ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KASUS
APENDISITIS DAN
PERITONITIS

TRIGGER
Tn. Iko, usia 55 tahun, BB 55 kg, TB 175 cm mempunyai riwayat
nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan
nyeri dirasakan hilang timbul, kadang menyebar di sekitar
umbilicus, disertai mual dan muntah. Keluhan tersebut diobati
sendiri oleh Tn. Iko selama 1 tahun dan gejala mulai menghilang,
tetapi kadang-kadang kambuh. Saat ini pasien dirawat di ruang
bedah dengan keluhan utama nyeri perut disebelah kanan bawah
selama 2 minggu, diobati sendiri tidak sembuh-sembuh,
demam, perut kembung, mual muntah, abdomen yang tegang
dan kaku, nyeri tekan lepas. Hasil pemeriksaan didapatkan data:
skala nyeri 8, suhu 38.50C, TD 100/70 mmHg, RR 25x/m, Nadi
110x/m, leukosit 30.000/dl; Hb 10.9 mg/dl. Klien direncanakan
untuk pembedahan sehingga perlu persiapan. Hasil USG
abdomen menunjukkan adanya pelebaran diameter.

Setelah dilakukan tindakan pembedahan (2 jam

setelah operasi), didapatkan data: TD 120/80,
Nadi 90x/m, RR 20x/m, pasien sadar. Saat ini
pasien terpasang drain dengan posisi selang
drain dihubungkan pada botol NaCl tidak hampa
udara. Klien mengeluh nyeri pada area operasi,
klien batuk-batuk disertai mengedan. Pada hari
ke 3 post operasi didapatkan kondisi balutan luka
operasi merembes, warna merah, lalu dilakukan
penggantian balutan dan didapatkan data
gambaran luka sebagai berikut:

PENGKAJIAN PRE-OPERASI

1. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn Iko
Usia
: 55 tahun
Jenis Kelamin
: Laki laki

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama

: Nyeri perut disebelah kanan bawah

Lama Keluhan

: sejak 1 tahun yang lalu

Upaya yang telah dilakukan : Keluhan tersebut diobati

sendiri oleh Tn. Iko
selama 1 tahun dan gejala mulai
menghilang,
tetapi kadang-kadang kambuh
Kualitas keluhan

: Nyeri dirasakan hilang timbul, kadang

menyebar

di sekitar umbilicus disertai mual dan

muntah
Faktor pencetus

: Tidak terkaji

Riwayat kesehatan saat ini :

Saat ini pasien dirawat di ruang bedah dengan
keluhan utama nyeri perut disebelah kanan bawah
selama 2 minggu, diobati sendiri tidak sembuh sembuh, demam, perut kembung, mual muntah,
abdomen yang tegang dan kaku, nyeri tekan lepas.
P: Q: nyeri tekan lepas
R: nyeri perut di sebelah kanan bawah
S: skala 8
T: nyeri dirasakan sejak 2 minggu yang lalu,
riwayat sebelumnya terjadi setahun yang lalu

Riwayat kesehatan terdahulu :

Tn Iko mempunyai riwayat nyeri pada perut kanan
bawah sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan nyeri
dirasakan hilang timbul, kadang menyebar di sekitar
umbilicus, disertai mual dan muntah
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital :
Suhu: 38.5C(Tinggi) Nilai normal 36,5 37,5 C
Peningkatan suhu tubuh klien dikarenakan
pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada
jaringan yang meradang

TD: 100/70 mmHg (Normal)

RR: 25x/menit (Cepat) Nilai normal 16-20x/menit

Peningkatan RR merupakan manifestasi dari syok

septik
Nadi: 110x/menit (Cepat) Nilai normal 60100x/menit
Pada umumnya peningkatan suhu tubuh 1C
diikuti peningkatan RR 10- 15x/menit
Adanya syok septik
Tinggi Badan: 175 cm
Berat Badan : 55 kg
BMI = 55/ (1,75)2 = 55 / 3,0625 = 17,95
BMI sangat kurus 17,95

Kategori

BMI (kg/m2)

Underweigh < 18.5 kg/m2

t
Batas
Normal

18.5 - 24.9
kg/m2

Resiko Comorbiditas
Rendah (tetapi resiko
terhadap masalahmasalah klinis lain
meningkat)
Rata-rata

Overweight > 25

:
Pre-obese
25.0 29.9
Meningkat
kg/m2

Obese I

Obese II
Obese III

30.0 34.9kg/
m2
35.0 - 39.9
kg/m2
> 40.0
kg/m2

Sedang

Berbahaya
Sangat Berbahaya

B. Abdomen
Inspeksi
: perut kembung
Auskultasi
: Bising usus
Palpasi
: perut tegang dan kaku, nyeri
tekan lepas
Perkusi
: bunyi hiperthympani

C. Skor Alvarado
Migrasi nyeri dari abdomen sentral ke
1
fosa iliaka kanan
Anoreksia
0
Mual dan muntah
1
Nyeri di fosa iliaka kanan
2
Nyeri lepas
1
Peningkatan temperature (38,50 c)
1
Peningkatan jumlah leukosit (30000/dl)
2
Neutrofilia
0
Total
8
Jadi dari hasil pemeriksaan skor Alvarado di
dapatkan skor 8 yang artinya Tn. Iko mengalami
apendisitis akut yang perlu pembedahan.

4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan lab:
Leukosit 30.000/dl (Tinggi)
Nilai normal: 4500-10000 sel/mm
Karena adanya infeksi bakteri (eg :E. Coli,
Sreptococus atau Pneumococus) leukosit
meninggi
Hb 10.9 mg/dl (Rendah)
Nilai normal dewasa pria 13.5-18.0 gram/dL,
wanita 12-16 gram/dL, wanita hamil 10-15
gram/dL
Hemoglobin rendah menunjukkan kekurangan
oksigen dalam darah, tubuh mencoba untuk
meningkatkan daya kerja jantung.

Hal ini menimbulkan gejala seperti jantung

berdebar dan nyeri dada. Gejala yang di tampilkan
adalah mudah lelah. Karena sel dalam tubuh tidak
mendapatkan pasokan oksigen. Pasien sesak. Dan
RR cepat, Nadi Cepat
Hasil pemeriksaan radiologi:
USG: hasil pemeriksaan abdomen menunjukkan
adanya pelebaran diameter 13 mm
5. Diagnosa Medis: Apendisitis Perforata

PENGKAJIAN POST-OPERASI

1. IDENTITAS
Biodata
Nama
: Tn. Iko
Usia / tanggal lahir : 55 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Tidak terkaji
Suku / bangsa
: Tidak terkaji
Status pernikahan
: Tidak terkaji
Agama / keyakinan : Tidak terkaji
Pekerjaan
: Tidak terkaji
No. medical record : Tidak terkaji
Tanggal masuk
: Tidak terkaji
Tanggal pengkajian : Tidak terkaji

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan utama : Tn. Iko mengeluh nyeri pada area
operasi
Lama keluhan : Nyeri dirasakan 2 jam setelah operasi
Kualitas keluhan : Tidak terkaji
Faktor pencetus : Tindakan pembedahan
Faktor pemberat : Tidak terkaji
Upaya yang telah dilakukan : Tidak terkaji
3. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Saat Ini
Saat ini pasien terpasang drain dengan posisi selang
drain dihubungkan pada botol NaCl tidak hampa udara.
Klien mengeluh nyeri pada area operasi, klien batukbatuk disertai mengedan. Pada hari ke 3 post operasi
didapatkan kondisi balutan luka operasi merembes, warna
merah

Riwayat kesehatan Lalu

Operasi: Pembedahan (apendiktomi, 3 hari yang

lalu)
Penyakit kronis: Apendiksitis dan Peritonitis
Riwayat kesehatan Keluarga: Tidak terkaji
4. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
a. Tingkat kesadaran: Compos Mentis
b. TTV:
TD: 120/80 mmHg (120/80 mmHg)
N: 90 x/menit (60-100 x/menit)
RR: 20 x/menit (12-20 x/menit)
S: tidak terkaji

Pengukuran BMI
BMI = BB / TB2 (m) = 55 / (1,75)2 = 17,96
kg/m2 (Underweight) Klasifikasi BMI
Menurut WHO (1998)
Kategori

BMI (kg/m2)

Resiko Comorbiditas
Rendah (tetapi resiko
terhadap masalahmasalah klinis lain
meningkat)
Rata-rata

Underweigh
t

< 18.5 kg/m2

Batas
Normal
Overweight:
Pre-obese

18.5 - 24.9
kg/m2
> 25
25.0 29.9
kg/m2
30.0 34.9kg/m2
35.0 - 39.9
>
40.0
kg/m2

Obese I
Obese II

Obese III

kg/m2

Meningkat
Sedang
Berbahaya

Sangat Berbahaya

Abdomen : terdapat luka bekas operasi, terlihat

kondisi balutan luka operasi merembes, warna

merah
Kondisi luka

Kondisi luka di kaki Tn. Iko :

a. Terdapat luka operasi di bagian perut kanan

bawah berwarna merah dengan bagian

tengahnya berwarna kuning
b. Menurut kedalamannya, luka ini masuk
klasifikasi superficial yaitu terbatas pada
lapisan epidermis yang terdiri dari empat
lapisan terluar kulit dan termasuk derajat
pertama
c. Berdasarkan pengkajian luka Bates-Jensen,
luka klien termasuk luka skor 1

Pengkajian luka Bates- Jensen

skor 1 = terdapat kerusakan jaringan skor 2=

terdapat lubang superfisial
skor 3 = kawah luka yang dalam tanpa
terowongan
skor 4 = adanya lapisan jaringan bukan nekrosis
skor 5 = tampak jaringan penyokong tendon dan
sendi.
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK : tidak terkaji
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG : tidak terkaji
7. TERAPI:
Dipasang drain dengan posisi selang drain
dihubungkan pada botol NaCl tidak hampa udara

8. ALDRETE SCORE:
10 (dapat dipindahkan ke ruang rawat)
Activity: 2
Respiration : 2 (batuk mengejan)
Circulation: 2
Level of Conscious: 2 (sadar)
Color: 2
9. DIAGNOSA MEDIS: Komplikasi Post Operasi
Apendiktomi (Peritonitis)

PRIORITAS DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PRE OPERASI :
1. Nyeri kronis b/d agen cedera biologis (infeksi) yang
ditandai dengan klien menyatakan nyeri perut kanan
bawah sejak satu tahun lalu, nyeri tekan lepas, skala
nyeri 8, abdomen tegang dan kaku, serta perubahan
TTV.
2. Hipertermi berhubungan dengan penyakit (infeksi
pada apendiks) ditandai dengan peningkatan suhu
tubuh, nadi dan RR
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan faktor biologis (penyakit
apendisitis) yang ditandai dengan BB yang tidak ideal,
mual muntah, dan nyeri pada abdomen.

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE

OPERASI NO.1
Nyeri kronis b/d agen cedera
biologis (infeksi) yang ditandai
dengan klien menyatakan nyeri
perut kanan bawah sejak satu
tahun lalu, nyeri tekan lepas,
skala nyeri 8, abdomen tegang
dan kaku, serta perubahan TTV.

TUJUAN: Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam skala nyeri
sedikit berkurang.
KRITERIA HASIL:
Skala nyeri berkurang
Klien menyatakan nyeri berkurang
Tegang dan kaku pada abdomen berkurang
Nyeri tekan lepas mulai hilang
TTV dalam batas normal

NIC: Pain Management

1. Lakukan

pengkajian nyeri yang komprehensif

meliputi

lokasi,

karakteristik,

onset/durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas/ keparahan nyeri,

dan faktor predisposisi.
2. Kaji bersama klien faktor yang meningkatkan/

memperparah nyeri.
3. Evaluasi riwayat nyeri yang meliputi nyeri kronik

pada klien.
4. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk

mengkaji pengalaman nyeri pada klien.

5. Observasi

respon

nonverbal

terhadap

ketidaknyamanan.
6. Pastikan

klien

mendapat

terapi

analgesik

(kolaborasi dengan dokter).

7. Kolaborasi dengan klien dan tenaga kesehatan

lain untuk memilih dan mengimplementasikan

terapi nonfarmakologi.
8. Ajarkan

menggunakan teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi nyeri (relaksasi)

Vital Sign Monitoring
10. Monitor TTV klien

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE

OPERASI NO.2
Hipertermi berhubungan dengan
penyakit (infeksi pada apendiks)
ditandai dengan peningkatan
suhu tubuh, nadi dan RR.

TUJUAN: Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 2x24 jam diharapkan

suhu tubuh klien kembali normal dalam
kisaran 36,5-37,5 derajat celcius dan semua
tanda-tanda vital lain dalam ambang normal
(Dengan tanpa adanya peningkatan RR 1622x/menit)
KRITERIA HASIL: Sesuai dengan indicator
noc

NIC : Fever Treatment

1. Monitor suhu dan TTV yang lain
2. Monitor warna kulit dan suhu
3. Monitor pemasukan dan pengeluaran untuk
menyadari perubahan kehilangan cairan
4. Berikan obat atau cairan IV
5. Mendorong mengkonsumsi cairan
6. Monitor untuk komplikasi demand an tanda
dan gejala yang menyebabkan kondisi
demam

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE

OPERASI NO.3
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor
biologis (penyakit apendisitis)
yang ditandai dengan BB yang
tidak ideal, mual muntah, dan
nyeri pada abdomen.

ANALISA DATA

TUJUAN: Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 7 x 24 jam nutrisi klien terpenuhi (BB naik 0,5-1
kg), mual dan muntah berkurang.
KRITERIA HASIL: Didapatkan skor pada indikator NOC

NIC : Nutrition management

1. Tentukan status nutrisi pasien dan kemampuan untuk
memenuhi nutrisi
2. Identifikasi intoleransi atau alergi klien terhadap makanan
3. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
klien dengan ahli gizi
4. Atur makanan yang dibutuhkan seperti makanan tinggi
serat dan tinggi protein
5. Kolaborasi pemberian obat antiemetic dan analgesic
dengan dokter
6. Monitor asupan makanan dan kalori
7. Monitor makanan atau minuman yang masuk dan hitung
asupan kalori harian
8. Monitor BB

PRIORITAS DIAGNOSA
KEPERAWATAN
POST OPERASI :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik
pasca tindakan pembedahan ditandai dengan
klien mengeluh nyeri pada area operasi
2. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik
(komplikasi post operasi) di tandai dengan
balutan pada luka abdomen merembes dan luka
berwarna merah
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan kemungkinan
rentan terhadap terpajannya mikroorganisme
patogenik yang dapat mengganggu kesehatan

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN POST

OPERASI NO.1
Nyeri Akut berhubungan dengan
agen cidera fisik pasca tindakan
pembedahan ditandai dengan
klien mengeluh nyeri pada area
operasi

TUJUAN: Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 2 x 24 jam, nyeri yang dirasakan pasien
disekitar area pembedahan berkurang.
KRITERIA HASIL: Didapatkan skor 4 pada indikator
NOC

NIC : Pain management

1. Monitor tanda-tanda vital, dan mengusahakan tandatanda vital tetap normal
2. Melakukan pengkajian komprehensive pada nyeri
termasuk lokasi, karakteristik, onset / durasi,
frekunsi, kualitas, intensitas / keparahan nyeri, dan
faktor pencetus nyeri
3. Meggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
menanggapi perasan nyeri
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian
analgesic yang sesuai
5. Dukung pasien agar menggunakan pengobatan nyeri
yang adekuat
6. Berikan informasi tentang nyeri, penyebab nyeri,
berapa lama sembuhnya, dan mengantisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur

NIC : Analgesic Administration

Cek obat yang dipesan (jenis,dosis,dan
frekuensi)
Cek riwayat alergi obat pada klien
Menentukan lokasi nyeri,karakteristik,kualitas
sebelum memberi obat pasien
Pilih rute IV dari pada IM karena reaksinya lebih
cepat dari pada IV
Tentukan analgesic yang lebih efektif, rute dan
dosis untuk analgesic yang optimal
Monitor TTV sebelum dan sesudah memberikan
narkotik analgesic pada pertama kali pemberian

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN POST

OPERASI NO.2
Kerusakan integritas jaringan b.d
faktor mekanik (komplikasi post
operasi) di tandai dengan
balutan pada luka abdomen
merembes dan luka berwarna
merah

TUJUAN: Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama 5x24 jam luka operasi klien memperlihatkan
tanda penyembuhan yang baik dengan
KRITERIA HASIL sebagai berikut:
Tidak terdapat rembesan pada balutan
Granulasi luka post operasi membaik (tidak
terjadi kemerahan)
Sirkulasi baik

NIC: INCISION SITE CARE

1. Inspeksi daerah luka jika ada kemerahan, bngkak
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

atau tanda-tanda eviserasi

Catat karakteristik dari rembesan ( warna, bau,
jumlah)
Monitor proses penyembuhan pada daerah insisi
( perkembangan kondisi luka)
Bersihkan area sekitar insisi dengan cleansing
solution
Lakukan swab dari area yg bersih ke area yg
kurang bersih ( dari luka keluar luka)
Monitor area insisi dari tanda dan gejala infeksi
Gunakan peralatan steril dan bersih pada saat
perawatan luka
Pilih dressing yg terbaik dari segi sirkulasi
kemudahan dan kenyamanan pasien
Ganti dressing secara berkala dan teratur

Penjelasan nomor 4 PEMILIHAN DRESSING:

Menggunakan Hydrocolloids dengan tujuan
mempertahankan kelembaban
menghindari resiko infeksi
menyerap eksudat/cairan minimal
waterproof dan kuman tidak dapat masuk
Dressing diganti selama 3-7 hari sekali

Keterangan :
Setelah dilakukan perawatan, kondisi luka membaik dengan
menunjukkan tanda-tanda hemostasis yang sesuai dengan
proses penyembuhan luka
Perembesan pada luka berkurang
Granulasi membaik
Perembesan tidak berkembang menjadi pus/slough

Keterangan :
Pada hari keempat luka mencapai fase proliferasi dengan baik.
Diharapkan luas luka dapat menurun (terjadi penutupan dengan
baik) dan terjadi maturasi membentuk jaringan baru yang kuat.
Perembesan sudah minimal/tidak ada sama sekali.
Luka tidak menunjukkan adanya tanda infeksi (drainase
berkurang).

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN POST

OPERASI NO.3
Kerusakan integritas jaringan b.d
faktor mekanik (komplikasi post
operasi) di tandai dengan
balutan pada luka abdomen
merembes dan luka berwarna
merah

TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

2 X 24 jam pasien dapat memahami cara menghindari
factor penyebab infeksi, dan memahami control balutan
dan proteksi dari sumber infeksi
KRITERIA HASIL:
Klien mengenali tanda-tanda dan gejala terjadinya infeksi
Klien memahami hal yang disampiakan perawat
berkaitan dengan menghindari faktir penyebab infeksi
Klien memahami cara koping personalnya dalam
menangani perubahan status kesehatannya

NIC : Infection Protection

1. Monitor tanda dan gejala sistemik dan local
2. Atur kondisi aseptic supaya terhindar dari risiko infeksi
3. Sediakan atau lakukan pelayanan perawatan luka pada
area operasi
4. Inspeksi kulit dan membrane mukosa (kemerahan, suhu
kulit, dan terdapatnya pus atau tidak)
5. Inspeksi kondisi luka operasi atau bedah
6. Anjurkan intake makanan yang adekuat untuk
mempercepat proses penyembuhan
7. Anjurkan istirahat yang cukup
8. Anjurkan mobilitas fisik yang secukupnya
9. Ajarkan atau anjurkan pasien untuk menggunakan
antibiotic dengan teratur
10. Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan
gejala infeksi dan segera melaporkan ke tenaga kesehatan
11. Ajarkan pasien dan keluarga untuk mencegah terjadinya
infeksi

RENCANA PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Hari pertama :

Klien masih belum memahami mengenai factor

terjadinya infeksi, dan hal-hal yang menyebabkan
terjadinya infeksi, perawat memberikan pengetahuan
mengenai infeksi, dan hal yang menyebabkan infeksi,
bagaimana cara menghindari dari infeksi
Hari kedua :
Klien mulai memahami strategi koping terhadap
perubahan status kesehatan dan memahami cara-cara
menghindari diri dari risiko infeksi, klien memahami
cara atau strategi untuk mempercepat proses
penyembuhan

TERIMAKASIH
Akhirnya selesai 82 slide