Professional Documents
Culture Documents
CAZ
EXAMENUL CLINIC
Bolnavul in sezut:
Cap:
Inspectie fata, pielea capului
Palpare:
Puncte sinusale
Grupe gg
Sensibilitate
Manevre:
Miscarile oculare
Deschideti gura
Scoateti limba
Intoarceti capul stg/dr
Ridicati umerii
EXAMENUL CLINIC
Bolnavul in decubit dorsal
Torace anterior:
Abdomen
Palpare
Reflexe cutanate abd
Palpare circulara, mg inf ficat, splina
Reflux hepato-jugular
Puncte ureterale
Percutie
Auscultatie a renale
Membre inferrioare
Masurarea TA
Bolnavul in ortostatism
Masurarea CA, TA
Mersul bolnavului
EXAMENUL CLINIC
Bolnavul in sezut:
Inspectie
Palpare amplexatii, vibratii vocale
Percutie, Hirtz
Auscultatie
Zona lombo-sacrata:
Inspectie
Palpare puncte costo musculare si costo vetebrale
Giordano
1. DATE GENERALE
Am examinat pacientul:
Initiale
Sex
Varsta de ani
Domiciliu urban/rural
Profesie/ocupatie actuala
care s-a internat in urma cu n
zile:
urgenta / trimitere / programare /
transfer
pentru:
2. MOTIVELE INTERNARII
!!!
NU MAI MULT DE 2 SAU 3,
DESCRISE SUMAR
3. DESCRIEREA EPISODULUI
ACTUAL
Pacientul relateaza ca
Tipul debutului simptomatologiei
(brusc/insidios)
Cronologie (episod initial, episoade
similare precedente, periodicitate,
reproductibilitate)
Evolutie fata de momentul debutului
Evolutie pina la internare:
Modificari survenite in simptomatologie
Tratament/efect
4. ISTORICUL INDEPARTAT AL
SUFERINTEI ACTUALE
Din relatarea pacientului despre
istoricul suferintei actuale
retinem
Momentul debutului
simptomatologiei
Tipul brusc/insidios
Evolutie pina la episodul actual:
Modificari survenite in
simptomatologie
Investigatii
Tratament/efect
Necesar de spitalizari
Periodicitate consult
Recuperare
2. Ca APF/P mentionez:
A
B
C
6. FACTORI DE RISC,
CLASA FUNCTIONALA
I.
II.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
7. EXAMENUL CLINIC
GENERAL
Stare de constienta
Tip constitutional
Stare de nutritie
I
G
CA
Decubit
Facies
Vorbire
Halena
Mers
Fanere
Tegumente si mucoase
Tesut conjunctivo-adipos
Gg. limfatici
Sistem osteo-articular
Muscular
Vase si nervi
8. EXAMENUL OBIECTIV PE
APARATE SI SISTEME
La examenul clinic pe aparate si
sisteme am constatat
Respirator
Cardiovascular
Digestiv
Urogenital
Sistem nervos si analizatori
Endocrin
Psihic
9. DIAGNOSTIC CLINIC DE
ETAPA
Pe baza datelor obtinute prin
anamneza si pe baza examenului
obiectiv se poate formula diagnosticul
de sindrom la un bolnav cu
(Suspiciunea de diagnostic de boala)
Diagnostice de boala cunoscute
Temperatura
Tensiune arteriala
Puls
Greutate
Diureza
Frecventa respiratorie
Ingesta
Scaune ( nr., cantitate, caractere )
Alte fenomene in legatura cu patologia
Eliminari neobisnuite
PROFIL LIPIDIC
BNP (in dinamica)
TROPONINA I, CK, CK-MB (in dinamica)
D-DIMERI
ELECTROFOREZA
IONOGRAMA SANGUINA in dinamica
EXAMEN SUMAR URINA
COAGULOGRAMA in dinamica
MORFOLOGIE VALVE
DIMENSIUNI CAVITATI
CINETICA PARIETALA (WMSI)
FEVS
TAPSE
FUNCTIA DIASTOLICA
DOPPLER CONTINUU dP/dT IMi, gradient
sistolic VD-AD, gradient sistolic VS-Ao
13. ALTELE
IMAGISTICA:
INVAZIVA:
ARTERIOGRAFIE
CATETERISM
NEINVAZIVA:
ULTRASONOGRAFIE VASCULARA
CT
RMN
IMAGISTICA NUCLEARA
EXPLORARI FUNCTIONALE
TESTE DE STRESS
PROBE RESPIRATORII
CONSULTURI DE SPECIALITATE
14. NEDISPONIBILE
Pentru precizarea diagnosticului
mi-ar fi fost
utile si
17. TRATAMENT
Tinand cont de starea prezenta a
pacientului, consider ca obiectivele
tratamentului sunt
As recomanda tratament:
Tipul de tratament
MEDICAL
Igieno-dietetic
Medicamentos:
Fizioterapic
Recuperator
Durata
Monitorizare
19. EXTERNAREA
EXTERNAREA PACIENTULUI
Criterii de externare
Indicatii la externare:
Regim alimentar
Regim de viata
Integrare socio-profesionala
Medicatie
Recuperare
cine urmareste pacientul
Foarte bun
Favorabil
Relativ favorabil
Rezervat
Infaust
COMPLICATII
20. PARTICULARITATEA
CAZULUI
Asocierea cu alte boli care
modifica:
Evolutia
Tratamentul
Diferente fata de tipic
Respectarea tipicului