TRAUMATISMOS RENALES

Supone el 1-5% de todos los traumatismos

Patologa mas frecuente en varones (3/1), mas frecuente en la 3 decada de la vida.
Es frecuente el traumatismo abdominal concomitante en el 30-40% de casos
Su diagnstico precoz es fundamental: Se pretende evitar la prdida de su funcin
debido a complicaciones tales como:
Extravasacin de orina.
Infeccin
Prdida de sangre y tejidos

TRAUMATISMOS RENALES
Anatomia
Situacin profunda retroperitoneal alta
Rodeados de gruesa capa grasa y fascia de Gerota
Est fijo slo por los vasos y el urter: mvil
Por detrs y lateralmente se apoya en la musculatura
lumbar y las 2-3 ltimas costillas,
Por dentro la columna vertebral
Por delante se encuentra la pared abdominal y
vsceras.

TRAUMATISMOS RENALES
Clasificacin y mecanismos
Traumatismos abiertos
Arma blanca y de fuego. Medio urbano (20%)
Mas graves y menos predecibles que los traumatismos cerrados
Pueden lesionar simultaneamente:
1- Parnquima renal.
2- Vas excretoras altas: clices, pelvis, urter
3- Heridas concomitantes: hgado, colon, estmago
4- Grandes vasos: raro
Efectos explosivos de las armas de fuego:
Necrosis de tejidos prximos, inicialmente inadvertidos:
Hemorragias o fstulas diferidas

TRAUMATISMOS RENALES
Clasificacin y mecanismos
Traumatismos cerrados
A pesar de su fuerte proteccin, es el rgano mas frecuentemente daado: por que?
1- Tensin hidrulica del parnquima por alto flujo sanguneo.
2- La cpsula inextensible.
3- Insuficiente movilidad amortiguadora

Mecanismos:

1- Choque directo y contragolpe: golpe directo anterior o posterior

2- Desaceleracin: accidentes automviles o cada de altura

Desaceleracin: traccin del pedculo vascular mas all de su elasticidad: rotura

vascular en el lugar de su implantacin:
ntima no elstica, hemorragia, trombosis

TRAUMATISMOS RENALES
Anatomicamente, las lesiones renovasculares pueden ser:
1- Contusin parenquimatosa: desde equimosis hasta hematoma, pero con
cpsula intacta.

2- Fractura parenquimatosa: sigue la direccin de los ejes vasculares. Se pueden

separar los fragmentos, aunque siguen bien vascularizados.

3- Estallido parenquimatoso: fracturas mltiples con gran hematoma y

fragmentos con ausencia de vascularizacin.

4- Lesiones del pedculo vascular: sobretodo lesiones de arterias de 2 orden,

que lleva a necrosis isqumica de un territorio
A nivel de la arteria ppal, la lesin mas frecuente es la rotura de la
ntima que lleva a la trombosis arterial. A 1-2 cm del ostium artico.

TRAUMATISMOS RENALES
Diagnstico
1- Rx simple de trax y aparato urinario:
Fracturas, borramiento psoas y contorno renal, marco clico rechazado
2- La Urografia IV ha sido desplazada por la ecografa:
< eliminacin contraste, anulacin f(x), extravasacin, rin contralateral
3- Ecografa:
Imp en evaluacin inicial. Fcil disponibilidad. Seguimiento hematomas.
4- TAC: De eleccin
Prueba inicial de eleccin y de seguimiento. Morfologa, funcionalidad,
roturas de parnquima, colecciones, extravasado, hematomas
5- Arteriografa:
Slo en sospecha de lesiones vasculares o planteamiento de ciruga
conservadora.
Embolizacin en hematuria persistente mas all de 2 semanas.

TRAUMATISMOS RENALES
Secuelas
Lesiones leves: sin seculeas
Complicaciones inmediatas:
Infeccin
Urinoma.
Hematoma
Complicaciones tardas:
Hidronefrosis: obstruccin va excretora
Prdida total o parcial de funcin.
Aneurismas
Hipertensin reno-vascular

TRAUMATISMOS RENALES
Indicaciones y tratamiento
La mayora de lesiones (80-85%) son menores, sin complicaciones y sin
indicacin de ciruga.
El restante 15-20% tienen una indicacin quirrgica muy discutida

Tributario de correccin quirrgica en general:

1- Fragmentos renales dislocados y desvitalizados.
2- Hematomas importantes
3- Extravasaciones de orina.
4- Infeccin.
Evitar

- Prdida de funcin renal.

- HTA reno-vascular.
- Obstruccin de la va excretora.

TRAUMATISMOS RENALES
Indicaciones y tratamiento
Alternativas quirrgicas en funcin del grado de la lesin:

- Drenaje de hematoma u orina.

- Extirpacin de tejidos desvitalizados.
- Nefrectomas polares.
- Sutura de desgarros.
- Embolizacin selectiva.
- Colocacin de catteres ureterales.
- Ultima opcin: Nefrectoma.

TRAUMATISMOS VESICALES
Aspectos anatmicos
rgano musculomembranoso y hueco, que se adapta a su contenido sin que ello
suponga un aumento de presin en condiciones normales (concepto de
Acomodacin).
Situado en la excavacin plvica, tiene las siguientes relaciones:
Pared anterior:

cara posterior del pubis

Pared inferior:

prstata en hombre; diafragma urogenital en mujer

Pared posterior: vesculas seminales y recto en hombre

vagina y cuello uterino en mujer
Caras laterales:

plexos vasculares vesicales, musc. elevador ano

Nervio obturador
conducto deferente en hombre
ligamento redondo en mujer

Cara superior:

cubierta por peritoneo

asas de intestino delgado

TRAUMATISMOS VESICALES
Clasificacin
1- Traumatismos abiertos o penetrantes
2- Traumatismos cerrados o no penetrantes:
Contusin vesical
Rotura vesical:
Extraperitoneal
Intraperitoneal
Extra e intraperitoneal
Asociada a rotura de uretra posterior

TRAUMATISMOS VESICALES
Etiologa y mecanismos de produccin
Proteccin del marco seo plvico que la cobija.
Con frecuencia se asocia a las fracturas plvicas, sobretodo rama isquiopubiana
Gravedad de la lesin en funcin de:
- Grado de repleccin vesical.
- Tipo, intensidad y direccin del agente traumtico.
Causas externas:
- Arma blanca, arma de fuego
Causas yatrognicas frecuentes:
- Sondaje vesical no controlado.
- Reseccin profunda de tumores vesicales.
- Ciruga sobre neoplasias o patologa inflamatoria de rectosigma.
- Ciruga ginecolgica

TRAUMATISMOS VESICALES
Etiologa y mecanismos de produccin
Traumatismos no penetrantes:
Sobretodo en accidentes de trfico: contusin o rotura vesical.
Contusin: mas frecuente con vejiga casi vaca. No lesin de pared.
Rotura vesical: mayor intensidad traumtica o gran repleccin vesical
Extravasado de orina:
Extraperitoneal: espacio de Retzius
Intraperitoneal: rotura de cpula
Las roturas extraperitoneales son mas frecuentes en las fracturas del marco
seo, principalmente de la rama isquiopubiana
Frecuente asociacin de rotura de uretra posterior en las fracturas de rama
isquiopubiana

TRAUMATISMOS VESICALES
Clnica
Ante contusin vesical:
1- Dolor de intensidad variable en regin suprapbica
2- Hematuria micro o macroscpica.
Rotura vesical intraperitoneal:
1- Deterioro del estado general e imposibilidad para la miccin
2- Insuf. Renal como consecuencia de absorcin de urea por el peritoneo
3- Signos de irritacin peritoneal:
- Matidez en flancos e hipogastrio
- Hipersensibilidad a la palpacin
- Equimosis en regin abdominal o perineal.
- Empastamiento doloroso al tacto rectal
4- Dolor al hombro en Trendelemburg
5- Fiebre, sepsis y shock si se retrasa el diagnstico

TRAUMATISMOS VESICALES
Diagnstico
Hay que establecer el alcance de la lesin y lesiones asociadas
Rx simple de aparato urinario:
Fractura anillo plvico, fragmentos desplazados hacia vejiga, cuerpos
extraos, distribucin del gas intestinal, presencia de aire lilbre, niveles lquidos,
velamiento de la lnea del psoas
Si se preve integridad de la uretra posterior: Cistografa retrgrada: de eleccin
Colocar sonda vesical e instilar 350 cc de contraste yodado diluido.
Extravasacin de contraste intra o extraperitoneal
Si aparece uretrorragia (sangre por el meato), sospecha lesin uretral:
Uretrografa retrgrada; rotura uretral.

TRAUMATISMOS VESICALES
Tratamiento
Buen estado general sin signos spticos.
Ausencia de lesiones asociadas.
Extravasado urinario escaso y hematuria leve.
La postura mas frecuente es la actitud conservadora, expectante.
Sondaje vesical 2 semanas, abierta a bolsa; y amplia cobertura ATB
No indicacin quirrgica, con mnima morbilidad.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------Ante lesiones asociadas seas importantes.
Extravasado intraperitoneal
Ciruga inmediata: sutura de la rotura vesical.
Drenaje del urohematoma
Fijacin y estabilizacin de la fractura plvica acompaante.

TRAUMATISMOS GENITALES MASCULINOS

LESIONES DEL PENE
Clnica de la rotura de cuerpos cavernosos: solo en ereccin
- Sensacin de chasquido
- Dolor
- Tumefaccin
- Detumescencia
- No hay dificultad miccional salvo lesin de uretra o edema compresor
Exploracin fsica:
- Punto muy doloroso en el desgarro
- Signo del rodete: defecto anular en la continuidad
- Hematoma con desviacin del pene.

Hematoma limitado al pene: fascia de Buck indemne

Rotura de cuerpo cavernoso

TRAUMATISMOS GENITALES MASCULINOS

LESIONES DEL PENE
Diagnstico:

- Antecedentes, clnica y exploracin fsica descrita

- Ecografia/RM: estado cuerpos cavernosos y lmite de albugnea
- Cavernosografa: extravasacin de contraste
- Uretrografa: con sospecha lesin uretral: uretrorragia

Tratamiento:
1- Conservador: en contusiones, pequeos hematomas, y con
cavernosografa sin extravasacin de contraste

2- Reconstruccin quirrgica inmediata: rotura de albugnea.

Incisin circular, evacuacin de hematoma, hemostasia
Cierre albugnea: sutura con nudo invertido

Complicaciones: Infeccin y abscesos: si no se repara albugnea o hematoma

Fibrosis difusa o en placas
Deformidad-angulacin dolorosa del pene en ereccin
Disfuncin erctil

TRAUMATISMOS URETRALES
ANATOMIA
URETRA POSTERIOR
Desde el cuello vesical, atravesando la prstata hasta el diafragma
urogenital.
- Uretra prosttica: 2-4 cm
- Uretra membranosa; 2 cm
URETRA ANTERIOR
Envuelta por el cuerpo esponjoso, se extiende desde el diafragma
urogenital hasta el meato
- Uretra bulbar, mas profunda.
- Uretra peneana
ESFINTERES:
- Interno: cuello vesical y prstata: receptores alfa 1 adrenrgicos (involuntario)
- Externo: en uretra membranosa: fibras estriadas, inervacin pudenda (voluntario)

TRAUMATISMOS URETRALES
ETIOLOGIA Y MECANISMOS DE PRODUCCIN
1- Instrumentacin uretral: Yatrogenia.
Es la causa mas frecuente: sondajes traumticos.
Afectacin mas frecuente de uretra bulbar. Clnica de uretrorragia.
Buen pronstico. Cura en pocos das

Extraccin de sonda con concreciones minerales o baln no desinflado

Perforacin de la propia uretra en una Uretrotoma endoscpica

2- Contusin perineal:
Cada a horcajadas.
Aplastamiento de la uretra bulbar contra la snfisis del pubis
Hematoma perineal en alas de mariposa.
No suele haber rotura.
Evoluciona hacia la estenosis (ppal complicacin)

TRAUMATISMOS URETRALES
ETIOLOGIA Y MECANISMOS DE PRODUCCIN

3- Fracturas de pelvis sea:

Se asocian con frecuencia a lesiones de vejiga (10%).
Desplazamiento de fragmentos seos: cizallamiento uretral

4- Heridas penetrantes:
Muy poco frecuentes: empalamiento, arma blanca, minas

5- Lesiones obsttricas y ginecologicas:

Uretra femenina corta (3-4 cm), protegida tras el pubis
Lesin muy infrecuente por agentes traumticos
Complicaciones de la ciruga vaginal y partos:

TRAUMATISMOS URETRALES

URETRA POSTERIOR
DEL HOMBRE

CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Se asocian a politraumatismos con fracturas complejas de pelvis.
Triada clnica: no patognomnica
1- Uretrorragia:
El signo mas frecuente. Puede ser transitoria.
Su intensidad no se corresponde con la gravedad.

2- Retencin urinaria:
Prdida de continuidad de la uretra
Contraccin refleja de esfnteres (lesionados medulares)
Rotura vesical asociada

3- Hematoma perineal:
Mas frecuente en lesiones de uretra anterior.
Rotura del diafragma urogenital: hematoma superficial en alas de mariposa

TRAUMATISMOS URETRALES

URETRA POSTERIOR
DEL HOMBRE

CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Diagnstico:

Clnica descrita

Tacto rectal: hematoma profundo palpable:

Empastamiento que borra los lmites de la prstata.
Desplazamiento craneal de prstata y vejiga

La colocacin de sonda uretral ser muy cuidadosa y no se debe forzar nunca.

El mas mnimo obstculo la desestimar:
Convierte una rotura parcial en completa

TAC abdominopelvico
:

Situacin morfofuncional de los riones.

Situacin y forma de la vejiga.
Imgenes seas muy importantes

Ecografa:
Localizacin de la vejiga y colocacin de catter suprapbico en estado de repleccin

TRAUMATISMOS URETRALES

URETRA POSTERIOR
DEL HOMBRE

CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Diagnstico:
Uretrografa retrgrada: prueba radiolgica de eleccin
Proyecciones en AP y en oblcuo (separa la superposicin uretra bulbar)
Lesiones:
Estenosis de uretra
Elevacin de la uretra por el hematoma periuretral
Extravasacin de contraste por rotura de la pared

Extravasacin de contraste:
Diafragma urogenital indemne: hematoma profundo
Rotura de diafragma urogenital: hematoma superficial: perineal

Rotura completa de uretra:

Extravasacin de contraste por encima del diafragma urogenital
Ausencia de la imagen de repleccin de la uretra prosttica

TRAUMATISMOS URETRALES

URETRA POSTERIOR
DEL HOMBRE

CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Intervencin quirrgica inicial

Tratamiento:

Intento de restablecer la continuidad uretral sobre una sonda

Realineamiento sin sutura:
Con lesiones asociadas escasas y bien controladas
Posicin de litotoma forzada:
Incisin perineal sobre zona de rotura
Incisin asociada suprapbica para penetrar en vejiga
Cateterizacin retrgrada (desde vejiga) y antergrada (desde meato)
Sonda 6-8 semanas. No sutura. Estenosis tarda en el 50%

TRAUMATISMOS URETRALES

URETRA POSTERIOR
DEL HOMBRE

CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Tratamiento:

Derivacin urinaria. Reconstruccin posterior

Cada vez mas autores se decantan por una actitud conservadora inicial
Uretrografa retrgrada inicial + TAC abdominopelvico + Catter suprapbico inicial
Es la actitud mas correcta.
Ciruga diferida a los 3 meses para la reconstruccin uretral:
La uretrotoma endoscpica da malos resultados.
La uretroplastia (ciruga abierta reconstructiva) es la eleccin

La colocacin de un catter uretral slo se realizar en caso de uretrografia con

mnima lesin uretral, y con grandes precauciones.

TRAUMATISMOS URETRALES

URETRA ANTERIOR
DEL HOMBRE

CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

La lesin mas frecuente es en la uretra bulbar, a causa de:
Sondajes uretrales traumticos.
Maniobras endoscpicas urolgicas.
Golpe directo externo, caida a horcajadas, puntapi

La lesin mas frecuente es la contusin y el desgarro parcial. No suele haber rotura

Clnica:
Uretrorragia: de sangre roja y sin relacin con la miccin
Hematoma palpable en el perin
Molestias miccionales frecuentes pero sin retencin urinaria o dificultad

Diagnstico:
Uretrografa retrgrada con escopia e infusin lenta de contraste.

TRAUMATISMOS URETRALES

URETRA ANTERIOR
DEL HOMBRE

CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Tratamiento de lesiones de uretra anterior: 2 opciones
1- Ciruga abierta inmediata: Slo ante heridas abiertas.
Movilizacin amplia de la uretra.
Espatulacin de cabos y anastomosis puntos sueltos 5/0 sobre sonda silicona
Catter uretral 2-3 semanas.

2- Derivacin urinaria y reparacin quirrgica diferida:

Drenaje suprapbico 2-3 semanas
Posteriormente uretrografa retrgrada y miccional.
Hay continuidad uretral: se retira la sonda
No hay continuidad uretral: ciruga diferida reconstructiva a los 2 meses
Uretrotoma endoscpica
Dilataciones peridicas
Uretroplastia con ciruga abierta: la eleccin