You are on page 1of 54

DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN

TBC PADA ANAK

Makmuri MS
Landia S.
Gunadi Santosa
Divisi Pulmonologi
Lab. / SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSUD Dr. Soetomo FK Unair
SURABAYA

Pendahulua
n
TBC : masalah utama kesehatan masyarakat
SKRT 1995 (Depkes)
TBC penyebab kematian nomor 3 setelah
penyakit kardiovaskular + penyakit sal.
pernapasan pada semua kelompok umur
WHO (1999)
Setiap tahun 583.000 kasus baru
kematian
140.000
Setiap 100.000 penduduk Indonesia =
130 penderita baru TBC paru BTA (+)

..PENDAHULUAN

Penyebab meningkatnya insidens TBC ;


Kurang kepatuhan / non compliance
Diagnosis & pengobatan : tidak adekuat
Migrasi
HIV (AIDS)
Rawat jalan + minum obat sendiri tanpa
pengawasan.

Patogenesis
Penularan TBC :
M. TBC alveolus : fagositosis makrofag

mati

M. TBC virulen + makrofag alveolus lemah

M. TBC berkembang biak


Monosit + makrofag dari darah

kemotaksis :
fagosit M. TBC (tidak mati)

..PATOGENESIS

Terbentuk TUBERKEL (TUBERKULOMA)


Sel-sel epiteloid
Sel raksasa Langhans
Limfosit
TUBERKULOMA Nekrosis, fibrosis
kalsifikasi

..PATOGENESIS

Fokus Primer + Limfangitis + Limfadenitis


KOMPLEKS PRIMER

Dari kelenjar limfe menyebar limfogen


/ hematogen ke hepar, lien, otak, tulang,
ginjal
dan bagian lain dari paru

..PATOGENESIS

Di organ-organ tersebut :

M. TBC : - Langsung menyebabkan


penyakit
- Dorman dalam makrofag
jaringan
aktif kembali beberapa tahun
lagi
Tuberkel : - Hilang (resolusi)

- Kalsifikasi
- Nekrosis (pengejuan)

..PATOGENESIS

Pengejuan mencair

M. TBC berbiak ekstrasel Pneumonia


Lesi endobronkial
Pleuritis
Lesi organ-organ lain : Milier

..PATOGENESIS

Komplikasi TBC Anak : terjadi 5 tahun


pertama,
terutama 1 tahun
pertama
3-6 bulan : TBC milier, TBC meningitis,

Efusi pleura
3 tahun : TBC tulang dan sendi
5 tahun : TBC ginjal dan kulit

..PATOGENESIS

Lesi TBC paru


Kelenjar limfe : hilus, paratrakeal, mediastinum
Parenkim : fokus primer, pneumonia, atelektasis,

tuberkuloma, lesi bulosa, kavitas


Saluran napas : air trapping, penyakit

endobronkial, trabronko-

keobronkitis, stenosis bronkus, fistula

pleura, bronkiektasis, fistula


bronkoesofagus
Pleura : efusi, empiema, pneumotoraks,

..BENTUK KLINIS

Penyakit TBC paru


TBC paru primer (pembesaran kelenjar hilus

dengan atau tanpa kelainan parenkim)


TBC paru progressif (pneumonia, TBC

endobronkial)
TBC milier
Efusi pleura

TBC kronik : fibrosis, tuberkuloma, kavitas

..BENTUK KLINIS

Diluar paru
Kelenjar limfe, otak dan selaput otak
Tulang dan sendi, kulit, mata, telinga &

mastoid

Saluran cerna (usus, peritoneum, hepar,

kandung

empedu, pankreas)
Saluran kemih
Jantung, membran serous (peritoneum,

perikardium)

Gambaran Klinis TBC


Anak
Inkubasi : 2-10 minggu Tuberkulin [+]
Anak terkena infeksi TBC 5-10% sakit
Manifestasi Klinis tergantung :

- Jumlah basil TBC


- Virulensi
- Umur
- Imunokompeten
- Kerentanan

..GAMBARAN KLINIS

Sebagian besar : hanya tes tuberkulin [+]

Rontgen paru / fisik / lab. : normal


Kemungkinan infeksi TBC penyakit TBC

komplikasi : tetap ada seumur hidup


Infeksi TBC : tanpa terapi resiko > lama

sakit
TB, juga sumber infeksi kelak dewasa

..GAMBARAN KLINIS

Sering permulaan tidak ada gejala atau

tanda

Gejala bersifat umum / non-spesifik :

- batuk-batuk
- anoreksia
- penurunan BB
- panas sumer-sumer
Gejala klinis lain : tergantung organ yang

Diagnosis
Diagnosis kerja berdasarkan
* Anamnesis
* Pemeriksaan Fisik
* Uji tuberkulin
* Gambaran radiologis
Bilasan lambung BTA [+] perlu : 5.000-10.000
basil/ml
Biakan (kultur) : 4-6 minggu perlu 50-1000 basil

..DIAGNOSIS

Berbagai usaha untuk Dx. pasti belum ada


hasil
memuaskan
Biakan cepat (Bactec) = medium cair yang
mengan-dung asam lemak (palmitat) dilabel
dengan zat radio aktif Carbon 14
Zat radio aktif 14CO2 dilepaskan
diukur + dinyatakan sebagai marker
pertumbuhan (growth index)
Kendala : * mahal
* adanya kontaminasi
* pembuangan sisa radioaktif

..DIAGNOSIS

Uji serologis (Elisa, Mycodot, PAP) : masih


kontroversial & mahal belum dapat
dianjurkan
PCR (Polymerase Chain Reaction)
Teknik :
Amplifikasi DNA sequence
Primer : Oligonucleotide yang
spesifik,
yang mengikat DNA sequence
deteksi
elektroforesis
Teori : Dapat menditeksi meski hanya 1 M.
TBC
sensitivity / specificity tinggi
Fakta : Negatif palsu bahan inhibitor

..DIAGNOSIS

Sistem nilai diagnosis TBC anak (Stegen,


1969)
Penemuan
BTA / biakan M. TBC +
Granuloma TBC (PA)
Uji tuberkulin > 10 mm
Gambaran rontgen sugestif TBC
Pemeriksaan fisis sugestif TBC
Uji tuberkulin 5-9 mm
Konversi uji tuberkulin dari - +
Gambaran rontgen tidak spesifik
Pemeriksaan fisis sesuai TBC
Riwayat kontak dengan TBC
Granuloma non spesifik
Umur < 2 tahun

Nilai
+3
+3

+2

+1

+3
+2
+2
+2
Jumlah

nilai :

+1sangat tidak mungkin


1-2
TBC
+1
3-4 mungkin TBC
5-6
+1sangat mungkin TBC
7 Praktis
+1TBC

..DIAGNOSIS

Kriteria diagnosis TBC (Smith & Marquis,


1981)
1. Uji tuberkulin dg dosis standard positif
2. Gambaran klinis sesuai TBC
3. Riwayat kontak dengan penderita TBC
dewasa
4. Rongent paru pembesaran kelenjar hilus
atau kelenjar mediastinal dengan atau
tanpa lesi di paru
5. Ditemukan basil TBC pada pemeriksaan
patologianatomik kelenjar limfe, tulang,
sum-sum tulang, lesi di kulit pada pleura

..DIAGNOSIS

Petunjuk WHO untuk diagnosis TBC anak


(1994)
a. Dicurigai tuberkulosis
1. Anak sakit dengan riwayat kontak
penderita
tuberkulosis dengan diagnosis
pasti
2. Anak dengan :
- Keadaan klinis tidak membaik
setelah campak
/ batuk rejan
- BB menurun

..DIAGNOSIS

b. Mungkin tuberkulosis
Anak yang dicurigai TBC, ditambah :
- uji tuberkulin + (> 10mm)
- Foto rongent paru sugestif TBC
- Biopsi sugestif TBC
- Respons baik dengan terapi OAT
c. Pasti tuberkulosis (confirmed TBC)
Ditemukan basil TBC pada
pemeriksaan lansung atau biakan.
Identifikasi M. TBC pada karakteristik

..DIAGNOSIS

KRITERIA DIAGNOSIS TBC ANAK (PDT IKA


1994)
1. Bakteri / PA +

2. Bakteri / PA
- Mt +
- X-foto +
- Sumber +
- Gejala +
- BCG -

..DIAGNOSIS

KRITERIA DIAGNOSIS TBC ANAK (PDT IKA


1994)
3. Bakteri / PA - Mt +
- Umur < 6 thn / konversi dalam 1 tahun
terakhir
- X-foto - Sumber +/- Gejala +/- BCG -

..DIAGNOSIS

KRITERIA DIAGNOSIS TBC ANAK (PDT IKA


1994)
4. Bakteri / PA - Mt +
- Umur > 6 thn
- X-foto - Sumber +/- Gejala +
- BCG -

..DIAGNOSIS

KRITERIA DIAGNOSIS TBC ANAK (PDT IKA


1994)
5. Bakteri / PA - Mt [-]
- X-foto milier / kel. Paratrakeal/ hilus
membesar
- Sumber +/- Gejala +/- BCG -

..DIAGNOSIS

KRITERIA DIAGNOSIS TBC ANAK (PDT IKA


1994)
6. BCG + dan Bakteri / PA +
7. BCG +
- Bakteri / PA
- Mt +
- X foto milier / kel. Paratrakeal / hilus
membesar
- Sumber +/- Gejala +/-

..DIAGNOSIS

DIAGNOSIS TBC ANAK (KONSENSUS NASIONAL


2000)
UKK Pulmonologi Anak (PP IDAI)
Jakarta 26 Agustus 2000
Diagnosis pasti : basil TBC +, dari sputum,

bilasan lambung, biopsi pada anak sulit &


jarang didapat
Sebagian besar diagnosis TBC anak
berdasar :
- gambaran klinis

..KONSENSUS NASIONAL

Pada anak harus dicurigai TBC


1. Kontak erat (serumah) dg penderita TBC

dg

sputum BTA +
2. Reaksi kemerahan : setelah BCG 3-7 hari
3. Gejala-gejala umum

..KONSENSUS NASIONAL

GEJALA YANG HARUS DICURIGAI TBC


1. Gejala umum / tidak spesifik
A. BB turun atau malnutrisi tanpa sebab
jelas /
dengan

BB tidak naik dalam 1 bulan


penanganan gizi

B. Anoreksia + gagal tumbuh


C. Demam lama / berulang , keringat
malam

..KONSENSUS NASIONAL

GEJALA YANG HARUS DICURIGAI TBC


D. Kel. Limfe superfisial membesar :
multipel,
tidak sakit, lokasi : leher, aksila
dan inguinal
E. Batuk batuk > 3 minggu, tanda-tanda
cairan
di dada, nyeri dada
F. Gejala GI : diare lama, benjolan / masa

..DIAGNOSIS

GEJALA YANG HARUS DICURIGAI TBC


2. Gejala spesifik
1. TBC kulit / skrofuloderma
2. TBC tulang + sendi (spondilitis,
koksitis,
gonitis)
3. TBC otak & saraf
4. Mata (konjungtivitis fliktenularis,
tuberkel
koroid)

..DIAGNOSIS

3. UJI TUBERKULIN (MANTOUX TEST)


Intrakutan, semprit 1 cc jarum no. 26
PPD RT 23
=
2 Tu
PPD S
=
5 Tu
Dibaca 48-72 jam
Positif :
BCG Scar - : > 10 mm
BCG Scar +
: > 15 mm
Vesikula / bulla

..DIAGNOSIS

4. Reaksi cepat BCG


Penyuntikan BCG :
kemerahan dan indurasi > 5 mm
( dalam 3-7 hari )

dicurigai terinfeksi M. TBC

..DIAGNOSIS

5. X Foto paru : tidak khas


- milier
- atelektasis
- infiltrat + pembesaran KGB hilus /
paratrakeal
- konsolidasi lobus
- reaksi pleura / efusi pleura
- kalsifikasi
- bronkiektasis
- kavitas
- destroyed lung

..DIAGNOSIS

Diskongruensi klinis dan radiologis


PA / Lateral
Dibaca ahlinya

..DIAGNOSIS

6. Pemeriksaan mikrobiologi & serologi


- bilasan lambung (pada anak)
- biakan basil TBC : waktu lama
- cara baru deteksi basil TBC
BACTEC / PCR : secara klinis praktis
belum
dapat dipakai
Serologi : ELISA, PAP, MYCODOT perlu
penelitian > lanjut untuk pemakaian klinis
praktis
7. Pemeriksaan PA
8. Respons dengan OAT : 2 bulan perbaikan

Alur Deteksi Dini dan Rujukan TB


Anak
Hal-hal yang mencurigakan TB :
1. Mempunyai sejarah kontak erat dengan penderita

TBC yang BTA [+]


2. Tes tuberkulin yang positif (>10 mm)
3. Gambaran foto Ro yang sugestif TBC
4. Terdapat reaksi kemerahan yang cepat (3-7 hari)
setelah pemberian BCG
5. Batuk-batuk > 3 minggu
6. Sakit dan demam lama atau berulang, tanpa sebab
jelas
7. BB menurun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik
dalam 1
bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi yang
baik

Alur Deteksi Dini dan Rujukan TB


Anak
Hal-hal mencurigakan TB
Bila > 3 positif
Dianggap TB
Beri OAT
Observasi 2 bulan
Membaik
TB
OAT diteruskan

Memburuk / tetap
Bukan TB

TB Kebal Obat
(MDR)

Rujuk ke RS

Perhatian ..!! Bila terdapat tanda-tanda


bahaya
seperti :
- kejang
- kesadaran menurun
- kaku kuduk
- benjolan di punggung
- dan kegawatan lain
SEGERA RUJUK KE RUMAH SAKIT..!!

Pemeriksaan lanjutan di RS

Gejala klinis
Uji tuberkulin
Foto Rontgen paru
Pemeriksaan mikrobiologi dan serologi
Pemeriksaan patologi anatomi

Prosedur diagnostik dan tatalaksana sesuai


dengan
prosedur di RS yang bersangkutan

Pengobatan
Cara pengobatan TBC anak = extrapolasi
penelitian dewasa
Berbeda dengan TBC dewasa :
- Kemungkinan komplikasi lebih luas
- Resiko TBC Ekstrapulmonal lebih besar
- Penularan lebih kecil
- Toleransi anak terhadap dosis obat per
KgBB
lebih tinggi

..Pengobatan

Pengobatan TBC anak : prinsip = dewasa


OAT
harus diminum teratur dalam waktu cukup
lama
Pengobatan :
Tahap intensif
Tahap lanjutan
diberi setiap hari & harus sesuai
BB
Susunan paduan OAT pada anak 2 bulan setiap hari
(2HRZ)
Tahap intensif : - INH
- Rifampicine
4 bulan setiap hari
- Pyrazinamide (4HR)
Tahap lanjutan :
- INH

..Pengobatan

TBC Berat (TBC Milier, Meningitis, TBC


Tulang)
juga diberikan : Streptomycin / Ethambutol
R/ Intensif : 4-5 obat : 2 bulan
Lanjutan : 2 obat : 10 bulan / lebih
Kegagalan / resistensi obat :
Ganti sesuai uji resistensi
Tambah dan ubah kombinasi OAT

..Pengobatan

OBAT YANG DIPAKAI DAN DOSISNYA


INH :5-15/kgBB/hari (maks. 300 mg/hari)_
Rifampicine : 10-15 mg/kgBB/hari

(maks. 600 mg/hari)


Pirazinamide : 25-35 mg/kgBB/hari
(maks. 2 gram/hari)
Streptomicine : 15-30 mg/kgBB/hari
(maks. 750-1 Gram/hari)
Ethambutol : 15-20 mg/kgBB/hari
(maks. 2,5 Gram/hari)

..Pengobatan

JENIS DAN DOSIS OBAT TB ANAK


Jenis Obat

BB
5-10 kg

BB
10-20 kg

BB
20-33 kg

Isoniazid

50 mg

100 mg

200 mg

Rifampicin

75 mg

150 mg

300 mg

400 mg

800 mg

Pyrazinamid < 5kg


e
100 mg

5-10 kg
200 mg

..Pengobatan

PEMBERIAN KORTIKOSTEROID
TBC Milier
TBC Meningitis
TBC Endobronkial
TBC Pleuritis
TBC Perikarditis
TBC Peritonitis
Prednison : 1-2 mg/kgBB/hari (1-3 bulan)

..Pengobatan

PENCEGAHAN : INH 5-10 mg/kgBB/hari :


1. Profilakasis primer : kontak erat dengan TB

menular (BTA +), tetapi belum terinfeksi

2. Profilaksis Sekunder : infeksi TB (Tuberkulin

+) klinis baik.

Faktor resiko TB Aktif :


- penyakit infeksi (morbilli, varicella)
- Obat imunosupresif (Sitostatik, Steroid)
- Umur akilbalik
- Infeksi HIV

..Pengobatan

EVALUASI :
2 BULAN perbaikan nyata, diagnosis TBC
lebih
pasti OAT teruskan
2 BULAN tidak ada perbaikan / memburuk

evaluasi lebih lanjut :


- kepatuhan kurang
- resistensi obat

..Pengobatan

PENGHENTIAN PENGOBATAN :
6 Bulan evaluasi membaik :
- Batuk menghilang
- Klinis membaik, anak menjadi aktif
- BB Meningkat
- X-foto : membaik
- LED menurun
6 bulan tidak ada perbaikan :
- kepatuhan kurang
- MDR : obat diganti / ditambah
- Bukan TBC

..Pengobatan

PENDEKATAN DOTS :
Setiap penderita baru PMO
Seorang telah dilatih singkat cara

pengawasan
lansung menelan obat setiap hari
Maksud : menjamin pengobatan lebih
lengkap
penyembuhan lebih lengkap cegah
resistensi
PMO : petugas kesehatan, keluarga, kader,
penderita yang sudah sembuh, tokoh

Kesimpulan
Diagnosa TBC anak sulit penemuan M.
TBC tidak mudah
Cara-cara pemeriksaan bakteriologis /
serologis, dll perlu penelitian lebih lanjut
untuk dapat dipakai secara praktis klinis
Diagnosis TBC pada anak sebagian besar

didasarkan :

- Gambaran klinis
- Gambaran radiologis
- Uji tuberkulin

..Kesimpulan

Obat anti TBC : yang ada pada umumnya

cukup

poten
Masalah pada umumnya : kepatuhan
minum obat
kurang
Pelaksanaan DOTS dengan baik akan
bisa
menanggulangi masalah
tersebut.

11122K