LAPORAN JAGA

27 MARET 2016
Dokter onsite : dr. Haris, SpB-Konk
dr. Susan, SpBTKV
Dokter residen : dr. Julistian
Koass
: Lathifa-Nisa

REKAPITULASI PASIEN
PASIEN

KETERANGAN

PASIEN OPERASI (1)

1. Tn. B (36thn) / Appendiksitis Akut /

Apendiktomi / Antibiotik, Analgetik /
Ruang rawat Bedah Kelas

PASIEN RAWAT JALAN (2)

1. Nn. RN (19thn) / Gastritis Akut /

Antipireutik, Analgetik, Antihistamin
2. Ny. R (79thn) / Fraktur kompresi lumbal III /
analgetik, neuroprotektor, steroid / kontrol
poli orthopedi

PASIEN RAWAT INAP (0)

PASIEN APS (0)

PASIEN SISA (1)

1. Ny. V/ 55Th/ Tumor Mammae dextra susp

ganas T4cN2Mx, Tumor Mammae Sinistra
susp ganas T4bN2Mx / Antibiotik,
analgetik, inhalasi, pro rawat inap

Tn. B (36 tahun)

KU : Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS.

RPS: Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut kanan

bawah. Nyeri dirasakan terus menerus. BAB terakhir 5 jam SMRS
konsistensi cair. mual dan muntah disangkal. demam disangkal.

RPD: Sebelumnya pasien dirawat di klinik dekat rumah, karena

nyeri perut serta mual muntah dan di diagnosa gastritis
kemudian

diberi

obat

muntahnya.

RPD : HT DM disangkal

untuk

keluhan

nyeri

ulu

hati

dan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda Vital: S: 37,8C, TD: 116/67 mmHg, N: 89
x/mnt, P: 18 x/mnt

Status Generalis
Mata: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.
Jantung : BJ I/II murni, reguler, tidak ada murmur
dan gallop
Paru : Sonor, vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki
tidak ada
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2

PEMERIKSAAN FISIK

Status Lokalis
Abdomen

I : tegang, cembung

A : BU normal

P: terdapat defans pada

perut kanan bawah

P : Timpani pada lapang

abdomen

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
DPL:
GDS:

15,3/45/12720/287000
90

PT/APTT:
Ur/Cr:

1.3x/1,2x

41/1.1

Urinalisa

: Warna Kuning agak keruh, pH 6,

protein urin (+), keton urin (+), darah

samar urin (+), leukosit 1-3, eritrosit 0-2,
sel epitel (+) BJ : 1.015.

Foto Abd 3 posisi : tidak tampak

PEMERIKSAAN PENUNJANG
tanda-tanda ileus

Foto Rontgen : cor, pulmo ,dan

diafragma dalam batas normal

DIAGNOSIS PRE-OPERASI
Apendisitis

akut

SIKAP

Pro Appendektomi CITO

SIO

IVFD RL 500ml / 24 jam

Ceftazidime 2x1 gr i.v

Metronidazole 3x500mg i.v

ketorolac 3x30 mg i.v

Puasa

Toleransi Op : Anestesi ASA II

LAPORAN OPERASI
Pasien posisi supinasi dalam anestesi spinal.
A

dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya.

Dilakukan

kutis,

insisi rocky daris menembus kutis, sub

fascia,

otot-otot

dibuka

secara

tumpul,

peritoneum diidentifikasi.
Ketika

dibuka keluar cairan pus 150cc, kemudian

disuction
Didapatkan

adhesiolisis

perlengketan pada usus usus, dilakukan

Didapatkan

apendiks

melekat

dibebaskan.

Didapatkan

dengan

apendiks

perforasi pada bagian distal

illeum,

retrocaecal

dan hiperemis ukuran

4x1cm

Dilakukan

appendektomi,

Puntung

appendiks

dibenamkan dalam caecum dengan jahitan kantung

tembakau.

Luka operasi dibersihkan dengan Nacl 0.9 %

Luka

operasi

ditutup

lapis

demi

lapis

meninggalkan 1 buah drain pada pelvic floor

operasi selesai.

dengan

DIAGNOSIS POST-OPERASI
Appendisitis

Perforasi

Intra Operasi

Awasi TNSP

Diet biasa

IVFD RL ; DS 2:2/24jam

Ceftazidime2 x 1gr (IV)

Metronidazole 3x500mg (IV)

Ketorolac 3x 30 mg (IV)

Ranitidin 2 x 50mg (IV)

Mobilisasi bertahap

ASUHAN PASCA BEDAH

Kondisi Saat ini

Pasien

berada diruang
bedah kelas.