Morning Report

Hydropneumotoraks

KOAS IPD
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RSAU dr. Esnawan Antariksa

www.company.com

Identitas Pasien

Nama
Tanggal lahir / Umur
Jenis kelamin
Status perkawinan
Pekerjaan
Alamat
Dirawat diruang
Tanggal masuk

: Tn. S
: 25 Febuari 1963 / 52 tahun
: Laki-Laki
: Menikah
: Wiraswasta
: Halim-Jakarta timur
: Garuda
: 26 April 2016

www.company.com

Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 26 April 2016 pukul

09.00 di Poli Paru
Keluhan utama
Sesak 2 hari yang lalu

RPS
Os datang ke Poli Paru diantar oleh keluarga, masih dapat berjalan sendiri
tanpa bantuan. OS sesak sejak 2 hari SMRS, sesak dirasakan bertambah
berat. BAB dan BAK OS normal. Os mengeluh nafsu makannya menurun
dan merasa lemas saat beraktifitas.

www.company.com

keluhan subjektif

RPD

(-) Cacar
(-) Cacar air
(-) Difteri

(-) Batuk rejan

(-) Tifus Abdominalis
(-) Campak
(-) Skrofula
(-) Influenza
(-) Sifilis
(-) Tonsilitis
(-) Gonore
(-) Korea
(-) Hipertensi
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli
(-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni
(-) Pleuritis
(-) Gastritis
(-) Tuberkulosis
(-) Batu Empedu

(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis

(-) Batu ginjal / Saluran kemih

(-) Burut (Hernia)
(-) Penyakit prostat
(-) Wasir
(+) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
(-) Operasi

www.company.com

keluhan subjektif

RPD
DM (+), Hipertensi (-), stroke (-), penyakit jantung (-),

Riwayat Penyakit Keluarga

DM (+), Hipertensi (-), stroke (-), penyakit jantung (-)

www.company.com

Pemeriksaan Objektif : Status presens

Keadaan Umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
GCS : E4M6V5 = 15
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit, reguler
RR
: 20 x/menit
SPO2
: 98%
Suhu
: 36,1oC
BB
: 58 kg
TB
: 160 cm
IMT : 18,12 (normal)
Kepala
: normocephali, tidak ada kelainan

www.company.com

status presens

Mata

Leher

Dada

Jantung

: konjungtiva anemis (-/-), skelra ikterik (-/-),

sekret (-/-), pinpoint pupil (-/-), pupil bulat
isokor kanan dan kiri, diameter 3 mm,
refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya tidak langsung (+/+)
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening
: simetris pada keadaan statis dan dinamis,
retraksi sela iga (-).
: bunyi jantung I dan II murni, reguler,
murmur (-), gallop (-)
www.company.com

status presens
Paru

: Timpani pada paru kiri bagian bawah, dan

terdengar suara hippocrates succusion.
Perut
: supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)
Alat Kelamin : tidak dilakukan

www.company.com

Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Radiologi 26/4/2016 pukul 10.00 WIB

Kesan :
Tampak kesuraman homogen dengan
gambaran air fluid level setinggi
perihiler sinistra.

www.company.com

RESUME

www.company.com

Subjektif
Os datang ke Poli Paru diantar oleh keluarga, masih
dapat berjalan sendiri tanpa bantuan. OS sesak sejak 2
hari SMRS, sesak dirasakan bertambah berat. BAB dan
BAK OS normal. Os mengeluh nafsu makannya menurun
dan merasa lemas saat beraktifitas.

www.company.com

Objektif
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien
tampak sakit sedang, dengan kesadaran compos mentis (GCS :15).
Tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 82
x/menit, reguler, pernafasan 20 x/menit, suhu 36,1oC, SPO2 98%.
Pada pemeriksaan sistem didapatkan timpani pada paru kiri bagian
bawah dan terdengar suara hippocrates succusion, sedangkan yang
pemeriksaan lainnya dalam batas normal.

www.company.com

Objektif

Pemeriksaan Radiologi 26/4/2016 pukul 10.00 WIB

Kesan :
Tampak kesuraman homogen dengan
gambaran air fluid level setinggi
perihiler sinistra.

www.company.com

Diagnosis

Working Diagnosis
Hydropneumotoraks

Differential Diagnosis
Pneumotoraks
hematotoraks

www.company.com

Rencana Penatalaksanaan
Medika Mentosa

IVFD Asering 30 tpm

Levofloxacin 500 mg tab 1x1

Non Medika Mentosa

Rencana pasang WSD

Rencana USG Toraks
Pantau TTV dan SPO2

www.company.com

Prognosis
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: bonam
: bonam
: bonam

www.company.com

Thank You

www.company.com