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Traumatismo Encefalocraneano
Grave
MC Henry M. Li Zapata
Neurocirujano
Octubre 2009
Clasificacin de la evidencia
Evidencia Clase I:
La integracin de tratamientos
cerebro-especficos (Opciones)
TEC Grave
(GCS 8 o menos)
Intubacin
Intubacin
Resucitacin
Resucitacin con
con fludos
fludos
Evaluacin
ATLS
Procedimientos
Procedimientos diagnsticos
diagnsticos
o teraputicos de emergencia
como est
est indicado
indicado
Herniacin?
Deterioro?
Hiperventilacin
Hiperventilacin
Manitol
Manitol (1
(1 g/kg)
g/kg)
Ventilacin
Ventilacin (PCO
(PCO22 ca
ca 35)
35)
Oxigenacin
Oxigenacin
Sedacin
Sedacin
Parlisis
Parlisis neuromuscular?
neuromuscular?
(drogas
(drogas de
de accin
accin ultracorta)
ultracorta)
TC
Resolucin?
No
S
Lesin quirrgica?
UTI
UTI
Monitoreo
Monitoreo de
de PIC
PIC
Ciruga
Ciruga
p 0.008
p 0.01
p 0.29
2- Microprocesado *
No disponible
3- Fibra ptica **
ND
ND
24.5
4- Microprocesado *
16.6
ND
5- Fibra ptica **
11.7
2.8
20.5
SA
6- Trasductor ext.
16
SD
7- Microprocesado *
ND
ND
30
8- Fibra ptica **
No disponible
9- Transductor ext.
3.8
10.5
ND
ND
33
ND
ND
7.1
IP
Mtodo
Drenaje
Recalibr.
Costo USA/Argentina
1- Trasductor ext.
U$ 175
$ 45/150
2- Microprocesado *
U$ 373
$ 650
3- Fibra ptica **
U$ 349
$ 650/2300
4- Microprocesado *
U$ 285
$ 550
5- Fibra ptica **
U$ 270
$ 650/2300
SA
6- Trasductor ext.
U$ 91
$ 45
SD
7- Microprocesado *
U$ 275
$ 550
8- Fibra ptica **
U$ 242
$ 650/2300
9- Transductor ext.
U$ 101
$ 45
U$ ?
$ 100
U$ 150
$ 250
IP
*
*
Norma:
En ausencia de hipertensin endocraneana, la HV (PCO2 <
25) crnica y prolongada debe ser evitada luego de un TEC.
Guia:
Debe evitarse el uso de HV profilctica (PCO2 < 35) durante las
primeras 24 hs del TEC, debido a que puede comprometerse la perfusin
cerebral debido a que el FSC se encuentra reducido en ese momento.
Opciones:
La HV puede ser
necesaria, por corto perodo, ante deterioro neurolgico agudo o cuando
la HEC es refractaria a otros tratamientos. En ese caso se recomienda
monitorizar la SjO2, DayO2 y FSC para identificar la isquemia cerebral,
sobre todo con PCO2 < 30).
Efecto de la hiperventilacin
* p < 0.05
*
*
*
*
El uso de manitol
Gua:
El manitol es efectivo para el control de la PIC aumentada luego del
TEC grave. Datos limitados sugieren que es mejor su administracin en
bolos ms que en infusin contnua. El rango efectivo de dosis es de 0.25
a 1 g/kg.
Opciones:
Las indicaciones para el uso de manitol antes del monitoreo de PIC
son el deterioro agudo o los signos de hernicacin transtentorial, no
atribubles a patologa sistmica. Debe evitarse la hipovolemia mediante
el reemplazo de fludos. La osmolaridad debe mantenerse por debajo de
320 mOsm para evitar la IRA. Una sonda vesical es imperiosa en estos
pacientes.
Efecto de la administracin de
manitol 0.5 g/kg/bolo
*
* p < 0.05
*
SjO2 basal 69%, Pti O2 basal 39 mmHg,
Modificado de Unterberg AW, J Trauma 1997;42Supp:S33
El uso de barbitricos
Gua:
Se debe considerar el uso de altas dosis de barbitricos
en los pacientes con TEC grave con HEC refractaria al
mximo tratamiento mdico y/o quirrgico para
controlar la PIC elevada, los cuales estn
hemodinmicamente estables y con posibilidades de
sobrevivir.
PPC > 70
PIC > 20
Drenaje
Drenaje Ventricular
Ventricular
PIC > 20
Manitol
Manitol 0.25
0.25
-1
-1 g?kg/
g?kg/ bolo
bolo
Considerar
Considerar
repetir
repetir TC
TC
S
PIC > 20
No
Repetir
Repetir hasta
hasta
Posm
Posm 320
320
Euvolemia
Euvolemia
No
Retirar
Retirar
tratamiento
tratamiento
con
con cuidado
cuidado
HV
HV PCO
PCO22 30
30 -- 35
35
PIC > 20
No
No
PIC > 20
S
Otras
Otras teraputicas de segunda lnea
(hipotermia, terapia hipertensiva,
craniotoma
craniotoma descompresiva)
descompresiva)
Barbitricos
en altas dosis
Hiperventilacin
Hiperventilacin PCO2 < 30 Torr
Monitorizar
Monitorizar SjO2,
SjO2, DAYO2
DAYO2 oo FSC
FSC
TCNICA QUIRRGICA:
Posicin supina
Incisin bicoronal, reflejar msculo temporal inferiormente.
Burr holes bitemporal.
Descompresin bitemporal.
Craniectoma bifrontal, hasta 3 a 5 cm., retrocoronal.
Burr holes seno sagital anterior y posterior, raz de cigoma.
Hemostasia y apertura dural en boca de pescado.
Seccin seno sagital.
Plastia y expansin dural.
Monitor de PIC , posterior a craniectoma.
Plastia 3 a 6 meses post Op.
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Historia Craniectoma
descompresiva
1971: Kjellberg y prieto, 73 casos, craniectoma frontal extensa, con ligadura de seno, 18 %
sobrevida.
(J Neurosurg 34:488-493, 1971)
1990: Gaab et al.,prospectivo en < 40 aos, con lesiones con efecto de masa, 19 bifrontal, 18
hemicraniectomias, 5 muertes, 14 recuperacin
completa. Procuran ciruga rpida en
todo Glasgow > a 5.
(Acta Neurochir Suppl (Wien) 51:326-328, 1990)
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Craniectoma descompresiva
1994:Fisher y Ojemann: craniectoma
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Fisiopatologia Craniectoma
Lamina de articulo
J Neurosurg 67: 573-578, 1987.
Gatos anestesiados, aumenta capacidad compensatoria cerebral
de aumentar volumen, la conductividad hidrulica y la
compliance con la apertura craneal.
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Otras publicaciones
Indicaciones de ciruga:
dentro de 48 horas, que elevacin de PIC no exceda
40 Torr.
no operar Glasgow 3.
evaluar dao axonal difuso pre op.
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Conclusiones craniectoma
En series peditricas mejor resultado
Tcnica es bifrontal, o segn lado lesin.
Descartar lesin primaria de curso fatal.
Ciruga precoz mejora resultado.
Manejo ptimo multidisciplinario.
Seguimiento con mltiples mtodos.
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Opciones:
Se prefiere la utilizacin de la alimentacin yeyunal por
gastroyeyunostoma, debido a que permite evitar la
intolerancia gstrica y a la facilidad de uso.
Muchas Gracias