MORNING

REPORT
DM Bayu Sukma Tri H
15710334
Pembimbing : dr. Iskandar, Sp.PD

Identias Pasien
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
Tgl Periksa

: Tn. AM
: :Laki-Laki
: 62 tahun
: Islam
: Petani
: SLTA
: Jalan Sindu Joyo 4A no 16
Gresik
: 30 Agustus 2016

Anamnesa
KELUHAN UTAMA
Sesak Nafas

Anamnesa
RPS
SESAK NAFAS

: 2 HARI SEBELUM MRS

: JIKA BERJALAN SEDIKIT 10
LANGKAH SUDAH SESAK
: MENGGANGGU AKTIVITAS

BADAN BENGKAK

: 2 HARI SEBELUM MRS

: TAMPAK BENGKAK TANGAN DAN
KAKI
: SEMAKIN HARI SEMAKIN
BENGKAK
: MENGGANGGU AKTIVITAS

Anamnesa
RPS
LEMAS BADAN

: 2 HARI SEBELUM MRS

: BADAN TERASA LEMAS TIDAK BISA
MELAKUKAN AKTIVITAS

Anamnesa
RPD
HT
DM + (SEJAK TAHUN 1985)
HEMODIALISA setiap hari RABU

Anamnesa
RPK
TIDAK ADA DI KELUARGA YANG SAKIT SEPERTI INI
HT
DM

Anamnesa
R. KEBIASAAN
JAMU
ALKOHOL
ROKOK +

Anamnesa
RPO
PASIEN LUPA NAMA OBAT

PEMERIKSAAN FISIK
Status Pasien
Keadaan umum

: Compos Mentis (Lemas)

GCS

: 456

Tekanan Darah

: 117/62 mmHg

Nadi

: 90 x/menit

Pernafasan

: 28 x/menit

Suhu

: 36,7 C

KEPALA LEHER
Rambut : normal
Mata : normal , Anemis +/+ , ikterus -/ Telinga : normal
Hidung : normal , dypsneu
Mulut : normal , sianosis -, bibir kering - , lidah kotor
Leher : normal , pembesaran KGB - , pembesaran tiroid - ,
peningkatan JVP - , deviasi trakea -

PARU (PULMO)
Inpeksi

:Pergerakan dada kanan-kiri Asimetris,

retraksi (+/+)

Palpasi

:Fremitus raba & suara Asimetris kanan kiri.

Perkusi

:Sonor pada paru KIRI dan redup paru KANAN

Auskultasi :Suara nafas vesikuler +/+,wheezing-/-,ronkhi -/ (FOTO THORAX : EFUSI PLEURA DEXTRA)

JANTUNG (COR)
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba pada ICS

V midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas jantung kanan atas ICS II PSL

dekstra , bawah ICS IV PSL dekstra
Batas jantung kiri atas ICS II PSL
sinistra, bawah ICS V MCL sinistra

Auskultasi

: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-),

gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi

: perut datar

Auskultasi

: BU (+) normal

Palpasi

: Tidak ada pembesaran

Perkusi

: timpani

EKSTREMITAS
SUPERIOR : AKRAL HANGAT +/+
: CRT > 2 detik
: OEDEM +/+ (pitting oedem)
INFERIOR : AKRAL HANGAT +/+
: CRT > 2 detik
: OEDEM +/+ (pitting oedem)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
HB

6,6

L : 13-17 g%
P : 11,4-15,19 g%

LEUKOSIT

6500

4.500 11.000

LED

15

L: 0;15 / P: 0;20

PCV

19

L : 40-50%
P : 37-47%

TROMBOSIT

119.000

150.000-350.000 L

HITUNG JENIS

2/0/0/61/25/12

1-2/0-1/3-5/40-50/20-40/48

MCV

99

80-94

MCH

34

26-32

MCHC

34

32-36

GDA

107

<200 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG
FAAL GINJAL LAKI LAKI
BUN

86,6

4,8-23 gr/dl

Serum Kreatinin

11,45

Dewasa: 0.7-1.2 mg/dl

Anak : 0.5- 1.2 mg/dl

FAAL HATI LAKI LAKI

ALBUMIN

2.55

3.5-5.2 g/dl

Foto thorax

Assesment

Tn.AM (62 thn)

TPL

PPL

Sesak nafas
Bengkak tangan dan kaki
Lemas
RPD : DM (sejak thn
1985)
Riwayat HD setiap Rabu
Pemeriksaan fisik :
Anemia
Thorax : retraksi otot bantu
pernafasan , asimetris ,
redup pada paru kanan
Ekstremitas : oedem eks
sup/inf : D/S
CRT > 2 detik

Pem lab :
HB 6.6 , PCV 19 ,
trombo : 119.000
Faal ginjal : BUN 86.6 ,
SC 11.45
Faal hati : Albumin 2.55

Planning

CKD V

CKD V ec
Diabetes
Milletus

Planning Diagnosa:
DL, UL, RFT, LFT, foto
thorax, EKG, BGA (blood
gas analysis), serum
elektrolit, USG ginjal
Planning Terapi:
Inf kidmin 1 fl/hari
Hemodialisa
Transplantasi ginjal
Planing Monitoring :
Evaluasi ulang DL, , RFT,
LFT
Monitor
keseimbangan
cairan
Keseimbangan input output
Perkembangan oedem
TTV

Assesment

Tn.H (52 thn)

TPL
Konjungtiva : anemia
Lemas
Hb : 6,6
PCV : 19
Trombosit : 119.000

Sesak nafas
Retraksi otot bantu nafas
Redup paru kanan
Foto thorax : efusi pleura
dextra +

Planning

PPL
Planing Diagnosa :
DL ulang
Anemia

Anemia

Planing Terapi :
Transfusi PRC 1 bag
Planing Monitoring :
Evaluasi DL

Efusi pleura dextra

Efusi pleura
dextra

Planing Diagnosa :
Foto thorax lanjutan
Planing Terapi :
Pungsi cairan
Planing Monitoring :
Evaluasi sesak nafas

Assesment

Tn.AM (62 thn)

TPL

Planning

PPL

Faal hati : Albumin 2.55

Planning Diagnosa:
Cek ulang pemeriksaan faal
hati
Hipoalbumin

Hipoalbumin

Planning Terapi:
Inf albumin 20%
Planing Monitoring :
Evaluasi ulang faal hati
(albumin)

TERIMA KASIH