ASMA

JOSE RUBEN CADAVID R

R1 MEDICINA INTERNA
2016

GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention 2014

Global Initiative for Asthma

Definicin
El asma es una enfermedad heterognea, que generalmente se
caracteriza por una inflamacin crnica de las vas areas. Se
define por las manifestaciones clnicas de sntomas respiratorios:

Sibilancias
Dificultad respiratoria
Opresin torcica
Tos
Los sntomas varan a lo largo del tiempo y en su intensidad, junto
con una limitacin variable del flujo areo espiratorio.
Global Initiative for Asthma Management and Prevention, Updated 2015.

GINA 2014
Definicin

Enfermedad heterognea, usualmente caracterizada por

la inflamacin de las vas areas, definidas por la
historia de sntomas como sibilancias, disnea, opresin
torcica y tos, que son variables en tiempo e intensidad
y tiene obstruccin al flujo areo espiratorio variable.

Puntos Clave
Fenotipos del asma
Diagnstico
Hiperreactividad e inflamacin de las vas areas.
Documentar evidencia Dx. antes del tratamiento.
Estrategias adicionales para confirmar el diagnstico.
Global Initiative for Asthma Management and Prevention, Updated 2015.

Epidemiologa
Afectados aprox 300 millones de habitantes en el
mundo
Poblacin afectada: 1% al 18% de la poblacin segn
el pas.
Enfermedad en aumento en Latinoamrica, frica y
Suramrica.
Global Initiative for Asthma Management and Prevention, Updated 2015.

The Burden of Asthma, http://www.ginasthma.org/

The Burden of Asthma, http://www.ginasthma.org/

Fenotipos en asma
Es una enfermedad heterognea
Hay grupos reconocibles con caractersticas
demogrficas, clnicas o fisiopatolgicas llamados
fenotipos de asma
Hasta la fecha no hay implicacin en el enfoque clnico
ni teraputico.
Lancet 2008; 372: 1107 - 1119

Fenotipos
Asma Alrgica: Mas comn en nios. Historia de eczema, rinitis
o alergia alimentaria. Inflamacin eosinofilica. Respuesta
adecuada a ICS.
Asma No alrgica: Adultos. Esputo Paucigranulocitico. Menor
respuesta a ICS
Asma de inicio tardo: Principalmente mujeres. Tendencia a no
ser alrgicos. Refractarios a ICS
Asma con limitacin fija al flujo areo: Asma de larga data.
Obstruccin por remodelacin
Asma con Obesidad: Sntomas respiratorios frecuentes.
Inflamacin eosinofilica menos marcada.

Crnica, obstruccin,
inflamacin
Enfermedad crnica de las vas areas, compleja y caracterizada
por sntomas recurrentes y variables, obstruccin al flujo areo,
hiperreactividad bronquial e inflamacin.
National Asthma Education and Prevention Program, NHLBI (National Heart, Lung, and

Fisiopatologa

National Asthma Education and Prevention Program, NHLBI (National Heart, Lung, and

Disminucin del calibre de la via

area
MUSCULO LISO
Contraccin en respuesta a mltiples mediadores y neurotransmisores
EDEMA
Debido a incremento de mediadores inflamatorios
ADELGAZAMIENTO
Debido a cambios estructurales, "Remodelamiento", no reversible completamente.
HIPERSECRECION DE MOCO
Puede llevar a oclusin luminal, producto de incremento de secrecin de moco y
exudados inflamatorios

Fisiopatologa

La limitacin al flujo areo en Asma es recurrente y

causada por una variedad de cambios en la va area.

BRONCO
OBSTRUCCIN

HIPERREACTIVI
DAD

ASM
A

REMODELACIO
N

EDEMA DE LA
VIA AEREA

BRONCO
OBSTRUCCIN

HIPERREACTIVI
DAD

ASM
A

REMODELACIO
N

EDEMA DE LA
VIA AEREA

Bronco obstruccin
Los sntomas clnicos, se deben al estrechamiento de la
va area, y su interferencia con el flujo areo.
En exacerbaciones agudas de asma, musculo liso
bronquial se contrae, en respuesta a la exposicin a una
variedad de estmulos (Alrgenos o irritantes)
Liberacin dependiente de IgE, de mediadores de
mastocitos (Histamina, Triptasa, Leucotrienos y
Prostaglandinas)

(Busse y Lemanske 2001)

Bronco obstruccin
AINES - ASA Respuesta dependiente no IgE, integra liberacin de
mediadores de clulas de la va area.
Otros estmulos como ejercicio, aire frio, e irritantes pueden
llevar a una obstruccin aguda. Dependiente de su intensidad.
El Estrs, juega otro rol en exacerbaciones, con la liberacin de
citoquinas pro inflamatorias.
(Stevenson y Szczeklik 2006)

BRONCO
OBSTRUCCIN

HIPERREACTIVI
DAD

ASM
A

EDEMA DE LA
VIA AEREA

HISTAMINA
REMODELACIO
N

LEUCOTRIENOS Y Pg
PAF

EDEMA DE LA VIA AEREA

Con la persistencia de la enfermedad y con la
progresin de la inflamacin, otros factores limitan el
flujo areo.
Estos incluyen

Edema
Inflamacin
Hipersecrecin de moco
Formacin de tapones de moco espeso
Cambios estructurales
Hipertrofia y hiperplasia del musculo liso.

BRONCO
OBSTRUCCIN

HIPERREACTIVI
DAD

ASM
A

REMODELACIO
N

EDEMA DE LA
VIA AEREA

HIPERREACTIVIDAD DE LA VIA AEREA

El grado de hiperreactividad se correlaciona con la
severidad clnica del asma.
Los mecanismos que influencian la hiperreactividad de
la va area son mltiples
Inflamacin
Neuroregulacion disfuncional (histamina, proteasas, heparina,
TNFa)
Cambios estructurales.

BRONCO
OBSTRUCCIN

HIPERREACTIVI
DAD

ASM
A

REMODELACIO
N

EDEMA DE LA
VIA AEREA

Remodelacion de la via area

En algunas personas, la limitacin al flujo areo puede ser solo parcialmente
reversible.
Cambios estructurales permanentes pueden ocurrir en la va area, cuando se
asocian con una perdida de la funcin pulmonar progresiva, que no es
completamente reversible al tratamiento.
Incluye la activacin de clulas estructurales, con cambios estructurales
permanentes en la va area, que incrementan la obstruccin y disminuyen la
respuesta al tratamiento.
(Holgate y Polosa 2006)

Remodelacion de la via area

Esos cambios estructurales incluyen

Adelgazamiento de la membrana sub basal del bronquio

Fibrosis subepitelial
Hipertrofia e hiperplasia de musculo liso
Proliferacin y dilatacin de vasos sanguneos
Hiperplasia de glndulas mucosas e hipersecrecin.

Diagnstico y clasificacin
Diagnostico Clnico

Tos
Sibilancias
Sensacin de falta de aire
Opresin en el pecho

Asociacin:
Rinitis alrgica
Atopa

Relacin con el ejercicio, cambios de temperatura,

alrgenos estacionales, polvos, animales, humo, etc.
Global Initiative for Asthma Management and Prevention, Updated 2015.

Sibilancias
ASQ > 4.0 Puntos
Variacin de los sntomas durante el
da

Sntomas recurrentes
Historia de alergias
Historia familiar de
alergias

LR+
=3,69

LR+ =
5,09
LR+ =
1,74
LR+ =
3,22
LR+ =
1,73

LR+ =
1,56

A scoring algorithm for predicting the presence of adult asthma: a prospective derivation study. Prim Care
Respir J 2013; 22(x): xx-xx

Examen fsico
Puede ser normal
Sibilancias espiratorias
Indica limitacin al flujo areo

Sibilancias con esfuerzo espiratorio

Fuelle

Casos graves silencio espiratorio

Signos de dificultad respiratoria

Diagnstico

Pruebas de funcin pulmonar:

Espirometra
Reversibilidad
Aplicado a los cambios en la
prueba despus de aplicar
un broncodilatador de accin
rpida

Variabilidad
Se aplica a los cambios de
las pruebas de funcin
pulmonar en un intervalo de
tiempo

Pruebas de funcin pulmonar

PRUEBA

VEF1

VEF1/CVF

PEF

INTERPRETACIN
-

Reversibilidad mayor al 12%

Reversibilidad mayor a 200ml
Puede requerir varios test (si esta en tto)
Inexacta en < 20 aos y en > 70 aos

- Minimiza la variacin del VEF1 en

enfermedades pulmonares
- Relacin menor a 0.80 indica limitacin
del flujo areo.
- til en diagnostico y seguimiento
- En diagnostico: cambios de mas de 60
mL/min o reversibilidad del 20% post B2,
o variacin diurna del PEF en mas del
20%.
- En seguimiento: Util si se lleva registro
despus de iniciada una intervencin.

Otras Pruebas de Asma

TEST

COMENTARIO

Esputo

- Esputo con alto conteo de eosinofilos

y neutrfilos

FeNO
y
FeCO

- Aumentado en pacientes con asma

Test de alergia

- til para identificar factores de riesgo

ambientales , asma ocupacional,.
- No se utiliza de rutina
- Interpretacin de un experto
- Alto riesgo de broncoespasmo

Sntomas
respiratorios
Tpicos de
asma?
SI

NO

HC apoya el Dx
de asma?

Se confirmo Dx
alterno?

SI

NO

Espirometria
apoya Dx
asma?

SI

Tratamiento
para asma

NO

SI

NO

SI

Repita estudios
Confirma
Asma?

Tratamiento Dx
Alterno

NO

Considere
tratamiento de
prueba

Severidad del asma

Se evala en pacientes con control regular en meses:
Leve: Asma bien controlada solamente con aliviador o
uso de controlador a dosis baja.
Moderada: Asma que requiere para su control paso 3.
Severa: Asma que permanece no controlada a pesar de
tratamiento

Objetivos del tratamiento

Control de la sintomatologa
Mantener actividad fsica incluyendo el ejercicio
Mantener la funcionalidad pulmonar lo mas cercano a lo
normal posible
Prevenir exacerbaciones (crisis)
Evitar los efectos adversos de la medicacin
Evitar la mortalidad

Consejera y Educacin

Identificar y Reducir los Factores de

riesgo
ACAROS

PELAJE DE MASCOTAS

HONGOS

CUCARACHAS

HUMO DE
CIGARRILLO

OTROS GASES
(PRODUCTOS DE
LIMPIEZA, ETC)

CONDIMENTOS DE
LAS COMIDAS

MEDICAMENTOS

OBESIDAD

ESTRS EMOCIONAL

EXPOSICIN
OCUPACIONAL

VACUNACIN

Identificar y Reducir los Factores de

riesgo

Control del asma

Manifestaciones del asma que son observadas en un
paciente, que han reducido o desaparecido con el
tratamiento
Dos dominios
Control de los sntomas
Riesgo Futuro o desenlaces adversos
Exacerbaciones, Obstruccin fija, efectos adversos

El control debe medirse al inicio del tratamiento y a los

3 y 6 meses posteriores.

Curr Opin Pulm Med 2014, 20:17

Control de sntomas
Bien
SI NO controla
do

Parcialme
nte
controlad
o

No
controla
do

Si en 1 2

Si en 3 4

Sntomas de asma en el da mas de

2 v/sem
Despertar en la noche por asma
Necesidad de aliviadores. Mas de 2
v/sem
Limitacin de alguna actividad por
asma

No en
todas

Control de Factores de riesgo

Factores de riesgo potencialmente
modificables
Sntomas de asma no controlados
Uso excesivo de SABA > 200
dosis/mes
Uso inadecuado de ICS
Bajo valor de VEF1 (<60%)
Problemas socioeconmicos
Exposicin a tabaco
Comorbilidades (Obesidad, rinitis)
Eosinofilia
Embarazo

1 o mas
aumentan el
riesgo de
exacerbacio
nes.

Control de Factores de riesgo

Factores de riesgo para desarrollo de limitacin
fija del Flujo
Falta de tratamiento con ICS
Exposicin a tabaco Ocupacin
VEF1 inicial bajo
Hipersecrecin crnica
Eosinofilia en esputo
Factores de riesgo para desarrollo eventos
adversos
Uso frecuente de Esteroide sistmico
Ingesta de inhibidores de P450
Dosis altas de ICS
Mala tcnica inhalatoria

Comorbilidades
Se relacionan con peor control del asma
Obesidad
Reflujo gastroesofgico
Rinitis Alrgica
Apnea obstructiva del sueo

Curr Opin Pulm Med 2014, 20:17

Estrategias para ajustar la

medicacin
Tratamiento guiado por esputo
Solamente se ha observado beneficio en pacientes mas severos

FeNO
No ha sido efectivo

A la fecha ni el estudio de esputo ni FENO son

recomendables en el tratamiento de asma en poblacin
general. Solamente se utiliza en pacientes graves y en
centros especializados Evidencia A

CI DM o DA
+ Montelukast
+ Teofilina

LABA

CI BD
CI DM o DA sin
CI
BD +
LABA
Montelukast

LABA

No
co
nt
rol

Co
nt
rol
+

3m
es
es

GC oral/Anti IgE

CI B2
SABA
British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines

Escogencia del tratamiento

La eleccin entre las opciones de tratamiento:
El "trato preferente" en cada paso se basa en:

Eficacia
En grupo promedio: los datos de
Efectividad sntomas, las exacerbaciones y la
Seguridad funcin pulmonar.
Disponibilidad y costo

La eleccin entre las opciones de controlador (4c)

Decisiones individuales de los pacientes

Decisin compartida con el paciente/mdico:

1. El tratamiento de eleccin para el control de los
sntomas y la reduccin del riesgo
2. Caractersticas de los pacientes (fenotipo)
Tiene alguna caracterstica que lo diferencie en su
riesgo futuro o respuesta al tratamiento?
(Fumador, historia de exacerbaciones, eosinofilia en sangre)

La eleccin entre las opciones de controlador

Decisiones individuales de los pacientes

3. La preferencia del paciente

Cules son las metas del paciente y la preocupacin por
su asma?
4. Cuestiones prcticas
Uso de inhalador
Adherencia
Costo

Tratamiento controlador
Iniciar controlador temprano
Indicaciones de ICS a dosis baja
Sntomas de asma ms de dos veces al mes
Despertarse debido al asma ms de una vez al mes
Cualquier sntoma de asma ms los factores de riesgo de
exacerbaciones

Considere ascender un escaln si:

Sntomas del asma casi todos los das
Despertares por asma una vez o mas cada semana
Factor de riesgo para exacerbaciones

Que es dosis baja de ICS?

Paso 1 - beta2 (SABA) a necesidad

Asma controlada, espirometra normal, sin factores de riesgo
Si presenta riesgo de exacerbaciones

Paso 2 - Controlador de dosis baja +

SABA segn sea necesario
ICS dosis baja reduce los sntomas y
Combinacin
de ICS/LABA vs
reduce el riesgo
de exacerbaciones,
hospitalizaciones
y la muerte
ICS
LTRA: Asma
y rinitis alrgica
Reduce
los sntomas
S el paciente
no va a usar ICS
Aumenta la funcin pulmonar
Ms costoso

Paso 3 - Uno o dos controladores + B2 de corta

accin a necesidad
Antes de escalonar
Tcnica y adherencia, confirmar el
diagnstico. Otras opciones: Aumentar las dosis de ICS
o aadir LTRA o teofilina
Menor eficacia que ICS / LABA

**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever

therapy

Paso 4 - Dos o ms controladores * b2 a

necesidad
Antes de considerar ESCALONAMIENTO
Revisar
tcnicapreferida
de inhalacin
y la
adherencia
La opcin
es ICS
baja
dosis/formoterol como
Otras opciones
mantenimiento y tratamiento aliviador*
Dosis altas de combinacin ICS/LABA
Combinacin de dosis media ICS/LABA con SABA a necesidad
Poco beneficio adicional y un mayor riesgo de efectos secundarios
Aumentar la frecuencia de dosificacin (para inhaladores que contienen
budesonida)
Adicionar ARLT o baja dosis de teofilina

Paso 5 - Ms alto nivel de atencin

Otras
opciones adicionales de tratamiento
Opcin preferida es referencia para la investigacin especializada

Tratamiento
de esputo-guiada:
Adicionar omalizumab
(anti-IgE) asma alrgica moderada o grave
Reduce las exacerbaciones y/o dosis de corticosteroides
Adicionar corticosteroides orales de baja dosis (7.5mg / da de prednisona
equivalente)

Revisin y ajuste de tratamiento

Con qu frecuencia debe revisarse el asma?
1-3 meses despus del inicio del tratamiento, y luego cada 3 a
12 meses
Durante el embarazo, cada 4-6 semanas
Despus de una exacerbacin, En la 1 semana

Revisin y ajuste de tratamiento

Intensificar el tratamiento del asma
Escalar tratamiento cada 2-3 meses si el asma
esta mal controlada
Desescalar el tratamiento
Luego un buen control durante 3 meses
Encuentre la dosis mnima eficaz de cada paciente

CI DM o DA
+ Montelukast
+ Teofilina

LABA

CI BD
CI DM o DA sin
CI
BD +
LABA
Montelukast

LABA

No
co
nt
rol

Co
nt
rol
+

3m
es
es

GC oral/Anti IgE

CI B2
SABA
British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines

Desescalar tratamiento
Dosis ms baja que controle los sntomas y las exacerbaciones
Reducir al mnimo el riesgo de efectos secundarios
Cuando?
Los sntomas han sido bien controlados
La funcin pulmonar estable durante 3 meses

Como?
Bajar dosis de ICS en un 25-50% a intervalos de 3 meses
No se recomienda el retiro definitivo de ICS

Gracias