Morning Report

Dokter Muda Jaga

Nanda, Dante, Zulhirsan
SUPERVISOR
dr. Ramses Indriawan, SpB

N
o

Identitas

Alamat

Diagnosa Pre
Tindakan

Tn. I

Sesela

Tn. M

ampenan Vulnus excoriatum re

gio zygomaticus dext
ra
CKR

Vulnus affertum

Tindakan

Diagnosa
Post
Tindakan

Ket.

Rawat luka
Hecting
inj. Ketorolac
3%

Vulnus
affertum

IRD

Rawat luka
IVFD RL 20 tpm
Ketorolak /8
jam
Ranitidin / 8
jam
Piracetam /8
jam
Ceftriaxon / 12
jam

Vulnus
excoriatum
regio
zygomaticu
s dextra
CKR

IRD

Tn. H

ampenan vulnus excoriatum reg Rawat luka

io olecrani sinistra
Asam
Mefenamat 3 x
500mg

vulnus
excoriatum
regio
olecrani
sinistra

IRD

Tn. F

babakan

Trauma tumpul
thoraks
OF. Costae II
IV + flail chest
costae II
Dekstra

Trauma tumpul tho Obs. KU & TV

raks
Pasang WSD
OF. Costae II IV +f
lail chest costae II

Kasus 1

IDENTITAS

Nama
: Tn. I
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur
: 21 thn
RM
: 517889

PRIMARY SURVEY
A) sumbatan jalan napas (-), jalan napas
paten (+)
B) suara napas tambahan (-), pergerakan
dinding dada simetris, RR = 20x/menit
C) akral hangat, TD = 120/70 mmHg,
N = 88x/menit
D) E4V5M6
E) vulnus affertum digiti III pedis dekstra
dgn ukuran + 4 x 1 cm

SUBJEKTIF
Anamnesis
KU : luka tangan dan kaki kanan
RPS
: pasien datang ke IRD RSUP NTB dalam
keadaan sadar dengan keluhan luka pada tangan dan
kaki kanan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas.
Luka ini terasa sangat nyeri. Pasien Riwayat pingsan (-),
mual (-), muntah (-), MOI: pasien terjatuh dari motor
yang terpeleset tiba-tiba dan kaki pasien mengenai batu
yang besar dan tajam yang berada di pinggir jalan.
RPD: RPO: pasien sempat pergi ke puskesmas sebelum ke
rumah sakit, disana ia hanya mendapatkan perawatan
luka sederhana dan dianjurkan untuk pergi ke IRD RSUP
NTB.

OBJEKTIF
KU
: Sedang
Kesadaran/GCS : CM/E4V5M6
Vital Sign
TD: 120/70 mmHg
N : 88 X/menit
T : 36.5 0C
RR
: 20 X/menit

STATUS LOKALIS
K/L

: normocephali, jejas (-)

Mata
THT

: anemis (-/-), ikterik (-/-)

:

Telinga : dbn
Hidung : dbn
Pembesaran KGB (-)

Thoraks
I : bentuk (N), dinding dada simetris kanan kiri,
sikatrik

(-),

jejas

(-),

gerakan

nafas

(N),

penggunaan otot bantu nafas (-).

Pal : gerakan dinding dada simetris, krepitasi (-)
Per : sonor +/+ pada kedua lapang paru
Aus :
Cor : S1S2 single reguler, M (-), G (-)
Paru : ves (+/+), wh (-/-), rh (-/-)

 Abdomen

I
: distensi (-), massa (-), jejas
A
: BU (+) normal
Pal : NT (-), massa (-), H/L/R tidak teraba
Per : Timpani pada seluruh lapang
abdomen, nyeri ketok (-)

Ekstermitas
vulnus affertum pada digiti III pedis
dekstra ukuran + 4 x 1 cm
akral hangat +/+, edema -/-

ASSESMENT
Vulnus affertum

PLANNING
Terapi:
Inj. Ketorolac 3%
Rawat luka + hecting

Kasus 2

Identitas

Nama
: Tn. M
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Umur
: 26 Tahun
Alamat
: Ampenan
RM
: 518063

Primary Survey
Airway:
Look: Jalan nafas paten, jejas (-)
Listen: Suara nafas tambahan (-)
Feel: Hembusan nafas dari hidung dan mulut (+)

Breathing: Pergerakan dinding dada simetris,

RR=20x/menit.
Circulation: TD=110/70 mmHg, CRT <2,
N=94x/menit.
Disability: GCS=E4V5M6
Exposure: vulnus excoriatum regio zygomaticus
dextra

Subjektif
Anamnesis
KU
: Nyeri kepala
RPS
:Pasien datang ke UGD RSUP NTB
mengeluh nyeri pada kepala setelah mengalami
KLL 2 jam sebelum ke UGD. Pasien datang di
bawa oleh keluarga menggunakan mobil
ambulan.
Riwayat
muntah(+),
kejang(-),
mual(-),sakit kepala(+).

 RPD : RPK: RPO: -

Objective
Ku
: Sedang
Kesadaran/GCS : CM/E4V5M6
Vital Sign
TD : 110/70 mmHg
N : 94 X/menit
T : 36.8 0C
RR : 20 X/menit

Status Generalis
K/L
: vulnus excoriatum regio
zygomaticus dextra
Mata : an -/-, ict -/-, rp +/+ isokor
THT
:
Telinga : dbn
Hidung : dbn
Pembesaran KGB (-)

Thoraks :
I : bentuk (N), dinding dada simetris kanan kiri,
sikatrik (-), jejas (-), gerakan nafas (N),
penggunaan otot bantu nafas (-).
Pal : gerakan dinding dada simetris.
Per : sonor +/+ pada kedua lapang paru
Aus :
Cor : S1S2 single reguler, M (-), G (-)
Paru : ves (+/+), wh (-/-), rh (-/-)

 Abdomen
I : Distensi (-), darm contour (-), darm steifung
(-).
A : BU (+) normal, borborigmi (-), metalic sound
(-).
Per : Timpani, nyeri ketok (-).
Pal : NT (-) di semua kuadran abdomen, massa
(-), defans muskular (-), H/L/R tidak teraba.

Ekstremitas
akral hangat +/+, edema -/-

Rontgen

Assessment
Vulnus excoriatum regio zygomaticus
dextra
CKR

Planning

Rawat luka
IVFD RL 20 tpm
Ketorolak /8 jam
Ranitidin / 8 jam
Piracetam /8 jam
Ceftriaxon / 12 jam

Kasus 3

Identitas

Nama
: Tn. H
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Umur
: 16 Tahun
Alamat
: Ampenan
RM
:518064

Primary Survey
Airway:
Look: Jalan nafas paten, jejas (-)
Listen: Suara nafas tambahan (-)
Feel: Hembusan nafas dari hidung dan mulut (+)

Breathing: Pergerakan dinding dada simetris,

RR=20x/menit.
Circulation: TD=120/80 mmHg, CRT <2,
N=90x/menit.
Disability: GCS=E4V5M6
Exposure: multiple vulnus excoriatum regio
olecranon sinistra

Subjektif
Anamnesis
KU
: Luka lecet
RPS
:Pasien datang ke UGD RSUP NTB
dalam keadaan sadar penuh mengeluh nyeri
pada tangan setelah mengalami luka lecet
akibat KLL 10 menit sebelum ke UGD. Riwayat
pingsan (-), muntah(-), kejang(-), mual(-).

 RPD : RPK: RPO: -

Objective
Ku
: baik
Kesadaran/GCS : CM/E4V5M6
Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
N : 90 X/menit
T : 37,0 0C
RR : 20 X/menit

Status Generalis
K/L
: multiple vulnus excoriatum
regio olecranon dan patela sinistra
dextra
Mata : an -/-, ict -/-, rp +/+ isokor
THT
:
Telinga : dbn
Hidung : dbn
Pembesaran KGB (-)

Thoraks :
I : bentuk (N), dinding dada simetris kanan kiri,
sikatrik (-), jejas (-), gerakan nafas (N),
penggunaan otot bantu nafas (-).
Pal : gerakan dinding dada simetris.
Per : sonor +/+ pada kedua lapang paru
Aus :
Cor : S1S2 single reguler, M (-), G (-)
Paru : ves (+/+), wh (-/-), rh (-/-)

 Abdomen
I : Distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-).
A : BU (+) normal, borborigmi (-), metalic sound
(-).
Per : Timpani, nyeri ketok (-).
Pal : NT (-) di semua kuadran abdomen, massa
(-), defans muskular (-), H/L/R tidak teraba.

Ekstremitas
akral hangat +/+, edema -/-, jejas pada
ekstremitas atas +/+
- vulnus excoriatum olecrani sinistra

Assessment
vulnus excoriatum regio olecrani
sinistra

Planning
Rawat luka
Asam Mefenamat 3 x 500mg

Kasus 4

Identitas

Nama
:Tn. F
Usia
: 20 thn
Alamat
: babakan
Jenis kelamin
: laki-laki
RM
: 518033

PRIMARY SURVEY
A : jalan napas paten (+), sumbatan (-)
B : pergerakan dinding dada simetris,
RR 32x
C : TD 100/70, N 116, CRT < 2
D : GCS E4V5M6
E : kontusip pda daerah mid axilla
kanan, otorhea -/+, terpasang spalk
pada kaki kanan

SECONDARY SURVEY
KU: sesak napas
RPS: pasien datang rujukan RSM dengan trauma
tumpul thorax, hematothorax + OF. Femur dekstra post
KLL. Saat ini pasien mengeluhkan sesak napas, riwayat
pingsan setelah KLL (+), riwayat mual-muntah (+),
riwayat kejang (-),
nyeri kepala (-).
MOI: pasien tidak begitu ingat bagaimana kejadian KLL
yang dialaminya. Ia hanya mengingat dirinya sedang
dibonceng temannya dengan sepeda motor, dan motor
terpeleset setelah berusaha menghindari mobil yang
berhenti, kemudian menabrak pembatas jalan.
RPD: (-)

OBJEKTIF
KU: sedang
Kes/GCS
: CM/E4V5M6
Vital Sign
TD: 100/70 mmHg
N : 116
RR: 32
Temp : 36,6

STATUS LOKALIS
K/L
Mata
(+/+)
THT

: normocephali
: anemis (-/-), ikterik (-/-), RP
isokor 3 mm/3 mm
:

Telinga : otorhea (-/+), jejas pada

belakang telinga
Hidung : dbn
Pembesaran KGB (-)

Thoraks
I : bentuk (N), dinding dada asimetris, gerak paru
kanan tertinggal, krepitasi (+/-).
Pal : gerakan dinding dada simetris, krepitasi
(+/-)
Per : sonor -/+
Aus :
Cor : S1S2 single reguler, M (-), G (-)
Paru : ves (/+), wh (-/-), rh (+/-)

 Abdomen
I
: distensi (-), massa (-), jejas
A
: BU (+) normal
Pal
: NT (-), massa (-), H/L/R tidak
teraba
Per : Timpani pada seluruh lapang
abdomen, nyeri ketok (-)

Ekstermitas
akral hangat (+/+)
terpasang spalk pada kaki kanan

Ro. Thoraks
Fraktur costae II, III, IV, V, VI dekstra
Fraktur femur dekstra

ASSESMENT

Trauma tumpul thoraks

OF. Costae II VI
Hematothorax dekstra
OF. Femur dekstra
Emfisema Subkutis

PLANNING
Obs. KU & TV
Pasang WSD