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Guas para el manejo del

Traumatismo Encefalocraneano
Grave
MC Henry M. Li Zapata
Neurocirujano
Octubre 2009

Guas de tratamiento del TEC


grave de la AANS
La realizacin de dos encuestas en USA e Inglaterra,
demostr que entre el 30 y el 60% de los pacientes se
encontraban mal o insuficientemente tratados
Desde el punto de vista clnico y mdico-legal, es
importante entender el mecanismo con el cul se
hicieron las gas, por esta razn no se recomienda su
presentacin abreviada.
(Chesnut R. J Trauma 1997;42Supp:S20)

Clasificacin de la evidencia
Evidencia Clase I:

Estudios prospectivos, controlados,


randomizados. Algunos pueden
sufrir errores metodolgicos.

Evidencia Clase II: Estudios clnicos con datos recogidos


prospectivamente. Anlisis retrospectivos
basados en datos dignos de confianza
(estudios observacionales, de cohorte,
prevalencia y casos y controles)
Evidencia Clase III: Estudios basados en datos recogidos
retrospectivamente (series clnicas,
bases de datos o registros, revisin de
casos). Opinin de expertos.

Guas para el manejo del


traumatismo de crneo grave
El neurocirujano y los sistemas de trauma El uso de manitol en el TEC severo
La integracin de tratamientos
El uso de barbitricos
cerebro-especficos
para el control de la hipertensin
Resucitacin de la presin arterial y la
endocraneana
El rol de
oxigenacin
los glucocorticoides en el tratamiento del
Indicaciones para el monitoreo de PIC
TEC severo
Umbrales de tratamiento de la PIC
Algoritmo para la hipertensin
Recomendaciones de tecnologa para el endocraneana establecida
monitoreo de PIC
Soporte nutricional del paciente
Guas para la presin de
con TEC
perfusin
El uso de
El rol de la profilaxis de las
hiperventilacin en el manejo agudo
convulsiones lugo del TEC

El neurocirujano y los sistemas de


trauma
Gua:
Todas las regiones de EEUU deben tener un sistema de trauma organizado.
Opciones:
Los neurocirujanos deben iniciar el plan de neurotrauma, incluyendo el manejo
prehospitalario y el triage, mantener un sistema de llamadas apropiado y revisar
las HC de los traumatizados con el fin de mejorar la calidad y participar en
programas de educacin en trauma.
Los Servicios de Trauma deben tener un servicio de neurociruga activo o pasivo,
un quirfano disponible y completo, terapia intensiva, laboratorio y TAC
inmediatamente disponible.
En los medios rurales se debera entrenar a un cirujano general para la
evaluacin y atencin inicial del neurotrauma, incluyendo el tratamiento
quirrgico de un hematoma extradural que comprometa la vida.

La integracin de tratamientos
cerebro-especficos (Opciones)
TEC Grave
(GCS 8 o menos)
Intubacin
Intubacin
Resucitacin
Resucitacin con
con fludos
fludos

Evaluacin
ATLS

Procedimientos
Procedimientos diagnsticos
diagnsticos
o teraputicos de emergencia
como est
est indicado
indicado

Herniacin?

Deterioro?

Hiperventilacin
Hiperventilacin
Manitol
Manitol (1
(1 g/kg)
g/kg)

Ventilacin
Ventilacin (PCO
(PCO22 ca
ca 35)
35)
Oxigenacin
Oxigenacin
Sedacin
Sedacin
Parlisis
Parlisis neuromuscular?
neuromuscular?
(drogas
(drogas de
de accin
accin ultracorta)
ultracorta)

TC

Resolucin?
No
S

Lesin quirrgica?

UTI
UTI
Monitoreo
Monitoreo de
de PIC
PIC

Ciruga
Ciruga

Resucitacin de la Presin arterial y


oxigenacin
Guas:
La hipotensin (TAS < 90 mmHg) y la hipoxia (cianosis o
apnea en la escena o PO2 < 60 mmHg) deben ser
escrupulosamente evitadas, si es posible, o corregidos
inmediatamente.
Opciones:
La TAM debe ser mantenida por encima de 90 mmHg a
lo largo de toda la evolucin del paciente para tratar de
mantener una PPC > 70 mmHg.

Hipotensin inicial y GOS

p 0.008

p 0.01
p 0.29

Indicaciones para el monitoreo de PIC


Guas:
El monitoreo de PIC es apropiado en los pacientes con GCS
3 a 8 luego de una adecuada RCP y con una TC anormal
(hematomas, contusiones, edema o cisternas de la base
comprimidas).
Tambin est indicado si tiene TC normal pero con dos o ms
de los siguientes hallazgos al ingreso: edad > 40, posturas
motoras uni o bilaterales o TAS < 90 mmHg.
El monitoreo de PIC no se indica rutinariamente en los
pacientes con GCS 9 a 15. Sin embargo el mdico puede
elegir monitorizar la PIC en algunos pacientes conscientes
con lesiones traumticas con efecto de masa.

Umbrales para el tratamiento


de la PIC
Guas:
El tratamiento de la presin intracraneal debe
realizarse en un umbral superior de 20 - 25 mmHg.
Opciones:
La interpretacin y tratamiento de la PIC basados en
cualquier umbral debe ser corroborado con el examen
clnico frecuente y los datos de la PPC.

Ranking para la tecnologa de


monitorizacin de la PIC
Lugar Mtodo
I V 1- Trasductor ext.

Infeccin, hemorragia, disfuncin %


5
1.1
5

2- Microprocesado *

No disponible

3- Fibra ptica **

ND

ND

24.5

4- Microprocesado *

16.6

ND

5- Fibra ptica **

11.7

2.8

20.5

SA

6- Trasductor ext.

16

SD

7- Microprocesado *

ND

ND

30

8- Fibra ptica **

No disponible

9- Transductor ext.

3.8

10.5

ED 10- Transductor ext

ND

ND

33

ND

ND

7.1

IP

11- Hidroneumtico LAD


* Micro Sensor Codman

** Camino o Inner Space

Ranking para la tecnologa de


monitorizacin de la PIC
Lugar
IV

Mtodo

Drenaje

Recalibr.

Costo USA/Argentina

1- Trasductor ext.

U$ 175

$ 45/150

2- Microprocesado *

U$ 373

$ 650

3- Fibra ptica **

U$ 349

$ 650/2300

4- Microprocesado *

U$ 285

$ 550

5- Fibra ptica **

U$ 270

$ 650/2300

SA

6- Trasductor ext.

U$ 91

$ 45

SD

7- Microprocesado *

U$ 275

$ 550

8- Fibra ptica **

U$ 242

$ 650/2300

9- Transductor ext.

U$ 101

$ 45

ED 10- Transductor ext

U$ ?

$ 100

U$ 150

$ 250

IP

11- Hidroneumtico LAD


* Micro Sensor Codman

** Camino o Inner Space

Guas para la presin de


perfusin
Opciones:
La PPC debe ser mantenida en un mnimo de 70 mmHg.
Los resultados de la recuperacin de los pacientes de
estudios prospectivos en los que la PPC fue activamente
mantenida por encima de 70 mmHg muestran una
reduccin substancial en la mortalidad (35% vs 40%) y en
la morbilidad (54% vs 37%) comparados con el
Traumatic Data Bank.

Paciente bajo efecto de barbitricos al que se


le aumenta la TAM con adrenalina en dosis de
titulacin hasta lograr la PPC adecuada.

Efecto de aumentar la PPC con


dopamina
* p < 0.05

*
*

Modificado de Unterberg AW, J Trauma 1997;42Supp:S34

El uso de hiperventilacin (HV)


en el manejo agudo del TEC
Norma:

Norma:
En ausencia de hipertensin endocraneana, la HV (PCO2 <
25) crnica y prolongada debe ser evitada luego de un TEC.
Guia:
Debe evitarse el uso de HV profilctica (PCO2 < 35) durante las
primeras 24 hs del TEC, debido a que puede comprometerse la perfusin
cerebral debido a que el FSC se encuentra reducido en ese momento.
Opciones:
La HV puede ser
necesaria, por corto perodo, ante deterioro neurolgico agudo o cuando
la HEC es refractaria a otros tratamientos. En ese caso se recomienda
monitorizar la SjO2, DayO2 y FSC para identificar la isquemia cerebral,
sobre todo con PCO2 < 30).

Efecto de la hiperventilacin
* p < 0.05

*
*

*
*

Modificado de Unterberg AW, J Trauma 1997;42Supp:S35

El uso de manitol
Gua:
El manitol es efectivo para el control de la PIC aumentada luego del
TEC grave. Datos limitados sugieren que es mejor su administracin en
bolos ms que en infusin contnua. El rango efectivo de dosis es de 0.25
a 1 g/kg.
Opciones:
Las indicaciones para el uso de manitol antes del monitoreo de PIC
son el deterioro agudo o los signos de hernicacin transtentorial, no
atribubles a patologa sistmica. Debe evitarse la hipovolemia mediante
el reemplazo de fludos. La osmolaridad debe mantenerse por debajo de
320 mOsm para evitar la IRA. Una sonda vesical es imperiosa en estos
pacientes.

Efecto de la administracin de
manitol 0.5 g/kg/bolo
*

* p < 0.05

*
SjO2 basal 69%, Pti O2 basal 39 mmHg,
Modificado de Unterberg AW, J Trauma 1997;42Supp:S33

El uso de barbitricos
Gua:
Se debe considerar el uso de altas dosis de barbitricos
en los pacientes con TEC grave con HEC refractaria al
mximo tratamiento mdico y/o quirrgico para
controlar la PIC elevada, los cuales estn
hemodinmicamente estables y con posibilidades de
sobrevivir.

El rol de los glucocorticoides


Norma:
No se recomienda el uso de glucocorticoides
para mejorar la sobrevida o reducir la PIC en
los pacientes con TEC grave.

Algoritmo para el tratamiento


de la HEC establecida (I)
Monitorizar
Monitorizar

PPC > 70

PIC > 20

Drenaje
Drenaje Ventricular
Ventricular
PIC > 20

Manitol
Manitol 0.25
0.25
-1
-1 g?kg/
g?kg/ bolo
bolo
Considerar
Considerar
repetir
repetir TC
TC

S
PIC > 20

No
Repetir
Repetir hasta
hasta
Posm
Posm 320
320
Euvolemia
Euvolemia

No

Retirar
Retirar
tratamiento
tratamiento
con
con cuidado
cuidado

HV
HV PCO
PCO22 30
30 -- 35
35

PIC > 20

No

Algoritmo para el tratamiento


de la HEC establecida (II)
S

No

PIC > 20
S

Otras
Otras teraputicas de segunda lnea
(hipotermia, terapia hipertensiva,
craniotoma
craniotoma descompresiva)
descompresiva)

Barbitricos
en altas dosis

Hiperventilacin
Hiperventilacin PCO2 < 30 Torr
Monitorizar
Monitorizar SjO2,
SjO2, DAYO2
DAYO2 oo FSC
FSC

Teraputicas de segunda lnea

Que es la craniectoma descompresiva?

TCNICA QUIRRGICA:
Posicin supina
Incisin bicoronal, reflejar msculo temporal inferiormente.
Burr holes bitemporal.
Descompresin bitemporal.
Craniectoma bifrontal, hasta 3 a 5 cm., retrocoronal.
Burr holes seno sagital anterior y posterior, raz de cigoma.
Hemostasia y apertura dural en boca de pescado.
Seccin seno sagital.
Plastia y expansin dural.
Monitor de PIC , posterior a craniectoma.
Plastia 3 a 6 meses post Op.

24

25

26

Desde cuando se describe la


craniectoma descompresiva?
HISTORIA:

Concepto de amplia remocin sea para tratar la HTE es antiguo.

1905, Harvey Cushing realiz descompresin subtemporal en tumor.


(Surg Gynecol Obstet 1:297-314,1905.)

1908, Harvey Cushing public descompresiones en traumas de guerra.


(Ann Surg 47:641-644, 1908)

1968: Clark et al. 2 casos, 100% letalidad.


(J Neurosurg, 29:367-371,1968.)

: Kerr, 1 caso mejora inicial con muerte posterior, craniectoma


bifrontal con plastia dural.

( Mayo Clin Proced 43:852-864,1968)

27

Historia Craniectoma
descompresiva

1971: Kjellberg y prieto, 73 casos, craniectoma frontal extensa, con ligadura de seno, 18 %
sobrevida.
(J Neurosurg 34:488-493, 1971)

1975: Venes and Collins, 13 pacientes, 1 sobreviviente con buen outcome.


( J Neurosurg 42:429-433, 1975)

1977: Pereira et al., 12 casos, excelente resultado en 5 casos.


Arq Neuropsiquiatr 35: 99-111,1977

1980: Gerl y Tavan, 30 casos, extensa craniectoma hemisfrica. 70% moratlidad,


20% recuperacin plena. 3,2 das promedio.
( Zentralbl Neurochir 41: 125-138,1980).

1990: Gaab et al.,prospectivo en < 40 aos, con lesiones con efecto de masa, 19 bifrontal, 18
hemicraniectomias, 5 muertes, 14 recuperacin
completa. Procuran ciruga rpida en
todo Glasgow > a 5.
(Acta Neurochir Suppl (Wien) 51:326-328, 1990)

28

Craniectoma descompresiva
1994:Fisher y Ojemann: craniectoma

bifrontal con edema maligno post HAS,


sin grupo control, no menciona PIC post
op.
( Surg Neurol 41: 65-74, 1994.)

29

Resultados y aplicaciones en series clnicas:


Se propone como til en el manejo de hipertensin endocraneana,
refractaria al tratamiento mdico.
En T.E.C.:J Neurosurg 1971;34(1):70-76.
Neurosurgery 1988:23(4): 417-422.
En Infarto cerebral :Neurosurgery 1988; 23(2) : 143-147
Sindrome de Reye :Sur Neurol 1976; 6(2): 97-99.
Hemorragia cerebral: Neurol Med Chir 1989; 29(8): 735-739.
30

Fisiopatologia Craniectoma

Lamina de articulo
J Neurosurg 67: 573-578, 1987.
Gatos anestesiados, aumenta capacidad compensatoria cerebral
de aumentar volumen, la conductividad hidrulica y la
compliance con la apertura craneal.

31

Otras publicaciones

Repeted descompressive craniectomy after head injury in


children:
Two successful cases as result of improved neuromonitoring.
Condiciones: Glasgow ,<8, > 4, CPP < 60, PIC > 45 no
controlable, sin otra lesin.
Outcome:

A los 7 meses camina, orientado.


Al ao va al colegio.

Indicaciones de ciruga:
dentro de 48 horas, que elevacin de PIC no exceda
40 Torr.
no operar Glasgow 3.
evaluar dao axonal difuso pre op.

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Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and


results.
J neurosurg 90:187;196,1999.
57 casos.
TAC : 31 con edema unilateral y bilateral 26.
39 casos sin lesin focal y 18 con lesin con efecto de masa que se
oper primero.
Tcnica: bifrontal o unilateral, con hueso sobre seno, sin ligar seno.
GOS 1
11 (19%)
2
5 (9%)
3
6 (11%)
4
12(21%)
5
21(37%)

33

34

Conclusiones craniectoma
En series peditricas mejor resultado
Tcnica es bifrontal, o segn lado lesin.
Descartar lesin primaria de curso fatal.
Ciruga precoz mejora resultado.
Manejo ptimo multidisciplinario.
Seguimiento con mltiples mtodos.
35

Soporte nutricional del


paciente con TEC grave
Guas:
Reemplazar el 140% del metabolismo de reposo en los
pacientes no paralizados, utilizando frmulas enterales o
parenterales que contengan al menos un 15% de las caloras
como protenas, despus del sptimo da del TEC.

Opciones:
Se prefiere la utilizacin de la alimentacin yeyunal por
gastroyeyunostoma, debido a que permite evitar la
intolerancia gstrica y a la facilidad de uso.

Profilaxis de las convulsiones


en el TEC grave
Norma:
No se recomientda la utilizacin profilctica de
fenitona, carbamazepina o fenobarbital para prevenir la
convulsiones postraumticas tardas.
Opciones:
Los anticonvulsivantes pueden ser utilizados para
prevenir las convulsiones postraumticas tempranas en
pacientes de alto riesgo. Sin embargo la evidencia disponible no
indica que mejoren la sobrevida.

Escala de Glasgow de recuperacin:


diferencias entre 1987, 1997 Y 1998

Muchas Gracias

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