por cambios informados en emocin, sensaciones y
valora-ciones cognitivas. Finalmente, el terapeuta pide al cliente que vuelva a
la imagen original y que informe de 0-1 en respuesta a dicha imagen.
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Fase 5: Instalacin
El objetivo de esta fase es instaurar y fortalecer la creencia positiva
identificada como sustituta de la creencia negativa original.
- Esta fase comienza cuando la memoria seleccionada no provoca ms de un
0-1 de perturbacin emocional. Entonces, el terapeuta pregunta al cliente si la
cogni-cin positiva previamente identificada an es til o si hay otra ms
adecuada. Luego, le pide que piense en la imagen original junto con la
cognicin deseada y que valore segn la escala de validez de la cognicin
(que va de 1=la siento completamente falsa a 7=la siento completamente
verdadera) el grado en que siente verdadera dicha cognicin.
- A continuacin, el cliente visualiza la imagen original junto con la cognicin
deseada mientras se lleva a cabo un conjunto de movimientos oculares.
Luego, se le dice que valore de 1 a 7 cun verdadera siente que es la
cognicin positiva ahora cuando piensa en la imagen. Se repite todo este
proceso hasta que el cliente indica en 2-3 conjuntos de movimientos que
valora con 6-7 la cognicin positiva.
- Si no se alcanza el nivel de 6 tras varios conjuntos de movimientos, hay que
identificar si otra imagen y/o cognicin parecen interferir; de ser as, se aplica
la DRMO al nuevo material interferidor.
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Fase 8: Reevaluacin
- Esta fase se lleva a cabo al comienzo de cada nueva sesin. El
terapeuta pide al cliente que acceda a la/s memoria/s previamente
reprocesada/s y revisa las respuestas del cliente para ver si se mantienen
las mejoras de la sesin anterior. Si persiste material perturbador, vuelve
a tratarse mediante la DRMO.
- Tambin se pregunta al cliente cmo se siente respecto al material
anterior y se revisa su diario para comprobar en qu medida se han
generalizado los efectos del tratamiento y si ha surgido algn elemento de
la informacin ya procesada que necesite ser abordado. Finalmente,
puede descubrirse en esta fase nuevo material a procesar una vez que la
memoria previamente tratada haya sido completamente integrada.
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Reelaboracin imaginal
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Exposicin imaginal Consiste en el recuerdo visual y reexperiencia de las imgenes, pensamientos y afectos asociados con el
evento traumtico.
Reelaboracin imaginal Consiste en cambiar la imaginacin
del abuso y victimizacin por una imaginacin de dominio que
permita a la vctima responder a la escena del abuso como una
persona con poder que ya no est paralizada e indefensa.
Todo esto permite identificar y cuestionar los esquemas maladaptativos que subyacen a las cogniciones relacionadas con el abuso.
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Terapia Metagonitiva
a)
b)
c)
d)
e)
Esta terapia breve (8-11 sesiones) simplemente persigue desmontar las barreras
que impiden el procesamiento normal de los eventos traumticos. Sus
componentes son:
Explicar los efectos perjudiciales de los estilos de pensamiento rumiacin/preocupacin y de la hipervigilancia hacia la amenaza.
Pedir al paciente que analice las ventajas y desventajas de ambos fenmenos.
Responder de un modo particular a los pensamientos intrusos, reviviscencias y
pesadillas: no cuestionar su significado, no intentar averiguar que ha pasado, no
rumiar por qu ha sucedido, no preocuparse por el significado de los sntomas,
no suprimir los pensamientos o evitar los sntomas.
Posponer la preocupacin; al experimentar fenmenos intrusos, reconocer su
ocurrencia, decidir no preocuparse por ellos en el momento presente, sino
pensar sobre ello al final del da (media hora).
Modificacin de la atencin. El paciente debe ser consciente de cundo presta
atencin a fuentes internas y externas de amenaza en situaciones que le
recuerdan al trauma o en las que se siente vulnerable y parar su vigilancia hacia
la amenaza.
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un evento traumtico.
Estos sntomas afectan severamente a la persona, e inciden
negativamente en el funcionamiento social, familiar y laboral.
3 tipos
emocional
342
3.
4.
5.
6.
343
344
345
APROXIMACIONES TEORICAS
PARA EL ABORDAJE DEL TEP
MODELO DE
CONDICIONAMIENTO
MODELO DE
PROCESAMIENTO
COGNOSCITIVO
MODELO DE
PROCESAMIENTO
EMOCIONAL
Modelo de Condicionamiento
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348
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350
351
352
Entrevistas de diagnstico
semiestructuradas
METODOS DE
EVALUACION
Cuestionarios de autorreporte
Medidas psicofisiolgicas
353
354
Cuestionarios de Autorreporte
Lista de Chequeo PTSD (PCL), desarrollada por
investigadores del Centro Nacional para el TEP de Boston.
Escala Diagnstica de Estrs Postraumtico (PTSD), Foa,
Cashman, Jaycox y Perry (1997).
Escala de Impacto del Evento Revisada (IES-R),
desarrollada por Horowitz, Wilner y lvarez (1979) y revisada por
Weiss y Marmar (1997).
Escala Mississippi para Combate Relacionado con PTSD,
Keane et al. (1988).
Escala PTSD del MMPI-2 de Keane (PK), Keane, Malloy y
Fairbank (1984); Lyons y Keane (1990).
Inventario Penn para Estrs Postraumtico, Hammerberg
(1992).
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INTERVENCIONES EN EL TEP
Objetivo Ayudar al paciente a aceptar que el trauma sucedi, sin
la carga emocional que conllevan los recuerdos y abordar los
comportamientos evitativos que se generaron como consecuencia
del mismo. La mayora de las vctimas debe confrontar el evento
traumtico, para luego aceptar el trauma como parte de su pasado.
Terapia Cognitivo-Conductual
Terapias de Exposicin
Tcnicas en Manejo de Ansiedad
Terapia Cognitiva
Reprocesamiento y Desensibilizacin Sistemtica por
medio de Movimientos Oculares (EMDR)
Terapia de Grupo
Tratamientos Farmacolgicos
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Terapia Cognitivo-Conductual
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358
Terapias de Exposicin
359
360
Terapia Cognitiva
Emociones
(angustia, ira,
depresin)
Conductas
(evitacin,
enfrentamientos)
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362
Tcnica reciente con aplicacin al TEP desarrollada originalmente por Shapiro (1995).
Sostiene que los movimientos oculares laterales facilitaban la
iniciacin del procesamiento cognitivo del trauma por parte del
paciente.
Posteriormente, se conceptualiz como un tratamiento cognitivo
conductual dirigido a facilitar el procesamiento de la informacin
de los eventos traumticos y la reestructuracin cognitiva de los
pensamientos negativos relacionados con el trauma.
Ha sido controvertida por falta de fundamentos tericos y la
carencia de datos empricos con una metodologa slida.
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Terapia de Grupo
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Tratamientos Farmacolgicos
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