You are on page 1of 71

TATALAKSANA

SINDROMA GUILLAINBARRE
AMOR
P.GINTING

Pendahuluan
Guillain-Barre

sindrom adalah gangguan


autoimun yang menyerang saraf perifer
Pertama kali dilaporkan oleh Landry pada
tahun 1859
Guillain, Barre dan strohl pada tahun 1916
melaporkan 2 tentara Perancis yang
mengalami kelemahan motorik, arefleksia
dan peningkatan albumin pada CSS
2

pendahuluan
Seneviratne

U 2000, insiden di Eropa,


USA dan Australia 1-3 per 100.000
penduduk
Angka kejadian sedikit lebih banyak
pada laki-laki dibandingkan wanita
Terdapat pada semua usia, mencapai
puncak pada dewasa muda
3

SINDROMA GUILLAIN-BARRE
Dana

L 2004, gangguan autoimun


yang biasanya didahului oleh keadaan
yang merangsang respon imun
sehingga terjadi reaksi silang dengan
saraf tepi yang mengakibatkan
demyelinisasi atau degenerasi axon

sindroma Guillain-Barre

Dilaporkan

dua dari tiga pasien


mengalami sakit sebelum kelemahan
otot muncul
Sering didahului dengan infeksi saluran
nafas atas dan gangguan gastrointestinal
Gejala utama: kelemahan otot yang
progresif disertai penurunan reflek
tendon, bersifat simetris
5

sindroma Guillain-Barre

Owen

B 1997, melaporkan 5-10% kasus


ekstremitas atas lebih dominan dan
bagian proksimal lebih lemah dari distal
Gangguan sensoris sekitar 40% kasus
dengan gejala: parastesia dan nyeri
terutama pada ekstremitas, bahu,
punggung dan sekitar mulut
Dapat muncul setelah atau bersamaan
dengan kelemahan otot
6

sindroma Guillain-Barre
Gangguan

saraf kranial dalam jumlah


kecil kelemahan otot wajah, gangguan
menelan, gerakan bola mata
15-20% mengalami gagal nafas yang
memerlukan ventilator mekanik
Gangguan autonomik jarang, tapi dapat
mengancam jiwa diantaranya aritmia,
hipertensi, hipotensi dan ortostatik
hipotensi
7

sindroma Guillain-Barre

Pemeriksaan penunjang:
1. Laboratorium

CSS: peningkatan protein >0,55 g/l


tanpa peningkatan leukosit

Darah lengkap dan metabolik lain


memiliki arti yang terbatas, tetapi
dapat menyingkirkan penyebab
metabolik lain

Serologi: nilai diagnostik yang terbatas

Serum antibodi: membantu


menentukan varian

sindroma Guillain-Barre

2. Pemeriksaan radiologi
MRI membantu evaluasi perbaikan dan
menyingkirkan myelopathi akibat trauma
3. EMG
Bersifat sensitif dan spesifik didapatkan
gangguan penghantaran saraf akibat
demyelinisasi berupa kelambatan
hantaran, pemanjangan waktu perhentian
gelombang F serta blok konduksi
9

sindroma Guillain-Barre

4. Tes fungsi paru


Maksimal inspirasi dan kapasitas vital
paru untuk menentukan fungsi otot
pernafasan pemakaian respirator bila
kapasitas vital turun <18ml/kg atau
saturasi O2 <70mmHg

10

sindroma Guillain-Barre

Variasi klinis:
1. AIDP ( Acute Inflamatory
Demyelinating Polyradiculoneuropathy)
Tipe tersering
Infiltrasi limposit pada saraf perifer dan
adanya makrofag pada segmen
demyelinsasi
Elektrofisiologi: reflek segmental
demyelinisasi
11

sindroma Guillain-Barre

2. AMAN (Acute Motor Axonal Neuropathy)


10-20% dari seluruh GBS
Studi epidemiologi di Cina tahun1991-1992
ditemukan tipe motorik axonal murni
76% didapatkan serum positip c.jejuni
Elektrofisiologi: potensial amplitudo otot
menurun, sensorik dan gelombang F normal
Sering diikuti gagal nafas tapi penyembuhan
sempurna
12

sindroma Guillain-Barre

3. AMSAN (Acute Motor Sensory Axonal


Neuropathy)
Feashy 1986 observasi 7 pasien dengan
disfungsi motorik dan sensorik yang ditandai
pengurangan massa otot dan kesembuhan
minimal
Studi di Cina tahun 1991 elektrofisiologi:
penurunan rangsangan motorik dan sensorik
Bersifat fulminan dan kesembuhan dengan
gejala sisa
13

sindroma Guillain-Barre

4. Miller Fisher sindrom


Fisher 1956 melaporkan pasien dengan
ataxia, arefleksia dan ophtalmoplegia
merupakan triad klasikal dari tipe ini
Anti ganglion Q1b ditemukan pada N.III, IV,
VI menyebabkan optalmoplegi
Didapatkan anti GQ1B pada dorsal ganglia
menyebabkan arefleksia

14

sindroma Guillain-Barre

5. Variasi lain
Termasuk 10% dari GBS
Termasuk murni sensorik, murni autonomik,
pharingel-brachial-cervical dan paraparese
Studi neurologi menunjukkan demyelinisasi
dengan infiltrasi sel mononuklear pada jaras
posterior
Pada disautonomik disertai peningkatan
kortisol dan katekolamin
15

Patogenesis sindroma GuillainBarre


Suatu penyakit autoimun yang menyerang
sistem saraf perifer.
Sering didahului oleh infeksi saluran cerna
dan saluran nafas.
Suatu studi serologi menunjukkan hubungan
dengan c.jejuni, di Belanda 32%, di Cina 60%,
di USA dan Eropa 26-36%, di Jepang 45%
Infeksi c.jejuni tidak selalu menunjukkan
gejala klinis.

16

Patogenesis sindroma Guillain-Barre

Didapatkan

beberapa tipe dari c.jejuni


dimana tiap daerah berbeda
Di Jepang Q19, strain ini jarang
menyebabkan enteritis, di Afrika Selatan
Q41 sering didapatkan pada Miller Fisher
sindrom
Seneviratne U 2000, hubungan GBS dan
c.jejuni dikenal dengan molecular
mimicry
17

Patogenesis sindroma Guillain-Barre

Konsep

molecular mimicry:
antibodi terbentuk dari lipopolisakarida
c.jejuni
terjadi reaksi silang dari
saraf perifer
kerusakan saraf
Koski 1980 dapat mendeteksi fiksasi
komplemen dengan tehnik C1 esterase
yang menurun pada fase penyembuhan

18

19

TATALAKSANA
SINDROMA GUILLAIN-BARRE
Tatalaksana GBS dibagi menjadi :
A. Terapi suportif.
1. Program Rehabilitasi
Tujuan: mengurangi defisit fungsional dan
mencegah kecacatan.
Pada fase awal dengan latihan ringan
ROM dan proper positioning
Pemantauan hemodinamik selama
program latihan untuk mencegah
memburuknya kelemahan otot

20

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME

2. Penatalaksanan gangguan nafas


Penyebab kematian terbanyak pada
GBS selain gangguan autonomik
Satu dari tiga pasien GBS memerlukan
ventilator mekanik
Pemberian bantuan nafas diberikan
bila kapasitas vital <18 ml/kg atau PO2
< 70mmHg
21

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME


Owen

B 1997, prediksi pemasangan


ventilator:
Waktu muncul gejala GBS dan opname < 7
hari
Tidak mampu mengangkat siku atau kepala
di tempat tidur
Tidak mampu berdiri
Batuk tidak efekif
Meningkatnya liver enzim
22

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME

3. Terapi penunjang lain


Monitoring EKG sangat diperlukan, gangguan
pada jantung berupa AV blok derajad II atau
III, ST depresi, gelombang T abnormal,
pelebaran komplek QRS dan variasi irama
jantung
Atropin dapat diberikan pada bradikardi,
pemberian beta bloker atau nitroprusid pada
hipertensi.
Pada hipotensi dengan pemberian cairan dan
posisi supinasi sangat menolong
23

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME


Nutrisi

adekuat baik enteral atau parenteral


sangat diperlukan, mencegah aspirasi
pneumoni pada gangguan menelan
Heparin subkutan sering dipakai untuk
mencegah DVT (Deep Venous Trombosis)
dan pulmonum emboli
Karbamazepin dan gabapetin atau dengan
penambahan analgesik narkotik dosis kecil
sering dipakai untuk mengatasi nyeri
24

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME


B. Terapi spesifik
1. Plasma exchange
Asosiasi Muscular Distrofi 1970 pertama kali mengembangkan
pengeluaran auto antibodi dengan cara mirip dialisa yang
dikenal dengan plasmapheresis
Suatu proses dimana plasma dipisahkan dari sel darah dengan
menggunakan sel separator atau menggunakan membran yang
hanya dapat dilewati oleh plasma dengan membawa antibodi

25

Plasmapheresis removes the fluid part of the blood,


the plasma,from blood cells. The cells are returned to
the person
undergoing treatment, while the plasma is discarded.
The procedure takes several hours and can be
uncomfortable, although it is normally not painful

26

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME


Brettle

dkk,1978 pertama kali melaporkan


perbaikan klinis pada GBS setelah terapi plasma
exchange
Suatu penelitian di Amerika Utara
merekomendasikan plasma exchange 200-250
ml/kgBB selama 7-14 hari
Hingga saat ini belum ada konsensus yang optimal
jumlah plasma yang digunakan tiap derajad dari
GBS

27

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME

French

cooperative Group
merekomendasikan plasma exchange
pada GBS sebanyak 2 kali pada kasus
ringan dan 4 kali pada kasus yang berat
Cochrane Review 1989 melaporkan ada
6 penelitian kelas II yang
membandingkan plasma exchange dan
terapi suportif didapatkan perbaikan
yang bermakna pada plasma exchange
28

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME

Penelitian

kelas II di Skandinavia 1994,


melaporkan plasma exchange
menurunkan lama perawatan di rumah
sakit
Raphael dkk 2001, plasma exchange
menunjukkan perbaikan klinis yang
bermakna pada GBS derajad sedang
dan berat
29

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME


Suatu

penelitian kelas II
membandingkan plasma exchange
dengan CSS filtrasi, yaitu CSS diambil
sebanyak 30-50 cc kemudian difiltrasi
dan dimasukkan kembali sebanyak 5-6
siklus, didapatkan tidak ada perbedaan
klinis yang signifikan dari kedua
kelompok ini bahkan proses intratekal
menimbulkan resiko infeksi
30

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME

Protokol

plasma Exchange yang


direkomendasikan 250 ml/kgBB terbagi
dalam 5-6 siklus dilakukan dalam
minggu pertama GBS
Komplikasi diantaranya hipotensi
biasanya dapat diatasi dengan
pemberian cairan atau elevasi tungkai
dan penurunan posisi kepala,
perdarahan akibat pemberian
antikoagulan, gangguan irama jantung
dan alergi
31

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME

Kontraindikasi

: gangguan hemostasis
yang parah, hemodinamika yang tidak
stabil dan sepsis yang tidak terkontrol
Pemakaian pada anak kecil cukup sulit
karana ketidak stabilan sistem
kardiovasular akibat pemindahan
cairan dalam jumlah besar

32

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME

2. Steroid
Merupakan terapi pertama kali dari GBS
King dkk, 1985 melaporkan terapi steroid
pada GBS
Hughes dkk 1995, tidak ada perbedaan
yang signifikan dari terapi steroid dan
kelompok kontrol, tetapi ada ada
keuntungan bila diberikan bersama IVIg
Studi yang lain gagal menunjukkan
keuntungan steroid bila digabungkan
dengan IVIg

33

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME

Cochrane

review 1999 melaporkan


penelitian kelas I tentang pemakaian
steroid, dengan menggunakan
metylprednisolon 500 mg selama 5
hari dan oral prednison 40 mg/hari,
dengan kelompok kontrol tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam
perbaikan secara klinis dan kecacatan
dalam satu tahun
34

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME

Berdasarkan

penelitian kelas I level A


pemakaian steroid tidak
direkomendasikan pada tatalaksana
GBS

35

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME


3. Intravenous Imunoglobolin (IVIg)
Pengembangan secara komersil mulai tahun 1940 secara intra
muskular dan pada tahun1980 di swiss dikembangkan secara intravena
IVIg pertama kali digunakan pada penyakit autoimun lebih 25 tahun
yang lalu pada ITP
Kleyweg dkk 1988, melaporkan pertama kali keuntungan pemakaian
IVIg pada GBS

36

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME


Mekanisme kerja imunoglobulin:
Fc reseptor : blok dari Fc reseptor menyebabkan hambatan
dari antibodi sel mediated imunity shg mencegah

demyelinisasi pada GBS


Efek anti inflamasi: mencegah kerusakan membran sel
dengan mengikat C3b-C4b, pengaturan produksi sitokin dan
anti sitokin, penurunan sitokin inflamasi IL1 dan peningkatan
IL1 reseptor antagonis dalam plasma
37

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME

Efek

pada sel B : mengatur sistem


humoral, pada percobaan tikus IVIg
menurunkan pengaturan spesifik
sel B
Efek pada sel T : menekan produksi
IL2 yang distimulasi sel T,
menyediakan keseimbangan Th1
dan Th2
38

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME


Preparat

imunoglobulin dibuat melalui fraksi


etanol dari plasma manusia 3000-10000
donor

berisi

95% IgG, kurang 2,5% IgA dan jumlah


kecil IgM
Dosis IVIg pada anak 0,4 gram/kgBB/hari
selama 5 hari dan perbaikan rata-rata 2-3
hari setelah awal terapi
39

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME

Penulis

lain menganjurkan IVIg dengan


dosis tinggi yaitu 2gram/kgBB
diberikan single dose
Adverse reaksi berupa migrain,
meningkatnya resiko aseptic
meningitis, petekie dan resiko renal
tubular nekrosis pada pasien tua

40

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME

Van

der Meche dkk 1992 melaporkan


IVIg memiliki efektifitas yang sama
dengan plasma exchange, bahkan
lebih efektif bila diberikan secara awal
Bril dkk 1996, tidak ada perbedaan
yang signifikan dari perbaikan klinis
terapi plasma exchange dan IVIg pada
GBS
41

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME

Studi

lain membandingkan IVIg dosis


2g/kgBB/hari selama 2hari dan
pemberian selama 5 hari dengan dosis
total yang sama tidak didapatkan
perbedaan yang signifikan dari dua
kelompok ini

42

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME

Raphael

dkk 2001, membandingkan


terapi IVIg dengan dosis
0,49/kgBB/hari selama 3 hari dengan
pemakaian selama 6 hari didapatkan
hasil yang lebih baik pada
pemakaian selama 6 hari

43

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME

Studi

di Belanda 1991
membandingkan terapi GBS
menggunakan plasma exchange, IVIg
dan kombinasi IVIg dan steroid
menunjukkan tidak ada perbedaan
yang signifikan dari ketiga kelompok
ini

44

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME

Studi

lain di Belanda 1999,


menunjukkan timbulnya pneumoni,
atelektasi, trombosis dan gangguan
hemodinamik lebih banyak didapatkan
pada terapi plasma exchange (22%)
dibandingkan IVIg (7%)

45

TATALAKSANA GUILLAIN-BARRE SINDROME

Seneviratne U 2000, hasil terapi:


2 dari 3 pasien sembuh sempurna
dalam satu tahun
Gejala sisa berupa: tidak dapat berlari
(18%), tidak dapat berjalan sempurna
(9%), ketergantungan ventilator (4%)
Penyebab kematian: gagal nafas,
gagal jantung, infeksi saluran nafas
dan emboli paru
46

RINGKASAN
GBS

adalah gangguan autoimun yang


menyerang saraf perifer pada myelin,
axon atau keduanya
Terapi GBS meliputi terapi suportif dan
terapi spesifik
Komplikasi GBS yang menyebabkan
kematian yaitu gagal nafas dan
gangguan autonomik
47

48

Muscle Weakness
Weakness &
& Wasting
Wasting
Muscle
Upper
Upper Motor
Motor Neuron
Neuron

LMN
LMN &
& Muscle
Muscle Disorder
Disorder

Spastic
Spastic paralysis
paralysis
Increased
Increased tendon
tendon
reflexes
reflexes
Pathological
Pathological reflex
reflex
presence
presence
No
No change
change in
in muscle
muscle
bulk
bulk

Flaccid
Flaccid paralysis
paralysis
Decreased
Decreased tendon
tendon
reflexes
reflexes
Pathological
Pathological reflex
reflex
absence
absence
Changes
Changes in
in muscle
muscle
bulk
bulk

49

discussion

Anterior Horn Cell


Lower
Lower Motor
Motor
Neuron
Neuron
Disorder
Disorder

Peripheral Nerve
Disease
Neuromuscular Junction
Muscle Dystrophy

Muscle
Muscle
Disorder
Disorder

Congenital myopathies
Inflammatory myopathies
50

Anterior
Horn
Cell

Peripher
al Nerve

Neuro
Muscular
Junction

Inflammat
Musclesdiscussion
Dystrop ory
Myopathi
hy
es

Weaknes Asymetric Generaliz Generalize Proximal


s Pattern al
ed tend
d
Weaknes
s
Proximal& to
ascend
Distal

Weakness
+ pain +
tendernes
s

Sensory
Impairm
ent

No
Sensory
Deficit

Glove &
Stocking

No
Sensory
Deficit

No
Sensory
Deficit

No
Sensory
Deficit

NCV

Normal

Decreasi
ng

Motoric
delay

Normal

Normal

EMG

Denervati Decreme Denervati


on
nt with
on
repetitive
stimulati
on

Myopathi Abnormal

Muscle

Normal

Elevated

Enzyme

Normal

Normal

Sometime
51
s elevated

52

53

54

55

Pola hubungan sistem saraf pusat (otak dan


spinalis), saraf perifer, sistem sensoris dan reseptor
otot. Pada Guillain-Barre sindrom terjadi blok pada
jalur saraf antara sistem saraf pusat dengan otot 56

Myelinisasi serat saraf


Akson dilapisi oleh myelin yang dibentuk oleh sel-sel
schwan yang berfungsi mempercepat konduksi dari
sel neuron,dimana potensial aksi konduksi terganggu
57
akibat kerusakan myelin

Plasmapheresis removes the fluid part of the blood,


the plasma,from blood cells. The cells are returned to
the person
undergoing treatment, while the plasma is discarded.
The procedure takes several hours and can be
uncomfortable, although it is normally not painful

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71