ASUHAN KEPERAWATAN SEPSIS

PADA TN.D RUANG ICU DEWASA

Di susun oleh :
1. Titiek Maryani, Amd Kep
2. Lilin Asiyah Maemona, Amd Kep
3. Zumaeroh, Amd Kep
4. Kurnia Permata, Ns Skep

RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO

1. PENDAHULUAN
Sepsis

adalah penyakit yang umum

diperawatan intensif dimana hampir 1/3 pasien
yang masuk ICU adalah sepsis
Angka kejadian sepsis meningkat dari 82,7
menjadi 240,4 pasien per 100.000 populasi
antara tahun 1979-2000
Berbagai macam kuman seperti bakteri, virus,
parasit atau jamur dapat menyebabkan infeksi
berat yang mengarah pada terjadinya sepsis.

2. DEFINISI
The American of Chest Physicians /Society of
Critical
Care
Medicine
(ACCP/SCCM)
mendefinisikan sepsis sebagai respon tubuh
terhadap infeksi. Klinis sepsis didiagnosis bila
adanya infeksi nyata atau curiga infeksi dengan
respon sistemik yang disebut Systemic
Inflammatory Response Syndrome (SIRS).

3. INFEKSI
Invasi mikroorganisme ke dalam
jaringan yang normal
Infeksi adalah respon inflamasi
tubuh terhadap mikroorganisme

4. Systemic Inflammatory
Response
Syndrome
(SIRS)
Adalah
respons klinis yang
timbul dari serangan

non spesifik yang ditandai oleh 2 atau 4 variabel

berikut:
Suhu 38C atau 36C
Denyut jantung 90 x/mnt
Frekuensi napas 20 x/mnt
Leukosit 12,000/L atau 4,000/L atau >10%
neutrofil imatur
Oedem atau balance cairan (+)
Peningkatan procalcitonin

5. SEPSIS

Sindrom inflamasi sistemik dapat terjadi pada

pasien tanpa adanya infeksi, misalnya pada luka
bakar, polytrauma atau keadaan awal di
pancreatitis
Terdapat infeksi dan 2 tanda SIRS.

6. Sepsis berat
(Severe Sepsis)

Severe sepsis adalah sepsis dengan disfungsi

organ, hipotensi, aliran darah tidak cukup
(hipoperfusi)
1.Hipotensi
2.Peningkatan laktat
3.Oliguria
4.Acute Lung Injury, P/F
5.Acute Lung Injury, P/F
6.Kreatinin > 2
7.Bilirubin > 2
8.Trombosit < 100.000
9.INR > 1,5

< 200 dengan pneumonia

< 250 tanpa pneumonia

7. SYOK SEPSIS
Adanya severe sepsis dan adanya
gagal sirkulasi akut walaupun telah
dilakukan resusitasi cairan.

8. ETIOLOGI
Dari hasil kultur darah ditemukan bakteri
dan jamur 20-40% kasus dari sepsis. Bakteri
gram negative dan gram positif merupakan
70%dari penyebab infeksi sepsis berat dan
sisanya jamur atau gabungan beberapa
mikroorganisme.

10. Penyebab umum sepsis pada

orang sehat
Sumber lokasi

Mikroorganisme

Kulit

Staphylococcus aureus dan gram

positif bentuk cocci lainnya

Saluran kemih

Eschericia coli dan gram negative

bentuk batang lainnya

Saluran pernafasan

Streptococcus pneumonia

Usus dan kantung empedu

Enterococcus faecalis, Escherecia

coli dan gram
bentuk batang
lainnya, Bacteroides fragilis

Organ pelvis

Neisseria gonorrhea, anaerob

11. Penyebab umum sepsis pada

pasien yang dirawat:
Masalah klinis

Mikroorganisme

Pemasangan kateter

Escheria coli, Klebsiella spp, Proteus spp,

Serratia spp, Pseudomonas spp

Penggunaan IV kateter

Stapilococcus
aureus,
Staphilococcus
epidermidis, Klebsiella spp, Pseudomonas spp,
Candida albicans

Setelah operasi: Wound Infection

Deep Infection

Stapilococcus aureus, E.Coli, anaerobes

(tergantung lokasinya) tergantung lokasi
anatominya

Luka bakar

Coccus gram positif, Pseudomonas spp,

Candida albicans

Pasien immunocompromise

Semua mikroorganisme diatas

12. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium :

Hitung leukosit
Neutrofil
Darah mixed venous
Analisa Gas Darah
Gula darah serum
Elektrolit serum
Asam laktat
Pemeriksaan pembekuan darah
BUN dan kreatinin
Serum fosfat
C-Reaktin Protein (CRP)
Prokalsitonin (PCT)
Kultur

13. Pemeriksaan
penunjang
Radiologi :
Rontgen dada bagian bawah dan abdomen
dapat membantu diagnosis.

14. Penatalaksanaan
Medis
Bundel sepsis adalah tata cara pengelolaan penderita secara
terstruktur agar pasien menjadi lebih baik, bundel ini terdiri
dari beberapa tindakan praktis (biasanya 4 - 5 cara) apabila
dikerjakan secara bersamaan terbukti menurunkan angka
kematian.
a.Bundle resusitasi sepsis berat 3 jam
Mengukur kadar laktat darah
Mengambil sample darah untuk pemeriksaan kultur
sebelum pemberian antibiotic
Pemberian antibiotic spectrum luas
Apabila

terjadi hipotensi atau kadar laktat darah

4mmol/L diberikan kristaloid 30ml/kgBB.

b. Bundle resusitasi sepsis berat 6 jam (EGDT)

Komponen Dalam Early Goal Directed Therapy
(EGDT)
CVP dan resusitasi cairan
MAP dan Vasopresor
Pemantauan ScvO2 dan transfusi darah atau
pemberian inotropic

17. TINJAUAN KASUS

Pengkajian
Identitas Pasien
Nama
: Tn. D
Umur
: 35 tahun
Jenis Kelamin
: Laki - Laki
Tanggal Masuk
: 19 Agustus 2016
Diagnosa
: Post relaparatomi ileostomi
H+7, post laparatomi reseksi anastomosis, post
LLDN ginjal kiri

18. Riwayat Kesehatan

Sekaran
Keluhan utama
g

Saat masuk Rumah Sakit tanggal 12 Agustus

2016 untuk diangkat salah satu ginjalnya untuk
didonorkan. Saat itu tidak ada keluhan, tidak ada
riwayat penyakit berat. Tanggal 16 Agustus 2016
dilakukan operasi pengangkatan ginjal.

Riwayat Masuk ICU

Tanggal 19 Agustus 2016 terjadi distensi
abdomen, dialakukan laparatomi eksplorasi
reseksi anastomosis ec. Perforasi usus ileum.
Pemotongan ileum 40 cm dari valvula bauhini
dilakukan diskompresi dari ileum.

19. Pemeriksaan Fisik

Airway
Terpasang ETT No.8 kedalaman 20 cm di
bibir
Tidak ada obstruksi jalan nafas
Suara nafas vesikuler, Ronchi +/+
Slam kuning kental banyak

20. Breating
Terpasang mode ventilator, Mode: PC, PEEP: 12.
PC:14, RR:14, FiO2: 75 %, Tidal volume : 401,
RR : 20x/m

21. Circulation
CVP
TD
HR
Suhu

: + 16cmH2O
: 140/80mmHg
: 138x/menit
: 38,7c

22. Radiologi
Rontgen thorax tgl 30 Agustus 2016 infiltrac kedua paru
relatif stqa. Posisi ETT, CVC, dan CDL relatif stqa.

23. Nilai Laboratorium

Laktat Serum
Prokalsitonin
AGD :
pH
pCO2
pO2
HCO3
SaO2
SvO2

:
:

0,90mmol/L
17,80ng/mL

:
:
:
:
:
:

7,248
47,3mmHg
115,2mmHg
20,8meq/l
96,8%
80,7%

24. Disability

Profopol 50 mg/jam
Midazolam 2 mg/jam
Morphin 2 mg/jam
Furosemide 2 mg/jam
E8 mycanfungin 1x100 mg
D2 Tygecicline 2x50 mg (drip tiap 1 jam)
D4 amikasin 1x1 gr/48 jam
Paracetamol 3x1 gr
Omeprazol 2x40 mg
Vitamin c 2x200 mg
Metochlorpamide 3x10 mg
Ondansentron 3x4 mg
Asam traneksamat 3x500 mg
Neo-K 3x4 mg IM
Neurobin 2x1 ampul
Inhasi V:B:NS/4 jam
Nutriflex 625 cc/24 jam
Kalbamin 250/24 jam
Epidural continous 10 cc/jam
Hidonac 200mg/12 jam
Enteral : MC 15x20 cc

25. Expossure

Abdomen distended, lingkar perut 100 cm

Bising usus hipoaktif, TIA 14,5 cmH2O
Terpasang stoma bag
Produksi urin 150 cc/24 jam ->diuresis 0,08
cc/kgBB/jam

26. ANALISA DATA

Data

Masalah Keperawatan

ronchi +/+
Terpasang mode ventilator PC 14, RR 14, PEEP 12,
FiO2 75%
AGD
pH
7,248
47,3
pCO2
pO2
115,2
20,8
HCO3
SaO2
96,8
80,7
SvO2
Efusi pleura bilateral (hasil usg abdomen)

Gangguan pertukaran gas

sputum kuning kental , banyak

ronhi +/+
rontgen thorak tgl : infiltrat

Gangguan bersihan jalan nafas

Suhu 38,7
Leukosit 14,82 10^3/ul
Laju endap darah 70 mm
Procalsitonin 17,80 ng/ml
Hasil kultur :
Swab ileum : Klebsiella pneumoniae & Enterobacter
cloacae
Jaringan : Acitenobacter baumannii (anitratus) &
Enterococcus faecalis
ILO : Enterobacter aerogenes & Enterococcus faecalis
Hasil bronkoskopi : infeksi saluran nafas bawah

Perluasan Infeksi

27. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.

Gangguan pertukaran gas

Gangguan bersihan jalan nafas
Perluasan infeksi

28. RENCANA ASUHAN

KEPERAWATAN
No

Tujuan dan Kriteria Hasil

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1.

Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan kurangnya
suplai oksigen ke jaringan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x 24 jam tercapai
ventilasi dan oksigen yang adekuat
dengan kriteria hasil:
AGD normal
SpO2 monitor 100%
RR= 12-20x/menit
Ronchi berkurang
Tidak terdapat sianosis
Akral hangat

Mandiri :
Pertahankan kepatenan jalan nafas, tempatkan
pada posisi nyaman
Pantau frekuensi dan kedalaman pernafasan
Auskultasi bunyi nafas, awasi bunyi wheezing pada
area yang mengalami penurunan atau kehilangan
ventilasi
Rubah posisi tiap 2 jam
Kolaborasi :
Pertahankan pemberian bantuan ventilasi mekanik
Cek AGD, laktat darah secara berkala
Pantau rontgen dada berkala

2.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan kekentalan
sekresi paru

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan jalan nafas kembali
efektif dengan kriteria hasil:
Pernafasan normal
Ronchi -/Dapat mengeluarkan sputum tanpa
kesulitan
Produksi sputum berkurang

Mandiri:
Kaji warna, kekentalan dan jumlah sputum
Observasi tanda-tanda vital
Observasi karakteristik bunyi nafas
Berikan posisi semi fowler
Lakukan fisiotherapi dada dan fibrasi dada
Lakukan suction sesuai kebutuhan
Kolaborasi :
Berikan oksigen sesuai terapi
Berikan terapi nebulizer

3.

perluasan infeksi berhubungan

dengan kegagalan tubuh untuk
mengenal atau mengatasi infeksi,
prosedur invasif, nosokomial

setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan infeksi berkurang dengn
kriteria hasil:
Pasien bebas dari sekresi purulen
Suhu afebris
Hasil laboratorium dalam batas
normal

Mandiri:
Cuci tangan 5 momen
Batasi penggunaan alat atau prosedur invasif jika
memungkinkan
Pantau suhu tubuh
Awasi tanda-tanda infeksi pada tempat
pemasangan alat invasif atau luka operasi
Kolaborasi:
Dapatkan spesimen darah, sputum untuk
pewarnaan gram, kultur, dan sensitivitas
Berikan obat antimikrobal sesuai indikasi
Pantau hasil laboratorium secara berkala

29. IMPLEMENTASI DAN

EVALUASI
Tanggal/jam

Tanggal 30/8/16

No. DX

Implementasi

Evaluasi

Mengobservasi TTV
Mengobservasi suara nafas
Memberikan posisi nyaman dengan
kepala head up 30
Mencatat frekuensi dan kedalaman
pernafasan
Mengambil sample darah AGD
Mempertahankan pemberian bantuan
ventilasi mekanik

S: Tidak dapat dikaji

O:
Kesadaran DPO
ronchi +/+
Terpasang mode ventilator PC 14, RR 14, PEEP 12, FiO2 75%
AGD
pH
7,248
pCO2
47,3
pO2
115,2
HCO3
20,8
SaO2
96,8
SvO2
80,7
Efusi pleura bilateral (hasil usg abdomen)
A: gangguan pertukaran gas
P: Intervensi dilanjutkan
Pantau TTV
Observasi suara nafas
Beri posisi nyaman dengan head up 30
Catat frekuensi dan kedalaman nafas
Kolaborasi dengan dokter untuk terapi lainnya

Mengobservasi suara nafas

Mengobservasi produksi sputum
(warna,jumlah,konsistensi)
Memberikan posisi MIKA-MIKI
Melakukan fisiotherapi dada dan fibrasi
Melakukan suction sesuai kebutuhan

S : Tidak dapat dikaji

O:
Kesadaran DPO E4M5VT,
sputum kuning kental , banyak
ronhi +/+
A : Gangguan bersihan jalan nafas
P : Intervensi dilanjutkan
Observasi suara nafas dan karakteristik bunyi nafas
Lakukan suction sesuai kebutuhan
Atur posisi nyaman
Lakukan fisiotherapi dada dan fibrasi dada
Pantau produksi sputum

Tanggal/jam

No. DX

Implementasi

Melakukan tindakan cuci tangan 5

momen
Mengukur suhu
melakukan perawatan CVC, CDL, Luka
operasi
mengganti balutan CVC, CDL, luka
operasi
memberikan terapi injeksi antibiotik
sesuai jadwal pemberian

Evaluasi
S : tidak dapat dikaji
O:
Kesadaran DPO
Suhu 38,6
Leukosit 16,58
Neutrofil 75,4
Laktat 0,8
Laju endap darah 61
Terpasang CVC subclavia dextra, kemerahan (-), pus (-)
Terpasang ETT
Terpasang CDL femoralis, kemerahan (-), pus (-)
Luka operasi, kemerahan (-), pus (-)
Stoma , kemerahan (-), pus (-)
Antibiotik :
E8 Mycafungin 1x100 mg
D2 Tygecicline 2x50 mg (drip tiap 1 jam)
D4 amikasin 1x1 gr/48jam
A: perluasan infeksi
P:
Melakukan tindakan cuci tangan 5 momen
Mengukur suhu
melakukan perawatan CVC, CDL, Luka operasi
mengganti balutan CVC, CDL, luka operasi
memberikan terapi injeksi antibiotik sesuai jadwal pemberian

Tanggal 31/9/16

Mengobservasi TTV
Mengobservasi suara nafas
Memberikan posisi nyaman dengan
kepala head up 30
Mencatat frekuensi dan kedalaman
pernafasan
Mengambil sample darah AGD
Mempertahankan pemberian bantuan
ventilasi mekanik

S: Tidak dapat dikaji

O:
Kesadaran DPO
terpasang ventilator PC 14, RR 16 PEEP 12 FiO2 65%
AGD: pH 7,265 pCO2 42,2 pO2 111,9 HCO3 19,3 SaO2 96,8
SvO2 80,7
Efusi pleura bilateral
A: gangguan pertukaran gas
P: Intervensi dilanjutkan
Pantau TTV
Observasi suara nafas
Beri posisi nyaman dengan head up 30
Catat frekuensi dan kedalaman nafas
Kolaborasi dengan dokter untuk terapi lainnya

Tanggal/jam

No. DX

Implementasi

Evaluasi

Mengobservasi suara nafas

Mengobservasi produksi sputum
(warna,jumlah,konsistensi)
Memberikan posisi MIKA-MIKI
Melakukan fisiotherapi dada dan fibrasi
Melakukan suction sesuai kebutuhan

S : Tidak dapat dikaji

O:
Kesadran DPO
ronchi +/+
produksi sputum banyak, kental, kotor.
Rontgen thorax tampak infitrat kedua paru relatif stqa
A : Gangguan bersihan jalan nafas
P : Intervensi dilanjutkan
Observasi suara nafas dan karakteristik bunyi nafas
Lakukan suction sesuai kebutuhan
Atur posisi nyaman
Lakukan fisiotherapi dada dan fibrasi dada
Pantau produksi sputum

Melakukan tindakan cuci tangan 5

momen
Mengukur suhu
melakukan perawatan CVC, CDL, Luka
operasi
mengganti balutan CVC, CDL, luka
operasi
memberikan terapi injeksi antibiotik
sesuai jadwal pemberian

S : tidak dapat dikaji

O:
Kesadaran DPO
Suhu 37,7
Leukosit 17,67
Neutrofil 75,8
Laktat 0,9
PCT 8,02
Laju endap darah 35
Terpasang CVC subclavia dextra, kemerahan (-), pus (-)
Terpasang ETT, NGT, DC, tanda infeksi (-)
Terpasang CDL femoralis, kemerahan (-), pus (-)
Luka operasi, kemerahan (-), pus (-)
Stoma , kemerahan (-), pus (-)
Antibiotik :
E9 Mycafungin 1x100 mg
D3 Tygecicline 2x50 mg (drip tiap 1 jam)
D1 polimiksin B 2x1juta unit (drip dalam 3 jam)
A: perluasan infeksi
P:
Melakukan tindakan cuci tangan 5 momen
Mengukur suhu
melakukan perawatan CVC, CDL, Luka operasi
mengganti balutan CVC, CDL, luka operasi
memberikan terapi injeksi antibiotik sesuai jadwal pemberian

Tanggal/jam
Tanggal 1/9/16

No. DX

Implementasi

Evaluasi

Mengobservasi TTV
Mengobservasi suara nafas
Memberikan posisi nyaman dengan
kepala head up 30
Mencatat frekuensi dan kedalaman
pernafasan
Mengambil sample darah AGD
Mempertahankan pemberian bantuan
ventilasi mekanik

S: Tidak dapat dikaji

O:
Kesadaran DPO
terpasang ventilator PC 14, RR 16 PEEP 10 FiO2 60%
AGD: pH 7,251 pCO2 40,6 pO2 113,7 HCO3 18,0 SaO2 96,7
SvO2 83,1
A: gangguan pertukaran gas
P: Intervensi dilanjutkan
Pantau TTV
Observasi suara nafas
Beri posisi nyaman dengan head up 30
Catat frekuensi dan kedalaman nafas
Kolaborasi dengan dokter untuk terapi lainnya

Mengobservasi suara nafas

Mengobservasi produksi sputum
(warna,jumlah,konsistensi)
Memberikan posisi MIKA-MIKI
Melakukan fisiotherapi dada dan fibrasi
Melakukan suction sesuai kebutuhan

S : Tidak dapat dikaji

O:
Kesadaran DPO E4M5VT
ronchi +/+, produksi sputum banyak, kotor, kental.
Rontgen thorax infiltrat di kedua paru relatif stqa
A : Gangguan bersihan jalan nafas
P : Intervensi dilanjutkan
Observasi suara nafas dan karakteristik bunyi nafas
Lakukan suction sesuai kebutuhan
Atur posisi nyaman
Lakukan fisiotherapi dada dan fibrasi dada
Pantau produksi sputum

Tanggal/jam

No. DX

Implementasi

Melakukan tindakan cuci tangan 5

momen
Mengukur suhu
melakukan perawatan CVC, CDL, Luka
operasi
mengganti balutan CVC, CDL, luka
operasi
memberikan terapi injeksi antibiotik
sesuai jadwal pemberian

Evaluasi
S : tidak dapat dikaji
O:
Kesadaran DPO
Suhu 37,8
Laktat 1,2
Terpasang CVC subclavia dextra, kemerahan (-), pus (-)
Terpasang ETT
Terpasang CDL femoralis, kemerahan (-), pus (-)
Luka operasi, kemerahan (-), pus (-)
Stoma , kemerahan (-), pus (-)
Antibiotik :
E10 Mycafungin 1x100 mg
D4 Tygecicline 2x50 mg (drip tiap 1 jam)
D2 Polimiksin B 2x1jt unit (drip dalam 3jam)
A: perluasan infeksi
P:
Melakukan tindakan cuci tangan 5 momen
Mengukur suhu
melakukan perawatan CVC, CDL, Luka operasi
mengganti balutan CVC, CDL, luka operasi
memberikan terapi injeksi antibiotik sesuai jadwal pemberian

TERIMA KASIH