Department of Internal

Medicine
Christian University of Indonesia

MORNING REPORT
16 Oktober 17 Oktober 2015
RSUD TARAKAN

An. A
11 Bulan
Findings
demam (+), batuk berdahak (+), pilek (+), muntah (-)
GCS: E4V5M6, TD: Tidak diperiksa, PR : 126x/menit, T : 39,5
o
C, RR: 40x/menit
Kepala : normocephali, SI -/-, CA -/THT : Normal
Leher : Tidak teraba membesar
THORAX

: Pergerakkan dinding dada simetris

P : Tidak diperiksa
P : sonor / sonor
A : BND : vesikuler ; rhonki -/- ; wheezing -/- ; gallop (-),
murmur (-)
ABDOMEN
I : Tampak datar
A : Bising usus (+)
P : Timpani, nyeri ketok (-)
P : Supel, nyeri tekan (-)
Extremitas : pitting oedem (-), akral hangat, CRT < 2

Assesment

Therapy

Pasang infus DN + drip antalgin

Obs febris
hari ke 3 dan
ISPA

Planning
Pro rawat inap
Check lab : Darah lengkap

OBJECTIVE DATA
Nama : An A
Umur : 11 bulan
Alamat : Taralan

Anamnesis
Keluhan utama
: Demam
Keluhan tambahan : Batuk dan pilek
Pasien datang dengan keluhan demam sejak
2 hari SMRS. Demam yang dirasakan naik
turun. Pasien sudah minum obat penurun
panas, demam hilang, namun timbul kembali.
Ibu pasien mengatakan, bahwa sudah 1
minggu ini pasien batuk berdahak dan pilek.
Nafsu makan berkurang, minum banyak (ASI).
Mual (-), muntah (-), BAB lancar, BAK lancar.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini

Family History

Social History
Ayah pasien merokok (+)

Objective Data

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

GCS E4M6V5
TD : Tidak dilakukan pemeriksaan
FP : 40 X/menit
S : 38C
N : 126
Konjuctiva anemis -/-, sklera ikterik -/THT : Normal

Thorax.

Abdomen.

I : Pergerakkan dinding dada simetris

P
: Vocal fremitus simetris
P
: Sonor kanan kiri
A
: BND : Vesikuler, BJ I & BJ II : reguler, murmur (-), gallop (-), rhonki -/-, wheezing -/I : Tampak datar
A
: Bising usus (+)
P
: nyeri ketok (-), sonor
P
: nyeri tekan (-), supel

Ekstremitas
- akral hangat
- CRT <2
- Edem -/-, -/-

Clinical Laboratory
Leukosit
: 8,4 x 10 3
Eritrosit : 4,57 x 10 6
Hemoglobin : 11,2 gr/dL
Hematokrit: 34,1 %
MCV
: 74,6 fL
MCH
: 24,5 pg
MCHC
: 32,8 g/dL
Trombosit : 277 x 10 3

Clinical Laboratory
Hitung jenis leukosit
Basofil : 44,3 %
Neutrofil batang : 15 %
Neutrofil segmen : 40,7 %
Limfosit : 3,7 x 10 3
Monosit : 1,3 x 10 3

Assessment
Obs febris hari ke 2 + ISPA

Therapy
- Pasang infus DN + drip antalgin

Planning
Pro rawat inap
Cek lab : Darah lengkap

Department of Internal
Medicine
Christian University of Indonesia

Thank You