Morning Report

Dokter Muda Jaga

Zulhirsan, Noval, Nanda

SUPERVISOR
Dr. Gede Ardita, Sp.B

N Identit
o
as

Alamat

1 Kt.

Mekar
sari,
LOBAR

2 By. Ny.

selaparan
g

3 nurul

tanjung

Ratat

Ni luh
putu
Sumetr
i

Diagnosa
Pre
Tindakan

Tindakan

Diagnosa
Post
Tindakan

Tumor penis
susp.
maligananc
y
corpal

CKB

Ket.

ruang
an
Foto rontgen

Corpal di
lambung

UGD

Rawat luka
(eksplorasi dan
hecting)
Loading inf. RL 2
flash
Injeksi ATS 1 amp
Injeksi ketorolac
3% 1 amp
Pemasangan NGT
Pemasangan
cateter

COS

UGD

KASUS 1
IDENTITAS
Nama
: Tn. KR
Umur
: 50 tahun
Alamat
: Mataram
MRS
: 10-07-2013

Subjektif

KU : nyeri pada luka di kemaluan

RPS : pasien datang ke poli urologi RSUP NTB dengan
keluhan nyeri pada luka yang terdapat di kemaluannya.
Nyeri dirasakan seperti menggigit-gigit dan terasa panas
pada daerah luka. Nyeri ini muncul sejak 1 tahun yg lalu,
bersamaan dengan munculnya benjolan kecil pada
kemaluan. Benjolan tersebut kemudian pecah dan
mengeluarkan cairan berwarna kekuningan. Setelah itu
benjolan bertambah dan tumbuh di sekitar benjolan yg
lama. Lama-lama benjolan tersebut membentuk sebuah
cekungan seperti luka yang terasa nyeri, dan kadang masih
mengeluarkan cairan bening kental dan berbau busuk.
Keluhan lain seperti demam, penurunan berat badan yang
drastis, tidak dikeluhkan pasien.

 RPD:

pasien

menyangkal

riwayat

penyakit

kelamin lainnya, namun pasien pernah memiliki

riwayat kencing bernanah kurang lebih 1 tahun
yg lalu. Riwayat DM (-), Ht (-).
RPK: (-)
RPO: pasien pernah berobat ke dokter umum
untuk keluhannya ini, diberikan obat minum dan
salep, namun tidak memberikan efek apapun.

Objective
Ku
: baik
Kes/GCS
: CM/E4V5M6

Vital Sign
TD : 110/70 mmHg
N : 78 X/menit
T : 36,4 C
RR : 20 X/menit

Status Lokalis
K/L : normocephali (+), cephal hematome
(-), mata an -/-, ikt -/-, RP +/+, isokor
3mm/3mm
THT :

Telinga : dbn
Hidung : dbn
Pembesaran KGB (-)

Thoraks :
I : Bentuk dan ukuran dinding dada simetris, normal,
pergerakan simetris
Pal : Pengembangan dinding dada simetris.
Per : sonor pada kedua lapang paru
Aus :
Cor : S1S2 single reguler, M (-), G (-)

Paru : ves (+/+), wh (-/-), rh (-/-)

Abdomen
I : distensi (-), jejas (-)
A : BU (+)
Pal : supel, Massa (-), Nyeri tekan (-), H/L/R
tidak teraba
Per : timpani (+) seluruh lapang abdomen,

Ekstermitas
akral hangat +/+, edema -/-

Status lokalis
Terdapat tumor berbentuk seperti ulkus,
sebanyak 2 buah pada penis. Yang paling
besar berdiameter + 5 cm, tepi berdungkuldungkul, batas tegas, warna putih
kemerahan, dasar kotor, pus (-), sekret (-),
perdarahan (-)
Terdapat pembesaran KGB regio inguinal
dekstra dan sinistra

Assessment
tumor penis susp. malignancy

Planning
Pro eksisi biopsi

KASUS 2
IDENTITAS :
Nama
Umur
Alamat

: By. Ny. Ni luh Putu Sumetri

: 3 bulan
:selaparang, Mataram

Subjektif
KU
: menelan cincin
RPS : pasien datang dalam keadaan sadar,
dikeluhkan menelan cincin emas sejak 30
menit SMRS. Pasien sering mengemut cincin
emasnya sejak kemarin, tiba-tiba cincinya
menghilang dan dicari tidak ketemu. Ibu
pasien
mengatakan
cincin
teraba
ditenggorokan anaknya.

 RPD: (-)
RPK: (-)
RPO: (-)

Objective
Ku
: baik
Kes :CM

Vital Sign
N : 132 X/menit
T : 36,7 C
RR : 36X/menit

Status Lokalis
K/L : normocephali, mata an -/-, ikt -/-, RP
+/+, isokor 3mm/3mm
Mulut
: tidak tampak adanya
cincin/sumbatan

Thoraks :
I : Bentuk dan ukuran dinding dada simetris, normal,
pergerakan simetris
Pal : Pengembangan dinding dada simetris.
Per : sonor pada kedua lapang paru
Aus :
Cor : S1S2 single reguler, M (-), G (-)

Paru : ves (+/+), wh (-/-), rh (-/-)

Abdomen
I : distensi (+), massa di regio hipogastrik
hipocondriac dx, warna sama dengan warna kult
A : BU (+) normal
Per : timpani (+), redup (+) di daerah massa
Pal : teraba massa ukuran sekitar 10 x 7 cm,
terfiksir

Ekstermitas
akral hangat +/+, edema -/-

Assessment
Obs. Corpal cincin

Planning
Ro. Thorax: cincin uk. 1x1cm di lambung
KIE:

Tidak ada sumbatan jalan nafas, cincin bisa keluar

saat BAK
Awasi tanda-tanda obstruksi seperti
kembung/distensi, tidak bisa BAB >2 hari,
muntah-muntah

KASUS 3
IDENTITAS :
Nama
Umur
Alamat
RM

:
:
:
:

Nn. N
20 tahun
Tanjung
517331

Primary Survey
A : jalan napas paten
B : suara napas tambahan (-), gerak dinding
dada simetris, RR = 24x/mnt
C : TD= 90/40 mmHg, N= 108 x/mnt
(lemah, reguler), akral dingin +/+
D : GCS E2V2M4
E : vulnus affertum regio frontal sebanyak 2
buah + vulnus affertum regio labia oris
superior.

Subjektif

KU
: tidak sadarkan diri setelah KLL
RPS : pasien rujukan RSUD tanjung dengan
cedera kepala berat. Pasien tidak sadarkan
diri sejak jam 7 malam (setelah kecelakaan).
Riwayat muntah (+) 1x, riwayat kejang (+)
1x (di ambulans), pasien saat ini masih tidak
sadarkan diri dan gelisah.
MOI: pasien ditabrak oleh pick up saat
sedang mengedarai motor. Pasien berada di
belakang, sedangkan temannya yang berada
di depan meninggal di lokasi kejadian.

 RPD: (-)
RPK: (-)
RPO: (-)

Objective
Ku
: lemah
Kes/GCS
: somnolen/E2V2M4

Vital Sign
TD: 90/40 mmHg
N : 108 X/menit, lemah, reguler
T : 35,8 C
RR : 24 X/menit

Status Lokalis

K/L : cephal hematome (+), othore (-),

Rhinnore (-), mata an -/-, ikt -/vulnus laseratum labia superior sekitar 3 cm
vulnus affertum regio frontal:
Luka 1: panjang luka sekitar 7 cm
Luka 2: panjang luka sekitar 13 cm

THT :
Telinga : dbn
Hidung : dbn

Thoraks :
I

: Bentuk dan ukuran dinding dada simetris, normal

Pal : Pergerakan dinding dada simetris.

Per : sonor pada kedua lapang paru
Aus :
Cor : S1S2 single reguler, M (-), G (-)

Paru : ves (+/+), wh (-/-), rh (-/-)

Abdomen

I : distensi (-)
A : BU (+) normal
Pal : Massa (-), NT (-), H/L/R tidak teraba
Per : timpani (+) seluruh lapang abdomen,

Ekstermitas
akral dingin +/+, edema -/-

Assessment
COS

Planning
Loading infus RL 2 flash obs. TV dan KU
Rawat luka
Hecting
Inj. ATS 1 amp
Inj. Ketorolac 3% 1 amp
Pasang NGT
Pasang cateter

KASUS 4
IDENTITAS :
Nama
Umur
Alamat
RM

:
:
:
:

Nn. N
20 tahun
Tanjung
517331

Subjektif

KU : Nyeri pada lutut kiri

RPS : pasien datang dalam keadaan sadar
mengeluhkan nyeri pada lutut kiri setelah
mengalami KLL sekitar 2 jam SMRS. Pasien
mengatakan lututnya nyeri dan tidak bisa
digerakkan. Pasien masih bisamenggerakan jari
kakinya namun tidak dapat menekuk kakinya. Pasien
tidak pernah pingsan atau muntah. Pasien juga
mengalami luka di kepalanya. Pasien mengatakan
dirinya sedang mengendarai sepeda motor tiba-tiba
ada mobil yang mundur dari kearahnya dan
menyenggol motor pasien. Pasien jatuh ke arah kiri
dengan lutut lebih dulu menghantam tanah.

 RPD: Riwayat DM (-), Ht (-).

RPK: (-)
RPO: pasien rujukan RS Kota mataram,
sudah dilakukan pembidaian dan diberi
injeksi ketorolak dan pemasangan infus.

Objective
Ku
:sedang
Kes/GCS
: CM/E4V5M6

Vital Sign
TD : 100/60 mmHg
N : 96 X/menit
T : 36,7 C
RR : 20 X/menit

Status Lokalis

K/L : normocephali (+), cephal hematome

(+) di regio frontal sinistra, V. Excoriatum
pada bagian frontal sinistra, mata an -/-, ikt
-/-, RP +/+, isokor

Thoraks :
I : Bentuk dan ukuran dinding dada simetris, normal,
pergerakan simetris
Pal : Pengembangan dinding dada simetris.
Per : sonor pada kedua lapang paru
Aus :
Cor : S1S2 single reguler, M (-), G (-)

Paru : ves (+/+), wh (-/-), rh (-/-)

Abdomen

I : distensi (-), jejas (-)

A : BU (+)
Per : timpani (+) seluruh lapang abdomen
Pal : supel, Massa (-), Nyeri tekan (-), H/L/R
tidak teraba

Ekstermitas
akral hangat +/+, tampak V. Laceratum
pada reg. Genue sinistra dengan tulang
menonjol. Krepitasi (+) pada genue
sinistra. SpO2 jari-jari kaki 95%.

Status lokalis

V. Laceratum pada regio genue sinistra

tampak tulang menonjol, krepitasi (+).

Assessment
Open Fraktur femur sinistra 1/3 distal

Planning
Ro genue sinistra: Fr. Communitif femur distal
Wound toilet+debridemen+gips
IVFD RL 30 tpm
Inj. Ketorolac 3% per 8 jam
Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam