INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO

SOCIAL

VOLVULO INTESTINAL
DR. ALAN MANUEL BECERRA VILLEGAS

Julio 2016
Monterrey, NL

Volvulo Intestinal
Torsin anormal de un segmento de intestino, resulta
en una Obstruccin mecnica del segmento proximal y
distal del intestino afectado.

La obstruccin de asa cerrada tiene como resultado un

alto riesgo sobre todo de estrangulacin, necrosis y
perforacin. Los requisitos anatmicos subyacentes al
desarrollo de vlvulo incluyen un segmento redundante
de intestino que es libremente movible dentro de la
cavidad peritoneal, con una estrecha aproximacin a
los puntos de fijacin del intestino.

Volvulo gstrico
El vlvulo gstrico consiste en una rotacin de 180 del
eje principal del estmago, lo cual puede producir
obstruccin de la luz gstrica, asociado o no a
alteracin del flujo arterial
No hay predileccin racial.
Mayor prevalencia en el sexo femenino.

Volvulo gstrico
El estmago se fija en el inferior por el duodeno, y su
orientacin normal es mantenido por los ligamentos
gastroesplnico, gastroduodenal, gastrofrnico y
gastrohepticos.
Alrededor de dos tercios de los casos de vlvulo gstrico se
asocian con una hernia diafragmtica congnita o adquirida en la
que el estmago se coloca dentro del trax.
Un tercio de los casos de vlvulo gstrico se produce por debajo
del diafragma y se deben a la laxitud de los ligamento adjuntos
del estmago al duodeno, el hgado, el bazo, y el diafragma.

Volvulo gstrico
El vlvulo rgano-axial, representa el 58%
Se asocia a estrangulacin en un 5-28%.
Se puede clasificar en tipo 1 (primario) y tipo 2
(secundario). El tipo 2 es la forma de presentacin ms
frecuente (2/3 de los casos), su localizacin es
supradiafragmtica y suele presentarse en casos de:
hernia de hiato paraesofgica, eventracin
diafragmtica, trauma, parlisis diafragmtica (lesin
nervio frnico), etc.

Volvulo gstrico
Clasificacin:
vlvulo gstrico puede estar clasificado
anatmicamente como organoaxial o mesenteroaxial,
dependiendo del eje sobre el que se produce el vlvulo.
La mayora de los casos de cncer gstrico los vlvulos
son organoaxial en la naturaleza, con el estmago en
torsin sobre su eje largo.

Volvulo gstrico
Vlvulo gstrico mesenteroaxial se produce cuando el
estomago se pliega sobre un eje que se extiende desde
la menor a la mayor curvatura de tal manera que los
giros en sentido anterior del antro.
Este tipo de vlvulo ocurre en alrededor de un tercio
de los casos y es ms probable que sea incompleta,
intermitente y se asocia con sntomas crnicos.

Clnica
Dolor abdominal.
Distensin abdominal.
Irradiacin de dolor hacia brazos y cuello.
Disnea.
"Trada de Borchardt" dolor y distensin abdominal,
vmitos violentos o imposibilidad para vomitar y
dificultad para pasar la sonda nasogsrica (este ltimo
ms frecuente en nios menores de 1 ao).

Diagnostico
La clnica (dolor abdominal vago, intermitente,
relacionado con las comidas; saciedad precoz,
molestias abdominales superiores post-prandiales,
disfagia, dolor torcico irradiado espalda u hombro,
disnea)
Diagnstico de exclusin,
Radiografa simple, SEGD.
Distensin masiva, posicin anmala gstrica, dos
imgenes de niveles hidroareos, pico de ave en la
unin esofagogstrica, etc.

Tratamiento
El tratamiento quirrgico de los pacientes con vlvulo
gstrica aguda, despus de la reanimacin inicial,
implica la laparotoma con la reduccin operativa, la
reseccin del tejido necrtico, y la reparacin de las
condiciones precipitantes.
En aquellos casos en los que vlvulo primaria ocurre sin
causa obvia, gastropexia

Tratamiento
Descompresin gstrica.
Devolvulacion.
Correccin de factores predisponentes.
Endoscopia digestiva alta. Descompresin y visualizacin de
mucosa gstrica.
Gastropexia
Puntos individuales sobre la curvatura mayor, sobre pared
abdominal.
Aguja Carter Thomas.
Seis puntos sobre curvatura mayor.
Dos puntos sobre cara anterior del estomago.
Traccionan suturas referidas extrabadominales

Volvulo intestino medio

50-75%
las malrotaciones
debutan en
Fallo en lade
rotacin
y fijacin del intestino
durante
desarrollo
fetal.
elmedio
1er mes
deelvida
y 90%
en menores
de 1 ao de vida. Casos esporadicos a lo
largo Mall:
de laPrimero
vida. en
1 en
6000elRNV
1898,
identificar
fenomeno de rotacin-fijacin del IM

La MRI puede asociarse a otras

1923, Dott: Publica embriologa y
malformaciones
congenitas.
aspectos
Qx de las anomalas
de la
rotacin intestinal

1941, William E. Ladd: Describe

las caracteristicas clnicas y
anatomicas de la MRI

Incidencia de Malformaciones
Asociadas con MRI
Atresia Intestinal
Ano Imperforado
Malformaciones cardiacas
Membrana duodenal
Diverticulo de Meckel
Hernia
Trisomia 21

5-26%
0-9%
7-13%
1-2%
1-4%
0-7%
3-10%

Embriologa
Crecimiento y elongacin del IM (5
SDG)
Herniacin del IM

(10

SDG)

Retraccin del intestino

extracelmico (10-12SDG)
Fijacin del intestino a la pared
posterior
del cuerpo (Despus 12SDG)

Intestino Medio Primitivo

AMS

(Proximal) Encima y
anterior
Prearterial

(Distal) Posterior e inferior

Postarterial
Asa Cecocolica

Asa Duodenoyeyunal
El IM crece desproporcionadamente respecto al embrin. En la
6 SDG se hernia en forma de U en el cordn umbilical.

Las dos asas rotan independientemente en sentido

contrario
a las manecillas del reloj sobre la AMS.
1.- Asa DY y CC ------ Rotan 90* Der --- Horizontal
2.- Rotan 90* Der --- Asa DY posterior e inferior AMS
Asa CC superior AMS

10 SDG Intestino regresa a Cavidad Abdominal

3.- Asa DY regresa primero --- Rota 90* Der --- Izq AMS
Asa CC segunda ingresar --- Rota 90* Der --- Delante
AMS

Terminado el proceso de rotacin comienza la fijacin y

estabilizacin del intestino a la pared posterior del cuerpo
por el mesenterio.

Unin DY En
el Lig de
Treitz

Ciego en la
FID

ID se fija por un amplio

mesenterio que se
extiende desde la unin DY
a la VIC

Clasificacin de MRI

No rotacin
Volvulo de IM

Fijacin incompleta ciego

Roracin nl duodeno Fijacin incompleta del
Falta
de rotacin
Rotacin
inversade colon
Rotacin
inversa
angulo
hepatico
Y su mesenterio
Colon
no rota
duodeno,
duodeno,
duodeno
porcolon
bandas de Ladd
Volvulo
de ciego
Volvulorotacin
de IMObstruccin
nl colon
Obstruccin colon
colon nl
Obstruccin
Transverso por
Bolsa mesenterica der
IIId: Hernias Internas Hernia
duodenal
mesenterio duodenal
Volvulo de IM
paraduodenal
Por bandas

- Falta de Rotacin
Ausencia de rotacin Nl en sentido levgiro
del asa intestinal media alrededor de la AMS
COLON: Izquierda del abdomen
CIEGO: lnea media o cerca de ella
I. DELGADO: Derecha de la lnea media
Riesgos clnicos significativos:
*Vlvulo del I. medio:
Pedculo vascular mesenterico de AMS es angosto
*Obstruccin duodenal extrnseca
Adherencias peritoneales del ciego hacia la pared posterior
pasan por delante y a lado de la porcin descendente del
duodeno. (B. LADD)

Bandas de Ladd

A) Las bandas se extienden desde el

ciego al cuadrante superior derecho
del abdomen,
pasan por delante y ocluye
parcialmente el duodeno

B) Las bandas se extienden

desde el colon ascendente
al cuadrante superior
derecho

- Rotacin Incompleta
Detencin del proceso Nl
de rotacin alrededor de
los 180*, en lugar del arco
normal de 270*
El segmento prearterial no alcanza
la posicin posterior y hacia la
izquierda de la AMS.
EL ciego posarterial no completa
la rotacin levogiro delante de la
AMS y se encuentra en la parte
superior del abdomen, a la
izquierda de la AMS.

- Anl Mixtas de la Rotacin

Menos frecuente y muy variable
La rotacin se detiene o interrumpe en cuanto a los
segmentos prearterial o posarterial del I. Medio:
- Descenso incompleto del ciego
- Rotacin inversa
- Hernia Paraduodenal mesocolica
Raras
Falta de fijacin normal del mesocolon derecho o izquierdo a la pared corporal
posterior

- Hernia Paraduodenal Mesocolica

DERECHA: malrotacin del
segmento prearterial del I.
Medio, atrapamiento del I.
Delgado posterior al hemicolon
derecho y ciego.

IZQUIERDA: el ciego y colon

es normal, pero el I.
delgado atrapado esta
contenido dentro de un
saco herniario con un
cuello formado por la VMI

Cuadro clinico
La MRI puede ser: SINTOMATICA/ ASINTOMATICA

Dolor abdominal agudo o internitente cronico

Vomito biliar
Disminucion de peso y falla para progresar
Enf diarrerica intermitente
Esteimiento cronico
STDB

En el 1er ao ed vida se presenta con vomito biiar,

distencin abdominal asociado a volvulus. En nios
mayores (escolares, adolescentes) los sintomas son vagos
dolor abdominal sin volvulus.
En forma aguda o subaguda se presenta como
Obstruccion Intestinal, Volvulus IM

Cuadro Clnico

Dx Radiologico:

Rx simples

Abdomen

Vlvulo del intestino medio

Distensin del estmago y duodeno
con un poco de aire intestinal distal
Distencin gstrica y de
duodeno ausencia de aire
distal

Dx Radiologico:

SGI

Rx Contrastada AP y Lateral
Signo de Sacacorchos
enrollada
(duodeno y yeyuno proximal)
MRI con volvulo

Dx Radiologico:

SGl

Serie gastrointestinal superior AP (a) y lateral (B)

Duodeno distal obstruido signo de pico de pajaro
Sin paso de medio de contraste ms all de la obstruccin
(AD), paso de aire (MRI)

Dx Radiologico:

SGI

SGI AP y Lateral: Obstruccin parcial por bandas de Ladd

(Asa DY en forma de Z)

Dx Radiologico:

Colon por

enema

Determina la localizacin del ciego.

El colon entero se enciuentra a la Iz de la linea media y el
colon asendente es cortoy el ciego se ubica por arriba de la
FID o CSI

Dx Radiologico:

USG/ USG

Doppler

USG /Doppler Signo Remolino"

Torsin del intestino, mesenterio y VMS alrededor del eje de la
AMS
Crculo de vascularizacin que representa la torsin VMS
alrededor del AMS
Vlvulo del intestino medio

Tratamiento
Ciruga Abierta: Procedimiento de Ladd
1.- Ingresar a cavidad abdominal y realizar
exploracin rapida, eviscerar completamente
2.- Si existe vlvulo intestinal se libera mediante
rotacin del ID en sentido contrario a la torsin
3.- Divisin de las bandas de Ladd
4.- Ensanchamiento del mesenterio de ID
5.- Apendicectoma incidental
6.- Colocacin de ID a la derecha, ciego y colon a la
izquierda

Procedimiento de Ladd
1.- Ingresar a cavidad abdominal y
realizar exploracin rapida, eviscerar
completamente

Procedimiento de Ladd

2.- Si existe vlvulo

intestinal se libera mediante
rotacin del ID en sentido
contrario a la torsin

3.- Divisin de las bandas de Ladd

Procedimiento de Ladd

4.- Ensanchamiento del mesenterio

de ID

5.- Apendicectoma
incidental

Procedimiento de Ladd

6.- Colocacin de ID a la derecha,

ciego y colon a la izquierda

Complicaciones
Malnutricion
Diarrea
Deshidratacin/ Sindrome de I. Corto
Invaginacin intestinal 3%
Obstruccin intestinal postqx 4%
La tasa de mortalidad es de 65% cuando mas
del 75% del intestino se encuentra necrotico.

Vlvulo Cecal
Torsin axial que puede sufrir el ciego

Epidemiologa
Representa aproximadamente entre el 10-40% de los
vlvulos de colon.
Ms habitual en mujeres de mediana edad.

Aire en
forma de
rin en el
cuadrante
superior
izquierdo
RX de abdomen en supino:
Se observa un asa centroabdominal
marcadamente dilatada, con restos fecales y
forma arrionada.

VOLVULO DEL COLON TRANSVERO

Es una causa poco frecuente de obstruccin de intestino
grueso.
Su incidencia se reporta entre el 1-3%

Etiologa:
Previos vlvulos de colon transverso
Mal posicin de colon posterior a ciruga
Falta de fijacin del colon
Estreimiento crnico (elongacin y redundancia del colon).

Vlvulo de Sigmoides

Vlvulo de Sigmoides

El ms frecuente: 60 80%
10% v/s 50% de las obstrucciones IG
Dieta rica en fibra se relaciona con
elongacin de Colon

Vlvulo de Sigmoides
Etiopatogenia

Sigmoides elongado, mvil, meso angosto

con extremos de fijacin parietal cercanos.
Occidental,
aoso,
constipado,
psicotrpicos, laxantes, ciruga previa, DM.
Megacolon

Vlvulo de Sigmoides
Etiopatogenia

Clnica

Dolor
clico,
distensin
abdominal
asimtrica, constipacin, RHA , ampula
rectal vaca al TR.
40 60% describe historia
Uso de laxantes y enemas previo al ingreso

Estudio

Rx ABD simple: diagnstica hasta un 75%

Distensin de colon, ID segn valvula IC.
Asa sigmodea hacia
paredes engrosadas
Signo en grado de caf.

superior

derecha,

GABINETE
RADIOGRAFIA

FIGURA 52-20 La radiografa simple de sigmoides vlvulo .

ENEMA

FIGURA 52-24Radiografa de enema de bario en un paciente con vlvulo

cecal.El contraste se detiene abruptamente en el extremo proximal del
ngulo heptico(punta de flecha).El ciego lleno de aire dilatado cruza la
lnea media del abdomen hacia el cuadrante superior izquierdo(flechas).
(Cortesa Dr. Dina F. Caroline, Hospital de la Universidad de Temple,
Filadelfia.)

 TAC ABDOMINAL

FIGURA 52-22 Radiografa de enema de bario IOF sigmoide

volvulus . Contraste y aire llenan el recto y el colon sigmoide
distal. El contraste se detiene bruscamente en el punto de
torsin.

FIGURA 52-21 Tomografa computarizada del abdomen en

pacientes con sigmoidesvolvulo.Nota vericilo caracterstica en
mesenterio.

Tratamiento

Detorsin

60 70 % EXITO

- Rectoscopio rgido
- Sigmoidoscopio flexible
- Fibrocolonoscopio
Manejo Quirrgico
- electivo
- emergencia: hasta 50 % mortalidad

Endoscpico

- De eleccin: detorsin y alivio de la obstruccin

- Contraindicado sospecha de gangrena perforacin
- Si se visualiza mucosa isqumica se suspende
- Expulsin violenta en detorsin, dejar instalada sonda rectal por
20 min.
- Hospitalizar
- Transforma Qx de emergencia en electiva
- Recurrencia hasta de un 90 %

Ciruga

- Sigmoidectoma con anastomosis 1

- Recurrencia cercana al 0%

- Sigmoidopexia: extraperitoneal, a colon transverso,

parietal, con banda, fijacin mesentrica.
- Recurrencia de 0 a 25 %
- Mayor recurrencia, pero menor mortalidad

Mesosigmoidoplasta

Meso ms ancho y corto

Recurrencia entre 2 y 28%
Mortalidad: 0 7 %